上颌骨缺损的分类与临床特点

    上颌骨作为面部的重要结构之一，对面部的形态美学具有重要意义，同时也参与鼻腔、眼眶和口腔的组成。上颌骨缺损包括骨、牙和相邻软组织的缺失，可导致面部畸形，同时也影响吞咽、咀嚼和言语功能。
    目前，上颌骨缺损的分类方法多种多样，其分类依据也不尽相同，主要是基于缺损的范围与手术修复方式或缺损的范围与赝复体修复设计原则等方面进行分类。尚无一种统一的分类方法。本文就几种较常用的上颌骨缺损分类系统及上颌骨缺损的临床特点与治疗选择做一介绍。
    1.上颌骨功能解剖
    上颌骨位于面中部，左右各一，相互对称，形成整个上颌部、眼眶底部、口腔顶的大部分、鼻腔外侧壁和底部、部分颞下窝和翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂，与颧骨、额骨、蝶骨、鼻骨、犁骨、泪骨、腭骨等邻接。上颌骨形态不规则，大致可分为一体和四突。上颌体略呈锥体形，分为前、后、上、内四面，中央有上颌窦。
    前面又称脸面，上界为眶下缘，下界移行于牙槽突，内界为鼻切迹向下止于尖端的突起，与对侧尖端突起共同形成前鼻棘，后界为颧突及颧牙槽嵴；后面又称颞下面，参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成；上面又称眶面，构成眶下壁的大部分；内面又称鼻面，构成鼻腔外侧壁。Cordeiro等将上颌骨分为前、后、顶、底、内、外六壁。顶壁即眶底，底壁即硬腭，内侧壁即鼻腔外侧壁，前、后、内、外四壁为上颌骨垂直支柱。上颌骨的四突分别为额蝶突、颧突、腭突和牙槽突。
    额蝶突位于上颌体的内上方，其上、前、后缘依次与额骨、鼻骨和泪骨相接。颧突是由上颌体的前面、后面、上面汇集而形成的一锥状突起，向外上与颧骨相接，向下至第一磨牙处形成颧牙槽嵴。腭突为水平骨板，在上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧，与对侧上颌骨腭突在中线相连，参与构成鼻腔底部和口腔顶的大部分。
    腭突的下面略凹陷形成腭穹隆，参与构成硬腭的前3/4。牙槽突又称牙槽骨，成弓形，为上颌骨包绕牙根周围的突起部分。两侧牙槽突在中线相接，形成牙槽骨弓。上述四突分别参与形成鼻上颌支柱、颧上颌支柱及翼上颌支柱，它们承担咀嚼压力，并使力均匀传导至颅底。
    上颌骨修复时常需要重建硬腭、鼻腔侧壁、牙槽及上颌前壁。部分病例中需修复颧突或眶底。上述结构的修复有利于恢复口腔功能与面部美学。Yamamoto等就肿瘤扩大根治的缺损修复提出上颌支柱重建的概念，对全上颌骨缺损应重建颧上颌支柱及翼上颌支柱，前者有利于恢复颧区的突度，后者则是为牙的修复提供支持。
    2.上颌骨缺损的常用分类
    上颌骨缺损临床分类的目的是为了准确描述上颌骨缺损的范围、分析制定理想的修复方式及评价修复效果等。上颌骨缺损的分类方法多种多样，其分类依据也不尽相同，有的侧重于缺损的范围与手术修复方式，有的则重点考虑缺损的范围与赝复体修复设计原则或强调组织移植缺损修复后如何实现义齿修复。
    2.1 Cordeiro分类法
