牙本质敏感症的治疗进展

    牙本质敏感症即暴露的牙本质对外界刺激如温度刺激、吹气刺激、机械性刺激、渗透压刺激或化学刺激产生的短而尖锐的疼痛，这种疼痛不能归因于其他任何形式的牙齿缺陷或疾病。
    牙本质敏感症是多种诱因联合作用的结果，常见诱因有错误的刷牙方法导致磨损、重度磨耗、内源性或外源性酸蚀等。牙本质敏感症的发生机制尚未完全阐明，目前主要的学说有流体动力学说、神经学说、牙本质纤维传导学说。国外研究表明，牙本质敏感症的患病率从3.8%到57.2%不等。
    2008年和2009年中华口腔医学会共对我国14782名成年人进行牙本质敏感症的流行病学调查，调查显示：我国成年人牙本质敏感症患病率为32.1%，其中城市居民患病率为29.7%、农村居民患病率为34.8%。牙本质敏感症引起的疼痛影响患者的日常生活，并对其生活质量带来很大的负面影响。
    目前患者缓解敏感不适的方法按实施地点分为家庭护理和诊室内专业干预。家庭护理主要包括抗敏感牙膏和漱口水。诊室内专业干预包括医用脱敏剂、激光疗法、牙体修复等。但由于目前治疗牙本质敏感症的产品和技术的多样性以及最佳治疗方法的不确定性，尚无治疗牙本质敏感症的“金标准”，现就牙本质敏感症治疗方法的研究现状进行综述。
    1.治疗牙本质敏感症的脱敏产品
Crossman和Gillam认为治疗牙本质敏感症的脱敏产品应具有一定的标准，既要有良好的临床疗效，也要容易被患者和临床医生接受。理想脱敏产品是不能刺激或损伤牙髓神经；相对的标准包括：不引起疼痛、不使牙体组织变色、使用方便快速、作用迅速长期有效。
    1.1家庭护理产品
    并非所有患牙本质敏感症的患者会选择医院就医，对于轻或中度牙本质敏感症的患者，其可能会选择避免受到刺激的方法和定期使用家庭脱敏产品来缓解症状。非处方脱敏剂或家用脱敏产品有牙膏、凝胶、漱口液等，近年来还出现了一种可以发射低能量激光的电动牙刷。
    非处方脱敏剂中的有效成分与临床诊室使用脱敏剂的成分基本一致，但浓度明显低于临床上使用的产品，通过封闭牙本质小管或神经脱敏来减轻疼痛。常用脱敏成分有：硝酸钾、氯化钾、氟化钠、氯化锶、精氨酸、羟基磷灰石、碳酸钙、生物活动玻璃和无定形磷酸钙。
    2018年Hu，Meng-Long等对脱敏牙膏缓解牙本质敏感症的疗效进行了Meta分析，将含脱敏成分牙膏与无脱敏成分牙膏进行对比，结果表明含有钾、氟化亚锡、钾和锶、钾和氟化亚锡、磷硅酸钙钠、精氨酸和纳米羟基磷灰石的牙膏可缓解牙本质敏感的症状，但不建议使用含有锶和无定形磷酸钙的牙膏。
    2019年，Hu，Meng-Long等人对各类型脱敏牙膏之间的疗效进行了网状Meta分析，共包含8种脱敏牙膏，其中含磷硅酸钙钠（CSPS）、含钾和含锶牙膏之间的效果无显着差异，纳米羟基磷灰石牙膏可能是治疗牙本质敏感症的最佳脱敏牙膏。
    （1）含氟化物产品：已有多项研究表明，氟化物不仅可以有效提高牙齿的耐酸性还显著促进牙齿的再矿化。现市售牙膏中大多数均添加氟化物成分，而氟化物也是脱敏牙膏中最重要的治疗成分，包括氟化钠、氟化亚锡、氟化硅酸钠、单氟磷酸钠等，其治疗牙本质敏感症的作用机制是氟化物能与羟基磷灰石反应形成氟磷灰石，氟磷灰石的临界HP值低于羟基磷灰石，具有更强的耐酸性。
