磨牙症各类牙合垫的临床治疗研究现状与展望

    磨牙症（bruxism）包括：①在睡眠时发生以节律性或非节律性为特征的咀嚼肌活动，即夜磨牙症（sleep bruxism，SB）；②在清醒时以重复或持续的牙齿接触为特征的咀嚼肌活动，即日磨牙症（awake bruxism，AB）。
    磨牙症总体患病率为8.0%～31.4%，其中日磨牙症为22.1%～31.0%，夜磨牙症为9.7%～15.9%。磨牙症病因不明，可能与精神紧张、遗传、咬合关系不协调、全身因素等有关，会造成口颌系统功能损害与心脑血管系统疾病发病风险增加。
    牙合垫是一种佩戴在上颌或下颌、覆盖牙齿表面的可移动装置，通过机械性地隔离上下颌牙齿之间的直接接触、促进肌肉放松、解除牙合干扰等方式，有效减轻磨牙症对口颌系统功能的损害。相比其他治疗方法，如调牙合、心理和物理疗法、生物反馈阻断疗法、药物疗法等，牙合垫以其无创、可逆、便捷等特点，成为治疗磨牙症的首选方法。
    Ommerborn等发现，在磨牙症治疗方法的选择上，口腔专科医生选择牙合垫的比例为52.37%，口腔全科医生高达73.11%。随着材料和技术的迅猛发展，牙合垫的种类也日益丰富，特别是新型数字化牙合垫和生物反馈型牙合垫的出现，为临床治疗磨牙症提供了新选择，逐渐成为国内外学者的研究热点。本文通过综述不同类型牙合垫的特点以及在磨牙症治疗中的效果，为临床上不同表现的磨牙症选择合适的牙合垫提供依据，同时为未来确定牙合垫的临床研究方向提供建议。
    1.牙合垫的分类和临床疗效评价方法
    根据覆盖范围不同，牙合垫可分为全牙列牙合垫和部分牙列牙合垫；根据咬合接触方式不同，分为解剖式牙合垫、尖牙保护型牙合垫和稳定型牙合垫；根据制作材料的硬度不同，分为软弹性牙合垫和硬牙合垫；根据制作过程中是否引入数字化技术，将牙合垫分为传统型牙合垫和数字化牙合垫；此外，还有采用特殊技术制作的生物反馈型牙合垫、智能型牙合垫等。
    牙合垫的临床疗效评价一般在治疗开始后2～6个月后进行。评价方法包括分界点评分法、非工具性方法和工具性方法。分界点评分法包括Molina磨牙症评分、VAS（视觉模拟评分法）疼痛量化表评分等；非工具性方法包括患者主观评价如满意度评价（固位、美观、舒适等方面）以及由临床医生进行的客观评价如治疗有效率；工具性方法包括T-scanⅢ咬合分析仪检测、多导睡眠检测系统睡眠质量评价、咀嚼肌肌电图记录，工具性方法可借助相关检测设备进行，能客观准确地评价磨牙症患者治疗前后的变化。
    2.不同类型牙合垫的临床治疗研究现状
    2.1传统方法制作的全牙列硬牙合垫传
    传统方法制作全牙列硬牙合垫时，通常包含制取患者的上下颌牙列模型、颌位转移、上牙合架、制作蜡型、装盒填胶等步骤。常用的材料为聚甲基丙烯酸树脂（polymethylmethacrylate，PMMA）。在咬合接触方式上，该类牙合垫多设计为稳定型，即牙合面呈平板状，所有支持尖与牙合垫保持点状接触，旨在实现下颌位置的自行调整，消除原有的肌肉记忆，减少异常肌电活动。
    Akat等发现磨牙症患者使用不同硬度的牙合垫3个月后，咀嚼肌的肌电活动均较治疗前明显减少。相比软弹性牙合垫，使用稳定型全牙列硬牙合垫患者的咀嚼肌厚度变化最大。Tuna等采用稳定型全牙列硬牙合垫为夜磨牙患者进行为期4个月的治疗，结果显示治疗后患者VAS评分显著降低，自觉咀嚼肌明显放松，但是核磁共振影像并没有观察到牙合垫使用后咀嚼肌体积发生明显改变，推测患者不适感的降低可能和关节、咬合状态以及肌肉位置的改变，磨牙活动减少，牙合垫的安慰剂作用，以及肌肉分子的改变有关。