    Cordeiro等根据上颌骨切除术式，将上颌骨切除术后上颌骨缺损分为４类。该分类方法考虑了腭封闭及眶重建的修复需要，其缺点是未考虑咬合的功能重建。Ⅰ类：局部上颌骨切除，即上颌骨一壁或二壁切除，不包括硬腭。Ⅱ类：次全上颌骨切除，即保留眶底的其他上颌骨骨壁切除（下五壁），可根据硬腭缺损大小，将其分为2个亚类；Ⅱa类为小于一半的硬腭缺损，Ⅱb 类为大于一半的硬腭缺损。Ⅲ类：上颌骨全切除（全部六壁切除），根据是否保留眶内容，分为2个亚类；Ⅲa类为保留眶内容，Ⅲb类为摘除眶内容。Ⅳ类：眶上颌骨切除，即保留硬腭，切除包括眶内容在内的其他上颌骨骨壁（上五壁）。
    2.2 Brown分类法
    Brown等根据垂直平面骨质缺损，将上颌骨缺损分为４类，其中Ⅱ~Ⅳ类又根据水平平面骨质缺损分为a、b、c 3个亚类。他们认为垂直缺损的范围主要与外形相关，而水平缺损的范围主要与功能相关。之后，Brown等又在上述分类的基础上，增加眶上颌缺损和鼻上颌缺损两类，即垂直向将上颌骨及面中份缺损分为六类（Ⅰ~Ⅵ类），水平向分为4 个亚类（a~d）。
    Ⅰ类：仅限于牙槽突和腭骨的上颌骨切除，无口腔-上颌窦瘘；Ⅱ类：低位上颌骨切除，包括牙槽突和上颌窦壁，不包括眶底；Ⅲ类：高位上颌骨切除，包括牙槽突和上颌窦壁及眶底，但未涉及眼球；Ⅳ类：根治性上颌骨切除，骨缺损的范围与Ⅲ类缺损一致，还包括眼球摘除；Ⅴ类：眶上颌缺损，不包括硬腭及牙槽突；Ⅵ类：鼻上颌缺损，包括上颌骨和鼻骨切除。a：单纯的硬、软腭缺损，不包括牙槽突；b：水平方向≤ 1/2 的单侧上颌骨缺损；c：水平方向≤ 1/2的双侧上颌骨缺损，或上颌骨前部缺损；d：水平方向> 1/2的上颌骨缺损。该分类较全面考虑缺损与修复重建的联系，可以预知患者外形和功能的改变，肿瘤外科及整复外科学者常根据此分类选择修复方法。
    2.3 Aramany分类法
    Aramany根据缺损的范围、部位及上颌骨的余留牙情况将上颌骨缺损分为6类，并且基于部分无牙颌赝复体支架设计的力学差别，提出上颌骨缺损修复设计原则。Ⅰ类：单侧上颌骨全缺损，保留对侧上颌牙；Ⅱ类：单侧上颌骨部分缺损（1/4上颌骨切除），保留前牙区及对侧上颌牙；Ⅲ类：上颌骨中心部硬腭缺损，保留双侧上颌牙；Ⅳ类：超过中线的双侧上颌骨大部分缺损，仅保留单侧小范围后部上颌牙；Ⅴ类：双侧上颌骨后部缺损，保留前部上颌牙；Ⅵ类：上颌骨前部缺损。
    2.4 赵铱民分类法
    赵铱民等在Aramany分类法的基础上，将无牙颌上颌骨缺损独立为一类，同时将全上颌骨缺失独立列为一类，再将原分类按照修复的难易程度进行顺序排列，提出上颌骨缺损的8 类分类法。Ⅰ类：上颌骨硬腭部缺损；Ⅱ类：1/4上颌骨缺损，分前后颌；Ⅲ类：上颌骨前部缺损；Ⅳ类：上颌骨后部缺损；Ⅴ类：一侧上颌骨缺损；Ⅵ类：上颌骨大部分缺损（超过中线）；Ⅶ类：无牙颌的上颌骨缺损，再按其缺损的具体部位，参照前6类的缺损部位和范围，分为相应的6个亚类；Ⅷ类：全上颌骨缺失。
    2.5 Okay分类法
    Okay等主要根据硬腭的缺损范围与修复体组织固位的生物力学进行分类。Ⅰa类：硬腭部分缺损，但上颌骨牙槽突完整；Ⅰb类：上颌骨（双侧）尖牙以前的牙槽牙列缺损或尖牙以后的一侧上颌骨缺损；Ⅱ类：一侧上颌骨缺损或上颌骨前部横断缺损（硬腭缺损≤50%）；Ⅲ类：包括双侧尖牙的上颌骨缺损、硬腭缺损> 50%或硬腭全部缺失。涉及眼眶或颧骨的缺损又可分为2个亚类：眶底不完整为f亚类；颧骨不完整为z亚类。