    2019年Hines等对含氟化亚锡牙膏在牙本质敏感症的疗效进行了体外试验和临床疗效评价，经体外试验表明含0.454%氟化亚锡牙膏有效地阻塞了牙本质小管，阻塞率为82%；患者每天刷牙使用含氟化亚锡牙膏2次每次1分钟连续使用8周后可以显著减轻牙本质敏感症状。2020年Seong，Joon等对含硅酸钙和磷酸钠牙膏与无氟化物牙膏进行阴性对照，实验结果表明使用硅酸钙和磷酸钠牙膏的患者疼痛症状显著减轻。
    （2）含钾产品：目前应用最多的是含5%硝酸钾的脱敏牙膏并且已被文献证实其有效性，有学者认为硝酸钾的应用会增加神经纤维周围细胞外钾浓度使其去极化并阻止其重新极化从而阻止刺激通过神经通路。
    Rahardjo等2016年对牙本质敏感症患者应用含有5%硝酸钾牙膏与安慰剂牙膏之间进行了对比，结果表明5%硝酸钾牙膏在减轻患者疼痛方面效果更加显著。同年，2016年Hong，Ji-Youn等关于含硝酸钾（KNO3）漱口水与安慰剂对牙本质敏感症的影响的临床随机对照研究表明含有KNO3的漱口水可以缓解牙本质敏感症。
    2019年Hall，Claire等开展一项为期8周关于牙本质敏感症患者每天两次使用3%硝酸钾漱口水和含氟化物牙膏或单独使用相同含氟化物牙膏的临床随机对照试验，结果表明与单独使用氟化物牙膏刷牙相比，使用含氟化物牙膏时每天两次辅助使用3%硝酸钾漱口水可显著改善牙本质敏感症，这提示我们推荐牙本质敏感症患者使用含氟化物牙膏刷牙后增加使用3%KNO3漱口水可成为牙本质敏感症新的治疗策略。
    （3）含生物活性玻璃和纳米羟基磷灰石的产品：研究认为含有生物活性玻璃牙膏的作用机制为在牙本质表面形成碳酸羟基磷灰石（HCA）从而封闭牙本质小管。HCA的优势为其化学成分和结构与天然牙釉质和牙本质相似。
    Farooq等在2015年对各类型牙膏阻塞牙本质小管和再矿化的能力进行了体外试验研究，结果表明含生物活性玻璃和羟基磷灰石的牙膏不仅在模拟刷牙后封闭牙本质小管，而且在柠檬酸处理后牙本质小管依然封闭，显示出了对酸强大抵抗能力，阻塞牙本质小管的能力明显优于含氟化物牙膏。DuMin等研究表明含NovaMin誖牙膏可以缓解牙本质敏感症状。
    2016年Kulal，Rithesh等对含15%纳米羟基磷灰石晶体、5%novamin和8%proargin的三种脱敏牙膏进行了体外研究，研究结果表明三种牙膏均有阻塞牙本质小管的效果，但纳米羟基磷灰石牙膏的功效更高。2018年Vano等对含2%纳米羟基磷灰石无氟牙膏缓解牙本质敏感症的效果进行了双盲临床随机试验，研究表明在使用含纳米羟基磷灰石的无氟牙膏2周和4周时VAS评分显著降低，缓解牙本质敏感症状。
    （4）家用光生物调节（PBM）牙刷：近年来出现了一种可以发射低功率激光的电动牙刷，其波长为660nm，输出功率为40mW，照射时间持续30秒（能量密度为6J/cm2，功率密度为200mW/cm2），Mir等2019年对其进行了初步研究，评估具有特定照射参数的新型光生物调节牙刷作为家庭护理设备在治疗牙本质过敏中的有效性，研究发现PBM牙刷可以缓解牙本质敏感症状，是一种简便、安全、有效的缓解牙本质敏感症的方法。
    1.2临床用脱敏剂产品
    当患者确诊为牙本质敏感症后，临床医生将根据患者病情进行治疗，目前存在一种趋势在尝试家用脱敏产品无效后才使用临床脱敏剂。临床脱敏剂产品分为含钾盐脱敏剂、氟化物、树脂及粘接剂、生物活性玻璃和硅酸盐水门汀。
