上颌骨缺损的外科修复

2022-6-27 17:06  来源:中国实用口腔科杂志
作者:吴添福 刘冰 阅读量:14015

    上颌骨是面中份的重要解剖结构之一,参与面部、口腔、鼻腔、眶底等解剖结构的组成,影响发音、吞咽、咀嚼等功能。因肿瘤、外伤等导致的上颌骨缺损,可出现牙列缺失、口鼻腔相通、面颊部凹陷、眼球移位、复视等问题,面部的畸形改变也会影响患者的社交活动,带来心理上的创伤,所以基于功能和面部形态美学的上颌骨缺损修复重建仍是颌面外科医生的一大挑战。
    上颌骨缺损的分类方法有很多种,在过去的半个世纪中,随着修复重建方式的演进,前后出现有十余种分类方法,各有优劣。目前,能够较好体现牙列状态、口鼻腔相通情况、上颌骨各壁累及情况的,在头颈肿瘤外科及整形外科应用最为广泛的是2010年Brown等在其2000年分类法的基础上提出的改良分类方法。
    采用赝复体修复上颌骨缺损可在一定程度上恢复面型及咀嚼、语音等功能,也具有便于观察局部早期复发的优势,但随着外科根治技术的提高和辅助检查、诊断技术的进步,赝复体的优势逐渐减弱。采用游离瓣修复上颌骨缺损在咀嚼、吞咽、语言、口鼻封闭等方面都优于采用赝复体修复,术后生存质量也有明显改善。
    目前根据临床经验,Brown Ⅰ类和Ⅱ类上颌骨缺损采用精细制作的赝复体修复,可获得较好的咀嚼、口鼻腔分隔和发音效果;对于其他类缺损,赝复体常达不到良好的就位来充分行使其应有的功能。在确保肿瘤完全切除的前提下,尽量采用即刻修复重建,一方面有利于创口的早期愈合,另一方面也有利于患者后期的功能康复训练。
    对于边缘阳性或不能完整切除的病例,在条件允许的情况下行软组织瓣的Ⅰ期重建,将有利于为后续治疗创造条件。例如,其可为放射粒子植入治疗提供软组织支撑。合理的上颌骨缺损修复需要封闭口腔、重建咬合、衬托眶底、恢复面部支撑等,在临床实践中,我们需要根据缺损的范围、骨性支撑的需求与否,以及患者的全身情况、需求和所具备的医疗条件,合理选择适当的外科修复方式。
    采用外科修复上颌骨缺损有较多的选择,早期临床上应用的为带蒂瓣,如颊脂垫瓣、颞肌筋膜瓣、颏下岛状瓣等;随后多应用吻合血管的游离软组织瓣,如前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等;近年来应用较多的为兼顾咬合重建的复合组织瓣,如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣等。
    在实际应用中建议综合考虑各方面情况,选择最佳修复方式。例如,Brown Ⅰ类上颌骨缺损可采用缺损邻近的颊脂垫瓣修复,Brown Ⅱ类上颌骨缺损可采用颞肌瓣或颞肌冠突复合瓣修复,Brown Ⅲ类或更广泛的缺损则需考虑复合组织瓣修复重建。本文将主要介绍带蒂瓣、游离软组织瓣、复合组织瓣在上颌骨缺损修复中的应用经验和临床考量。
    1.带蒂瓣
    带蒂瓣是利用邻近血管化正常组织修复病变区组织缺损的一种方式,对于Brown Ⅰ类和部分Brown Ⅱ类上颌骨缺损,以及儿童、全身情况差不能耐受游离瓣重建的病例而言,是一种较好的方式。其手术创伤、风险均较小,术后恢复较快,但后期咬合重建较为困难。常用的带蒂瓣有颊脂垫瓣、颞肌筋膜瓣及颏下岛状瓣等。