    Noguchi等观察到了类似的结果，经过2个月的治疗，夜磨牙症患者VAS评分显著降低，约63%的患者对治疗效果满意，但是肌肉压痛区域的数量和无痛最大开口度均与治疗前无显著变化。进一步分析发现，该牙合垫对伴有日磨牙、局部肌痛、更长的磨耗面且无社会心理危险因素的患者疗效更佳。全牙列硬牙合垫质地硬，坚固耐用，但同时也带来了调牙合难、椅旁操作时间长等问题，因此在一定程度上限制了其临床应用。
    2.2传统方法制作的全牙列软弹性牙合垫
    传统方法制作全牙列软弹性牙合垫时，常采用真空压膜法将软弹性材料乙烯－醋酸乙烯共聚物在模型上压制而成。制作过程简单、成本较低，无需调牙合、应用简便。Kashiwagi等的研究中，68%夜磨牙患者在佩戴软弹性牙合垫1个月后，自觉满意，且VAS评分显著降低，特别是伴有咀嚼肌疼痛和短的磨耗面的患者。
    Karakis等发现在为青年夜磨牙症患者进行治疗时，全牙列软弹性牙合垫和尖牙保护型牙合垫都可以显著改善患者的颞下颌关节紊乱指数（craniomandibular index，CMI），但是只有前者能使牙合力显著下降。这与二者重新分布牙合力以减轻临床症状的机制不同有关，软弹性牙合垫可以显著降低牙合力，促进患者对肌肉疲劳的意识，而硬牙合垫则不会带来这两方面的显著改变。
    王志瑜等进一步分析了软弹性牙合垫对青年夜磨牙症患者咬合特征的影响，同样观察到了牙合力的改变，此外经过6个月的治疗，患者的闭合时间及左右侧牙合分离时间也比治疗前明显缩短，提示该牙合垫对改善患者的早接触、牙合干扰现象及平衡双侧牙合力有益。
Sriharsha等还发现70%的佩戴软弹性牙合垫磨牙症患者，唾液中皮质醇水平下降，推测该牙合垫适用于治疗精神紧张引发的磨牙症。全牙列软弹性牙合垫的缺点是遇热易变形，固位不好，易引起牙合改变，第一、第二磨牙处易磨透，因此不宜长期戴用。
    2.3部分牙列牙合垫
    部分牙列牙合垫，包括保持前牙接触、后牙不接触的切牙牙合垫或松弛型牙合垫，以及仅保持中切牙接触的NTI-tss牙合垫（Nociceptive Trigeminal Inhibitory tension suppression system），近年来关于NTI-tss牙合垫的临床疗效和机制是研究的热点，其具有异物感小、舒适美观的特点，临床应用广泛。
    Lukic等采集了佩戴NTI-tss牙合垫和全牙列硬牙合垫的磨牙症患者睡眠时的咀嚼肌肌电图，发现NTItss牙合垫能使咀嚼肌的肌电活动的频率与幅度均显著下降，而全牙列硬牙合垫并没有带来这些改变。刘伟才等通过睡眠监测发现，尽管NTI-tss牙合垫的机制是通过激发咬肌伤害性反射来治疗磨牙症，患者在治疗前后的微觉醒指数均处于正常范围内且无显著差异，推测NTI-tss牙合垫对睡眠微觉醒的发生无影响，同时由于其在降低磨牙指数方面比稳定型硬牙合垫略明显，推测前者对于夜磨牙症的短期疗效更为稳定。
    部分牙列牙合垫降低了医生调牙合的难度和需求量，节省了就诊时间，但在设计制作时有一定难度，要确保在下颌任意运动中均不接触后牙咬合面。由于存在增加前牙开牙合或后牙过萌的风险，部分牙列牙合垫不适用于16岁以下青年患者，对于成年患者该牙合垫也应仅在夜间佩戴并且不宜超过3个月。
    2.4数字化牙合垫
    数字化牙合垫的制作方法包括数控加工技术和三维打印技术，在计算机辅助设计系统内完成牙合垫的个性化设计之后，前者通过切削聚醚醚酮材料盘获得个性化牙合垫，后者通过打印复合树脂材料获得个性化牙合垫。与传统方法相比，克服了工序复杂、耗时耗材的缺点，具有快捷高效可重复，节约医疗资源，个性化设计与制作的特点。