    （1）氟化物产品：临床上氟化物的形式有溶液、凝胶和清漆，其作用机制为形成氟化钙阻塞牙本质小管。Ritter等研究表明5%氟化物清漆治疗可以有效地缓解牙本质敏感症状。研究表明，高浓度的含氟化物脱敏剂可以即刻和相对长期的缓解牙本质敏感症，单次局部使用可缓解3～6个月，但是形成的沉积物并不能耐受口腔的酸性环境。目前临床上氟化物脱敏剂多与激光或者是其他脱敏剂联合使用。
    （2）钾盐产品：钾盐可与草酸盐结合形成草酸钾，草酸钾经过实验证实，可以在牙本质表面及牙本质小管内生成晶体沉淀，有效封闭开放的牙本质小管，并缓解牙本质敏感症。已有研究证明3%草酸钾溶液可以用来治疗牙本质敏感症，并根据体外试验表明草酸盐所形成的晶体沉淀比氟化物形成的晶体更耐酸。
    Alexia等于2019年对不同浓度（5%和10%）草酸钾凝胶对牙本质敏感症的临床疗效进行了三盲随机对照试验随访时间长达1年，治疗方案分为四个疗程，每间隔48小时进行一个疗程，结果表明在6个月随访时两种浓度的草酸钾凝胶（5%和10%）都可有效缓解牙本质敏感症，但在9个月和12个月的随访中较高的浓度的草酸钾凝胶有着更好的临床效果。
    （3）牙本质粘接剂：已有多篇文献表明牙本质粘接剂可缓解牙本质敏感症，牙本质粘接剂可以提供更持久的脱敏效果。目前应用于脱敏的粘接剂多为自酸蚀粘接剂。Pei等认为自酸蚀粘接剂便于操作，较先前的粘接剂相比，对牙髓牙本质复合体的损伤小，并且还可以与其他脱敏剂联合使用达到更好的疗效。然而牙本质粘接剂缓解牙本质敏感症的长期有效性目前尚不能证实。
    2.激光治疗牙本质敏感症
    激光是发出连续光束的光子光源，通过刺激原子导致电子跃迁释放辐射能量而产生增强光子束，激光的光谱范围包括红外线、可见光、紫外线或X线。Maiman于1960年发明红宝石激光器，四年后Stern和Sognnaes开始研究红宝石激光器在口腔科的应用潜力，1985年日本学者Matsumoto等人首次将激光应用于牙本质敏感症的治疗，随后大量的学者开展了激光关于牙本质敏感症的研究。
    2020年Kong，Yingyi等对激光治疗牙本质敏感症的疗效进行了网状Meta分析，研究表明在即刻和长期疗效上GaAlAs激光、Nd:YAG激光、Er:YAG激光和Er，Cr:YSSG激光缓解牙本质敏感的效果均优于安慰剂或不治疗，肯定了激光治疗牙本质敏感症的有效性。用于治疗牙本质敏感症的激光按照输出功率分为低输出功率激光和中输出功率激光。
    2.1低输出功率激光器
    用低输出功率激光治疗疾病的方法被称为光生物调节（photobiomodulation，PBM）疗法。早期研究发现低输出功率激光可以影响神经的电活动和形态但不会损害细胞也不会改变牙釉质或牙本质表面的结构。
    低功率激光由于其良好的性能和优越的安全性越来越多的被应用到临床和研究。低功率激光包括氦氖激光器和二极管激光器。He-Ne激光波长632.8nm，而在波长766.5nm～590nm时可使神经纤维膜对K+和Na+的通透性发生改变，在功率为6mw时有一小部分能量可通过牙釉质或牙本质传递到牙髓组织起到镇痛的作用。
    二极管激光又称为半导体激光器，是以半导体材料为活性物质的连续波或脉冲激光器。以其中活性材料分为两类GaAlAs激光器（波长为720nm至904nm）和InGaAIP激光器。GaAlAs的三种波长（780nm、830nm和900nm）已用于治疗牙本质过敏症。
    2.2中输出功率激光