    1.1 颊脂垫瓣
    颊脂垫位于颊间隙后边界,有来自颌内动脉、面动脉等的多重血供。自1977年Egyedi首次报道颊脂垫瓣在口鼻腔相通修复重建中的应用以来,多位学者展开这方面的应用研究,发现颊脂垫在形态和结构上与身体其他部位的脂肪不同,具有血运丰富、抗感染和组织修复能力强、易于成活等特点。
    陈关福等报道使用颊脂垫瓣修复未切除眶底、保留腭侧黏骨膜的38例上颌骨良性病变术后缺损病例,除3例出现术后瘘管外,其余均获得一期愈合。在上颌骨切除手术过程中,颊脂垫瓣制备容易,可在同一切口内完成,由于脂肪垫组织量有限,适合Brown Ⅰ类、Brown Ⅱa类或Brown Ⅱb类上颌骨缺损修复。
    术中在切除病变后,从上颌磨牙区对应颊侧前庭沟处,分离颊肌后即可见颊脂垫,根据患者的体型差异,组织量有所不同,但其展开后基本可覆盖半侧腭部缺损,若稍有不足则以覆盖口腔与上颌窦相通的部分为主,碘仿纱条适当加压反包扎即可。术后1周拆线,若原来颊脂垫表面包膜完整,则可很快见到其黏膜化;而若移植时颊脂垫表面包膜不完整,则会形成滤泡样的肉芽,约术后3个月才能完成黏膜化。
    1.2 颞肌筋膜
    瓣颞区血供丰富,有颞浅、颞深等血运系统,可制备颞区皮瓣、颞肌瓣、颞肌颅骨瓣等各类带蒂瓣,供区可植皮关闭。1983 年,Curioni等首次报道使用冠突颞肌瓣修复眶底缺损,国内也有多位学者开展这方面的工作,可使用预制钛网修复眶底和上颌窦前壁,无张力情况下使用颊脂垫铺作上颌窦衬里,修复鼻腔侧面,用颞肌筋膜瓣经由颧弓下隧道转移至口腔内,修复口腔面并折叠修复鼻腔面,对于Brown Ⅱ类、Ⅲ类上颌骨缺损的修复均取得良好疗效,未出现口鼻瘘,且发音恢复良好。
    与游离瓣相比,颞区瓣制备较简单,手术风险相对可控,对团队操作技术的要求相对不高,切口位于发际线内,供区隐蔽,不影响美观。若缺损较小,则可将颞肌筋膜瓣作冠状位截开,颞深前血管为蒂的瓣转折修复口内缺损,颞深后血管为蒂的瓣向前移位以减少术后颞部凹陷;对于腭部缺损超过中线的病例,一侧颞肌筋膜瓣可能不够,需采用双侧或其他修复方法。
    1.3 颏下岛状瓣
    1993年,Martin等首次提出颏下岛状瓣,并成功应用于口腔颌面部的中小型缺损修复。采用侧唇切口的Brown Ⅰ类、Ⅱ类上颌骨缺损,可同时制备颏下岛状瓣,不增加手术切口。1997年,吴跃煌等应用颏下岛状瓣修复上颌骨低度恶性肿瘤切除后的Brown Ⅱb类上颌骨缺损,皮瓣长5~7 cm、宽3~4 cm,血管蒂长5~7.5 cm。解剖时可采用顺行或逆行法,注意保留好静脉回流,可携带或仔细剔除二腹肌前腹。
    2.游离软组织瓣
    游离软组织瓣较带蒂瓣有更好的自由度,可进行去表皮、反折、旋转、携带肌岛等灵活操作。因此,对于无法行一期骨性结构重建的病例,前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等游离软组织瓣的应用较多,多数情况下能满足一侧上颌骨及面颊部洞穿性缺损修复重建的需求。
    2.1 前臂皮瓣