    王时敏等将数控加工的聚醚醚酮全牙列牙合垫与传统方法制作的全牙列软弹性牙合垫的咬合特征和患者满意度通过试戴进行对比，T-scanⅢ咬合分析显示前者咬合面可与下颌全牙列接触，前后牙合力均匀，而后者则仅在双侧第二磨牙区存在牙合接触，患者虽然对2种牙合垫的固位评价一致，但是对数控加工的全牙列牙合垫的舒适度和美观度的评价明显高于软弹性牙合垫。
    Berntsen等采用三维打印技术制作稳定型全牙列硬牙合垫，将甲基丙烯酸酯基树脂通过光固化快速成型，并与传统方法制作的全牙列硬牙合垫对比，研究其治疗磨牙症的效果。结果显示佩戴12周后尽管两种全牙列硬牙合垫的VAS评分有显著差异，但是不同制作方法对于治疗结果无影响，即二者对主动开口度的改善无差别。
    林瑞等采用光固化复合树脂的方法制作了全牙列硬牙合垫，并通过患者主观评价和医生客观评价的方法初步验证了其临床可行性。该课题组进一步探索了适合制作三维打印牙合垫的新材料，采用熔融沉积成型（fused deposition modeling，FDM）技术打印的聚碳酸酯制成的牙合垫表面光滑，试戴时固位稳定性均可，同时因其显微硬度相比于传统工艺中用到的PMMA更低，故患者佩戴时可能舒适度更佳。
    数字化牙合垫的一个优势是采用口内扫描直接获取患者牙列模型，提高患者舒适度，但是初学者不易掌握扫描技术，特别是对于错位的牙齿需要更长的扫描时间。上述研究提示相对于牙合垫的制作方法，牙合垫的设计和材料可能对临床疗效的影响更大。目前数字化牙合垫的相关研究尚处于初期阶段，缺少长期临床研究结果，因此未来需要对数字化牙合垫用于磨牙症治疗的临床疗效进行深入研究，从而为临床适应证的选择提供依据。
    2.5新型生物反馈型牙合垫
    近年来，利用生物反馈技术，通过电、听觉、振动等不适刺激，指导磨牙症患者有意识地控制磨牙行为，这种生物反馈型牙合垫（biofeed back splint）被认为是一种很有前景的、科学的诊断和治疗磨牙症的方法。Bergmann等采用生物反馈型牙合垫对颞下颌关节紊乱病伴有磨牙症的患者进行为期3个月的治疗，结果显示治疗后患者磨牙的发作频率和持续时间明显减少，整体健康状况和面部肌肉疼痛明显改善，潜在地预防和减少磨牙症以及相关并发症的发生。
    在生物反馈型牙合垫的基础上，Gao等将人工智能技术（artificial intelligence，AI）进一步应用到牙合垫的设计中，发明了一种带应力传感器的智能牙合垫，旨在通过对应力传感器获得的数据进行实时、定量、智能的分析，从而准确地诊断磨牙症，并通过精确指导临床调牙合和促进患者对磨牙症状的自我意识，从而达到治疗效果。与数字化牙合垫一样，这些新型牙合垫尚处于研发的初期阶段，制作流程与材料、临床效果评估仍需进一步完善。
    3.总结与展望
    不同类型的牙合垫治疗磨牙症的机制不同，但目前大多数机制尚不明确。不同类型的牙合垫对不同临床表现的磨牙症治疗效果亦存在差异。全牙列硬牙合垫适用于伴有局部肌痛、更长的磨耗面且无社会心理危险因素的磨牙症患者。全牙列软弹性牙合垫适用于精神心理紧张因素的磨牙症患者及儿童或青少年患者。部分牙列牙合垫适用于磨牙症伴有咀嚼肌异常活动的患者。此外，间歇性使用牙合垫比持续使用牙合垫能更有效地减少磨牙症。
    随着材料和技术的发展，牙合垫的发展越来越趋向于数字化、智能化，一方面制作工艺和材料的改进，能够简化流程、提高效率，同时实现个性化治疗方案改善疗效和患者体验；另一方面生物反馈技术和人工智能技术能够提供更多客观准确的数据，帮助医患明确磨牙症的诊断和治疗效果。这些新型牙合垫尚处于研发初期，其临床效果仍有待深入研究。同时，相关临床研究也需要更多精心的设计，注意随机对照，大样本量，客观统一的评价指标，结局评估和足够的随访时间等，从而得出客观准确的结论，为临床应用和进一步研究开发提供依据。