    之后，Urken等基于上颌骨缺损修复的生物力学变化，将上颌尖牙、磨牙确定为关键性基牙和修复体稳定性支柱（pillars），由此提出改良Okay分类法。1类上颌骨缺损：没有或仅有1个修复体稳定性支柱丧失；2类上颌骨缺损：有2个修复体稳定性支柱丧失；3类上颌骨缺损：有至少3个修复体稳定性支柱丧失；4类上颌骨缺损：硬腭完整的上颌骨上部缺损。根据垂直平面骨质缺损，分为5个亚类（以英文字母表示）。f：包含眶底的缺损；z：包含颧骨体的缺损；o：包含眼球摘除的缺损；s：包含面部皮肤的缺损；ic：进入颅内的缺损。
    2.6 其他分类法
    除前述分类外，还有多种根据上颌骨缺损大小、上颌窦窦壁的缺损情况、缺损对语音的影响，以及3对支柱的缺失与修复提出不同的分类，对选择治疗方法有一定的参考意义，但不及上述5种分类法的应用广泛。
    3.上颌骨缺损的临床特点与治疗选择
    3.1 上颌骨缺损的临床特点
    上颌骨缺损可包括骨、牙和相邻软组织缺失。因缺损的大小与类型不同，可导致不同程度的面部畸形，同时也影响吞咽、咀嚼和语言功能。
    3.1.1 上颌骨缺损的主要原因
    于森等对1107例上颌骨缺损进行回顾性分析发现，上颌骨缺损最常见的原因为恶性肿瘤，共941 例（85.0%），其余大多为良性肿瘤及瘤样病变119例（10.7%），外伤、炎症等引起的缺损较少见。Urken等报告的140 例上颌骨缺损病例中，恶性肿瘤107例（76%），良性肿瘤11例（8%）。恶性肿瘤最常见的是鳞状细胞癌，其他的包括小涎腺癌、肉瘤、黑色素瘤等。
    3.1.2 上颌骨缺损的主要类型
    在上颌骨缺损患者中，一侧上颌骨缺损，对侧存在余留牙的情况在临床较常见。在使用赝复体修复上颌骨缺损的病例中，此类病例占绝大多数。于森等对1107例中可按Brown分类的1104例上颌骨缺损进行分析，从垂直缺损范围看，数量最多的是Ⅱ类缺损（721例，65.3%）；从水平缺损范围看，数量最多的是a类缺损（726例，65.8%）；最常见的为Ⅱa类缺损（559例，50.6%）。腭部的鳞状细胞癌常在早期发现，该区的小涎腺肿瘤常生长较慢，切除后可形成单纯的腭部缺损。
    原发于上颌窦的恶性肿瘤最常见的病理类型是鳞状细胞癌，早期不易发现，约80%就诊时为晚期，常造成多个骨壁破坏，导致术后形成包括一侧上颌骨的广泛缺损。
    3.2 上颌骨缺损的治疗选择
    上颌骨缺损修复要根据缺损类型、位置、范围等选择治疗方法，同时兼顾功能重建和形态整复。理想的上颌骨修复重建应达到以下目标：（1）根据特定的缺损，用软组织或骨组织修复腭板，恢复口腔和鼻腔的独立性；（2）完成功能性义齿修复，恢复咬合；（3）重建上颌骨的垂直支柱，以承受咀嚼力；（4）恢复鼻腔通气道；（5）维持或恢复眼眶的支撑及容积；（6）重建眶底及颧骨，恢复面中部轮廓；（7）恢复或保持上唇的位置和功能；（8）恢复或保持鼻翼的位置；（9）实现面颊皮肤颜色和纹理的对称；（10）重建下眼睑的对称位置和功能；（11）恢复鼻泪管的功能；（12）悬吊面颊部软组织以稳定骨骼结构。