    前臂皮瓣的优点是薄而柔软,易于塑形,可覆盖上颌骨、腭部及咽侧的缺损,血管蒂长、管径粗且与颌面部多数血管匹配。前臂皮瓣主要适合Brown Ⅰ类、Ⅱ类上颌骨缺损,用来分隔口鼻腔,保持腭咽闭合功能,改善语音、进食等功能,也可与腓骨肌皮瓣串联,改善腓骨皮岛旋转性差的问题,用于封闭上颌骨全切后的鼻腔面缺损。
    前臂皮瓣的缺点是组织较薄,不能改善面颊部凹陷,需要辅以钛网等作为支撑,且后期不利于口内种植修复。作为改良方式,有学者同时切取部分桡骨与前臂皮岛形成“三明治”结构,用于恢复牙槽突形态,以支持后续种植修复;但这种方式创伤较大,且桡骨片薄,用于种植牙支持并不合适,可用于不累及牙槽骨及腭部的Brown Ⅴ类上颌骨缺损,修复眶下壁时支撑作用较好。考虑到腭部的穹窿顶形态,制备前臂皮瓣时一般比缺损大1~2 cm,后期可在舌体塑形下形成穹窿顶形态。
    前臂皮瓣的血管蒂长,可经过颊部皮下做两横指宽隧道至口内,皮瓣血管蒂经此穿出,在下颌骨下缘约1.5 cm处,面动脉投影区做横行切口约2 cm,暴露面神经后仔细分离显露面动静脉,并进行吻合。对于Brown Ⅱ类、Ⅲ类上颌骨缺损,也有学者报道使用前臂皮瓣联合钛网和颊脂垫瓣来修复。
    用钛网支持上颌骨前外侧面和牙槽突面,前臂皮瓣覆盖口内缺损,牵拉出的颊脂垫瓣展开后与软腭后缘及近腭部的鼻腔面软组织缝合并覆盖钛网,术后可观察到钛网的鼻腔面有软组织覆盖,治疗效果较好,患者语音清晰,无口鼻瘘,但这种修复方式的后期咬合重建比较困难。关于鼻腔面的处理,可采用旷置、反折前臂皮瓣、植皮、填塞碘仿纱条等方法处理。植皮后发生感染的病例较多,旷置的方法术后3个月可观察到较好的上皮化或黏膜化现象。
    2.2 股前外侧皮瓣
    股前外侧皮瓣最早由Song等报道,其具有血管蒂长、组织量丰富的特点,可制备带皮、带筋膜、带肌肉等多种组合的组织瓣,适用于不需要骨重建的复杂缺损。对于Brown Ⅰ类上颌骨缺损修复需要修薄皮瓣,肥胖患者穿支走行较远,修剪过程中易于损伤;修复Brown Ⅱ类或更广泛的上颌骨缺损,取瓣时可在远心端制备单独的肌岛,便于灵活旋转填充死腔。
    采用口内或侧唇切口,则可与下颌下血管吻合;采用Weber-Fergusson 切口,则可与颞浅动静脉吻合,切口在鬓发内也较为隐蔽。在制作隧道时需要充分减张,至少两横指宽度,血管蒂穿行隧道前务必仔细止血,蒂部少带肌袖,以免受压,可用缝线在血管蒂两侧做牵引经过隧道,以避免血管蒂在隧道内扭转,反复确认无误后再行血管吻合。
    股前外侧皮瓣的优势在于皮瓣可制备的范围近乎一侧大腿全长,对于累及面部皮肤的大型洞穿缺损,有多个穿支的可采用双皮瓣;若担心分叶岛的穿支血管条件较差,则也可修去表皮后反折,近心端位于口内,皮瓣远心端位于颊部。
    从上颌尖牙区反折可减轻面部塌陷;从眶下区向后上外反折可托起眶隔组织,减轻术后早期的眼球下降。鼻腔面可放置鼻咽通气管,留置1周左右后拔除,无需植皮,内侧鼻腔面黏膜可形成上皮化。
    2.3 腹直肌瓣
    自1986年Jones等首次报道腹直肌瓣在颅底缺损重建中的应用后,有较多学者开始研究其在头颈部的应用。腹直肌瓣组织量丰富,腹壁下动静脉的血管蒂长可达7.5~14.5 cm,根据缺损的体积和表面皮肤需要,可制备横行、垂直或斜行的带/不带皮岛的软组织瓣,术中无需更换体位。由于腹部皮下脂肪肥厚,皮瓣较为臃肿,因此适合晚期颌面肿瘤扩大切除术后的缺损重建,包括Brown Ⅳ类、Ⅴ类上颌骨缺损等,丰富的软组织量可避免或减轻面部的凹陷,耐受后续的放疗等治疗。