    中功率激光包括CO2激光器，Nd：YAG激光器、Er：YAG激光器和Er，Cr：YSGG激光器）。Nd:YAG激光是目前临床应用较多的激光。有学者认为，其对牙本质敏感症的作用机制是通过照射暴露的牙本质产生热效应，封闭开放的牙本质小管以及诱导牙髓镇痛。研究表明低能量密度的CO2激光可以有效地使牙釉质、牙本质发生熔融，导致牙本质结构发生改变使牙本质小管堵塞或变狭窄。
    一项体外研究表明，CO2激光照射后使牙颈部暴露的牙本质小管几乎完全闭合。利用Er：YAG激光的热消融机制和水对其波长的高吸收性可以封闭牙本质小管，Er：YAG激光还可以通过蒸发表层的牙本质小管液减少牙本质小管中液体的流动达到治疗牙本质敏感症的作用。
    Er，Cr：YSGG激光又被称为水激光是一种相对较新的激光，由于其对水以及羟基磷灰石结构中存在的羟基自由基的强吸收能力，可以使牙釉质和牙本质熔融。已有研究表明Er，Cr：YSGG激光除了封闭牙本质小管还可以作用于TRPV1神经受体，达到缓解牙本质敏感症的作用，而这种受体可经热刺激激活。
    3.联合脱敏技术治疗牙本质敏感症
    为了进一步提高牙本质敏感症的疗效，联合脱敏技术逐渐成为学者们研究的热点。目前联合脱敏技术治疗牙本质敏感症的方式多种多样，有同种激光不同功率联合照射、两种类型激光联合应用、激光与局部脱敏剂联合、两种类型局部脱敏剂联合等。目前研究最多的为激光与局部脱敏剂联合治疗牙本质敏感症，单纯激光治疗存在一些缺点，如探头的角度有限、光斑直径不够大和牙面的凹凸不平等，都会使激光不能非常准确照射到相应部位，影响治疗效果。
    激光照射后会改变牙本质小管末端管腔形态改变，表面粗糙不平，更容易使脱敏药物在其表面附着、渗透，进而更好地封闭牙本质小管，达到脱敏的效果。有学者认为激光与其他局部脱敏剂相结合可形成更稳定的堵塞牙本质小管的效果，产生协同效应。
    2021年赵敏等研究表明Er，Cr：YSGG激光处理牙齿脱敏部位后涂抹脱敏药物，能使药物更深地渗入牙本质小管内，解决药物治疗牙齿过敏远期疗效不佳的问题。2019年Guo，L.等研究发现在局部脱敏剂组、Nd：YAG激光组、局部脱敏剂联合Nd：YAG激光组中，局部脱敏剂联合Nd：YAG激光组的疗效最佳。
    2016年Suri等对比了安慰剂、5%氟化钠清漆、半导体激光以及半导体激光联合5%氟化钠清漆的临床疗效进行了对比，研究表明半导体激光以及半导体激光联合5%氟化钠清漆疗效最好。但由各个研究之间存在较高异质性，仍需要大量长期、高质量的随机对照试验加以证实其疗效。
    4.总结和展望
    牙本质敏感症是排除性诊断，这对临床医生的要求相对较高，病史采集、临床检查和鉴别诊断三者相辅相成缺一不可。在确诊后，临床医生应像治疗龋病一样，通过问诊、口腔检查找到患者牙本质敏感的诱因，比如患者因胃病引起反酸、呕吐导致牙本质敏感，应在治疗牙本质敏感症的同时，建议患者同期治疗胃病去除诱因，不建议仅进行局部脱敏治疗。
    根据2019年牙本质敏感诊断和防治指南，建议患者首选抗敏感牙膏刷牙2～4周复诊，若牙本质敏感症状仍持续存在则进行局部脱敏剂治疗或激光治疗，2～4周复诊后若症状持续存在，则进行树脂充填、牙髓治疗或冠修复，若症状仍无缓解建议转诊专科医生进一步排查引起疼痛的原因如心理因素、肌肉骨骼系统疾病、神经源性疼痛等。对牙本质敏感症的预防不能停留在三级预防，需加强二级预防甚至一级预防，如对非牙本质敏感症患者进行口腔卫生宣教或对牙本质敏感症患者多次复诊时进行动机性访谈（MI）。