    上颌骨缺损的修复方法众多，在修复方法的选择上，一直没有定论，赝复体是修复上颌骨缺损的传统方法之一。它可恢复口-鼻腔的分隔，这是语音及吞咽功能的基础，其上的义齿可恢复美观和咬合功能。相较于自体组织瓣修复，赝复体修复工艺较为简单，时长较短，且不受放疗后组织床血供差的影响。好的赝复体还可支撑缺损区剩余组织，避免组织挛缩，可直视下观察缺损区，有利于术后复查及肿瘤复发的早期诊断。
    赝复体也可用来修复上颌骨合并鼻、眶、上颌窦的缺损，但所需修复体较大，且需要自体组织的有力支撑，尖牙及磨牙的保留尤为重要。对于较小范围的上颌骨缺损，应充分利用余留牙或剩余骨组织中植入的种植体作为赝复体的承力基础，并合理应用卡环和套筒冠、杆卡式或磁性附着体等固位技术为赝复体提供固位。
    上颌骨大型缺损，甚至全部缺失时，剩余牙齿较少或无法利用时，必须采取其他措施（牙种植体或颧种植体）来加强赝复体的固位。局部组织瓣或带蒂组织瓣受组织瓣大小、形态及位置的限制，修复适应证有限。显微外科技术的应用被认为是颌面部缺损修复史上的第三次飞跃，各种游离皮瓣在头颈部缺损的应用，使上颌骨缺损的功能性重建日趋成熟。
    游离皮瓣避免了赝复体修复的多种缺陷，如进食时口-鼻腔反流、术后缺损区卫生维持困难及需随局部组织形态改变进行调整等。目前，在上颌骨缺损修复中应用的游离组织瓣主要有前臂皮瓣、腹直肌瓣、股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣及髂骨肌皮瓣，以腓骨肌皮瓣、前臂皮瓣、腹直肌瓣、股前外侧皮瓣应用较为广泛。
    前臂皮瓣和腓骨肌皮瓣一般应用于Brown Ⅰ类、Ⅱ类缺损；腹直肌瓣、股前外侧皮瓣则更多地应用于Brown Ⅲ类、Ⅳ类缺损。影响患者对上颌骨缺损修复方式选择的因素包括患者年龄、医疗条件、医生的技术水平、修复动机及家庭支持等情况。另外，肿瘤的生物学行为，可切除性及肿瘤边缘情况也决定了是选择自体组织修复或是选择赝复体修复。
    4.小结
    上颌骨缺损的分类系统达10多种，尚无统一的分类法。Brown分类法以缺损垂直方向作为主要分类，水平方向作为亚类，将上颌骨及面中份缺损分为6个主要分类和4个亚类，在肿瘤外科的缺损修复方面有较重要参考价值。
    Aramany分类法根据缺损与剩余腭及牙弓之间的关系，以及部分无牙颌赝复体支架设计的力学差别将上颌骨缺损分为6类；赵铱民等在Aramany分类法基础上将无牙颌上颌骨缺损、全上颌骨缺损分别列为一类，即8类分类法；后两位学者的分类对赝复体的设计具有指导意义。
    赝复体修复具有早期、快速、简便易行、可清洁、易修理、形态与颜色易匹配、修复过程受放疗影响较小及有利于观察创面等优点，仍然是上颌骨缺损修复的主要方法。上颌骨大型缺损甚至全部缺失，剩余牙齿较少或无法利用时，必须采取其他措施来加强赝复体的固位，如种植技术、磁性固位赝复体技术，必要时可考虑颧种植体支持的赝复体义齿修复。
    近年来，自体组织瓣移植修复上颌骨缺损的比例呈增长趋势，腓骨肌皮瓣、前臂皮瓣、腹直肌瓣的临床应用较为广泛，结合牙种植等技术可更好地恢复患者的形态与功能。