    3.复合组织瓣
    3.1 腓骨肌皮瓣
    腓骨肌皮瓣是上颌骨缺损修复重建的主力复合组织瓣,其解剖变异小、血管蒂长、取骨可长达26 cm、双重血供、允许多段截骨、易于拼接、成型效果好,可提供足够骨量支持牙种植,可恢复骨性结构并覆盖创面,达到兼顾形态和功能的双重修复优势。
    对于Brown Ⅲ类或更广泛的上颌骨缺损,可在术前利用Proplan等软件匹配缺牙骨段和腓骨段,设计2~4段的腓骨段,前方与对侧牙槽突固定,后方与颧骨体截骨面固定,以恢复牙段支持、颧上颌支撑及眶下骨壁支持,前壁的缺损可采用钛网,也有学者采用双叠腓骨的方式修复。
    对于多骨段的设计,需要在截骨处去除1.5 cm的骨段,预留出血管蒂的翻转空间,防止牵张受压;根据软组织缺损的范围制备皮岛,可携带1~3个穿支,通常1个穿支即可;供区的缺损可在切口近端切取约为皮岛1/2~2/3大小的全厚皮片植皮。对于良性肿瘤的首次手术,建议在口内完整切除肿瘤后颊部做隧道,与颌下或颞浅的血管吻合;对于范围较大或恶性肿瘤伴有颈部转移的病例,推荐采用侧唇切口,在病变切除、植骨重建、血管吻合过程中视野都很清晰。
    鼻腔面的缺损,有建议采用串联皮瓣一期封闭,也有多个研究采用肌袖旷置于上颌窦腔的方法,形成肉芽后可逐渐黏膜化。对于Brown Ⅲ类或更广泛的上颌骨缺损,上颌窦前壁的缺损和眶下缘可采用钛网作为支撑,与腓骨段固定。
    3.2 髂骨肌皮瓣
    髂骨骨量丰富,解剖恒定,能较好恢复面中份的宽度和高度。1989 年Urken等报道采用腹内斜肌瓣代替髂部皮岛,用于修复口内腭部的软组织缺损,取得较好的临床修复重建效果。本课题组在临床应用中也发现髂骨肌皮瓣黏膜化效果较好,术后3~7 d肌袖表面会形成黄色假膜,术后1个月左右呈滤泡样肉芽生长,术后3个月左右可见到较好的黏膜化。
    对于累及中线附近的上颌骨缺损,建议采用同侧髂骨肌皮瓣,将髂结节置于尖牙附近,利用其自然弯曲更好地拟合尖牙附近的转折;也可将髂骨制备成L 状形态,L 的短边位于髂前上下棘之间,用于与颧骨体接合固定,L的长边用于恢复牙槽的形态;血管蒂可从颊部做隧道与面动静脉吻合,也可从颧弓下做隧道与颞浅吻合;腭部的缺损使用髂嵴内侧的腹内斜肌覆盖,可取得较好的黏膜化效果;鼻腔侧可填塞碘仿纱条或充分止血后旷置,后期可自然黏膜化。
    需要注意的是髂骨肌皮瓣的血管蒂较短,约为5~7 cm,因此对于较短的缺损,可通过保留髂前上棘2~4 cm,往髂结节的方向制备髂骨肌皮瓣,可延长血管蒂2~4 cm,基本上可满足上颌骨重建的血管吻合需求。由于髂骨供区皮肤血供与髂骨肌皮瓣并非完全一致,且时常出现变异,因此髂骨肌皮瓣在用于大型颌面皮肤与颌骨复合型缺损修复时存在局限性。
    3.3 游离肩胛骨肌皮瓣
    1972年Conley首次报道游离肩胛骨肌皮瓣用于骨缺损修复的病例后,国内学者也开始进行了相关解剖研究,提出了肩胛骨外侧缘作为骨供瓣区的解剖支持,肩胛下动脉发出的旋肩胛动脉和胸背动脉可制作嵌合多个皮瓣、骨瓣、肌岛的复合组织瓣,适用于颌面部复杂缺损的修复重建。胸背动脉血管蒂较长便于吻合,但术中需患者翻身操作,且骨量有限,仅在一部分病例中能完成上颌骨缺损修复后的牙种植治疗。
    3.4 数字化外科技术在复合组织瓣重建中的应用
    目前,数字化外科技术辅助颌骨精准重建是临床常用技术,尤其适用于上颌骨的修复重建,也便于术后对手术精度的分析。本课题组在2014年开始将术前设计、导板、导航等技术应用于上颌骨的缺损重建,发现可极大地降低手术难度,提高手术的精度和效率。对于骨瓣供区的选择、髂骨塑形、多阶段腓骨成型等均可在术前进行设计,并拟合到缺损区后设计截骨导板、重建导板。术中严格按照截骨导板进行操作,术后对手术精度的分析发现,平均偏差值< 2 mm。
    随着台式桌面3D打印设备的普及,以及配合的工程师团队越发熟练化的操作,从摄片到完成虚拟手术设计,再到取得手术导板,基本可控制在48 h以内。更重要的是,部分材料展示出良好的骨支持替代性,如聚醚醚酮(PEEK)材料,术前3D打印出需要的形态,在术中植入缺损区域,可精准恢复原有骨支持的形态,然后采用前臂、股前外等软组织瓣完成口腔、鼻腔面的修复。
    吕明明等在一项最长随访时间为27个月的临床研究中发现,在虚拟手术计划辅助下个体化定制的PEEK辅以必要的软组织瓣可精确恢复上颌骨外形,PEEK在骨组织瓣重建中可用于支撑眶底,有效提高上颌骨重建的精度。
    4.关于受区血管选择和并发症的处理
    上颌骨缺损修复的受区血管可采用面动静脉和颞浅动静脉。面动静脉相对简单好用,可从颊部或咬肌前缘做隧道后牵引血管蒂至颌下吻合,在长期的实践中本课题组发现面静脉进入颌下腺之前的一段常有静脉瓣膜,是静脉危象高发的区域,建议解剖出面静脉进入下颌下腺后水平走行的一段,其管径大、瓣膜少、静脉回流更好。颞浅动静脉位置表浅、切口隐蔽、静脉管壁较薄,需要更强的吻合技巧,适合采用口内和Weber-Fergusson切口的上颌骨缺损后修复重建病例。
    范腾飞等认为颞浅静脉交通支众多,回流丰富,在结扎同侧颈内静脉后仍可作为受区血管。上颌骨缺损修复术后常见并发症是皮瓣或复合组织瓣的坏死,其发生率为2%~5%。本课题组认为血管危象高风险人群主要集中在放疗后二期手术患者,由于受区血管条件较差,常需要行血管桥接、端侧吻合等高风险操作,并且受区愈合慢、抗感染能力较弱,所以这类患者需要加强术后的多普勒血流监测,有疑问时尽早积极探查。
    对于行一期修复重建的患者,建议在显微镜下进行血管吻合,并做好血管蒂穿行隧道的减张,避免受压和扭转等风险因素,血管危象的发生率就会降低。对于探查后血管危象无法挽回的游离瓣,建议与患者及其家属沟通后更换新的皮瓣行组织修复重建,二次修复时需考虑血管蒂长度和受区血管条件等问题。
    5.小结
    显微外科技术的发展和普及使上颌骨缺损的修复重建得以向精细的功能和美学重建方向发展。在应用游离皮瓣、骨瓣修复时,建议在充分考虑缺损类型、部位、手术切除效果、医疗条件和患者需求的基础上,按照功能优先、兼顾外形的原则,选出适合的修复方案,最大程度改善患者的生活质量。此外,因面中份及上颌区腔隙多、解剖结构复杂,恶性肿瘤易于转移和复发,建议每3个月进行定期检查并辅以影像监测。

编辑: 陆美凤

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