促进撕脱性损伤牙延期再植后牙周愈合的研究进展

    牙外伤是口腔临床工作中较为常见的的急症之一。2020版国际牙外伤协会撕脱性损伤牙治疗指南将牙外伤分为三类：牙和牙槽骨骨折、牙脱位性损伤、撕脱性损伤。其中，撕脱性损伤是指牙齿完全脱离牙槽窝、根面暴露于外界环境中，其预后较差、影响因素较多，长期以来有大量临床和基础研究聚焦该领域。
    据统计，牙撕脱性损伤在恒牙外伤中约占0.5%~16%，对功能及美观影响较大。目前，恒牙撕脱性损伤的治疗一般采用牙再植术，即对脱位牙和牙槽窝进行适当处理后，将患牙植回到牙槽窝内。
    Coste等的研究表明，恒牙再植后的5年生存率可达50%。Andreasen等的临床研究显示，撕脱性损伤牙即刻（离体5min内）再植后约有85%~97%可达到生理性愈合，即使脱位30min内再植成功率也明显高于体外保存30min以上的牙齿。但是，临床调查显示撕脱性损伤牙得到救治多在外伤后1~4h，即延期再植。
    患牙若未能及时保存在生理性介质中，根面的牙周膜会脱水坏死，影响再植预后。现有的研究结果认为，撕脱性损伤牙体外干燥保存时间大于60min时，其根面残留的大部分牙周膜细胞会丧失活性，再植术后根吸收的发生率较高。因此，进行撕脱性损伤牙延期再植时应采取适当措施促进再植牙的生理性愈合。本文就促进撕脱性损伤牙延期再植后牙周愈合的研究进展做一综述。
    1.撕脱性损伤牙再植后愈合方式
    牙再植的治疗目标是实现生理性愈合，重建原有牙周膜结构。但多数撕脱性损伤牙未能及时就诊，再植时牙根表面大部分牙周膜活性已经丧失，其愈合方式多为病理性吸收，包括表面吸收、炎性吸收和替代性吸收，严重者可导致患牙无法保留。撕脱性损伤牙再植预后影响因素较多，包括牙根发育阶段、体外暴露时间、体外保存介质、根管治疗的时机、咬合加载时机及充填物种类、固定形式和时间等。
    1.1牙周膜愈合
    牙再植1周后，牙根面与牙槽骨壁上存留的牙周膜细胞通过形成新胶原重新连接断裂的牙周膜纤维，再植牙周组织强度开始恢复。牙再植2周后，牙周膜纤维部分重建，大约达到正常牙周膜结构2/3的机械强度，在此期间牙周膜间隙形态基本维持正常。牙周膜愈合是牙再植后最理想的愈合方式，但仅见于撕脱性损伤后患牙离体时间较短或保存在生理性介质中，根面牙周膜细胞活性得到较好保存，且无明显感染者。
    1.2表面吸收
    牙再植后，炎症反应和破骨细胞的活化有可能导致局部牙骨质吸收，表现为牙根表面的碟形凹陷。若这些凹陷仅限于牙骨质，未能穿通至牙本质小管，那么愈合过程中可能通过形成新的牙骨质修复吸收凹陷，之后Sharpey纤维会正常附着，牙周膜间隙基本恢复，也可沿原有缺损外形分布，该愈合方式仍可达到较好的效果。
    1.3炎性吸收
    牙骨质比牙本质抗吸收能力更强，牙再植后牙根外吸收的过程中，牙骨质起着抵御破骨细胞骨吸收的作用。若炎症进一步加重，吸收陷窝可穿透牙骨质、深达牙本质，而牙本质抵抗吸收能力较弱，则会导致炎性吸收进一步加重。
    另外，撕脱性损伤牙的牙髓血运中断，再植后若未能及时进行适当的牙髓处理，根管内牙髓坏死感染产生的毒素和炎症因子会通过暴露的牙本质小管扩散至牙周膜腔，导致炎症反应范围进一步扩散，破骨细胞骨吸收作用活跃，最终加剧牙根及牙槽骨的破坏。此过程通常会持续进行，甚至导致根管穿通、根周牙槽骨组织炎性吸收。恒牙再植后及时进行根管治疗，清除根管及牙本质小管的细菌和坏死感染组织，可能会停止炎性吸收。
    1.4替代性吸收
    若牙周组织损伤广泛，牙槽骨再生和牙根表面牙周膜纤维愈合出现竞争性愈合现象，常是骨组织再生占据优势地位。其结果是牙根表面的吸收陷窝被新形成的骨组织代替，牙根与根周牙槽骨直接连接、牙周膜间隙消失，即替代性吸收。
    临床表现为牙松动度异常降低，叩诊金属音，X线片示牙周膜间隙模糊、消失。这可在牙再植后6~8周发生，部分患者为自限性，也可呈进行性，导致患牙无法保留。替代性吸收在患儿中较为常见，会造成再植牙根周粘连、咬合高度不足，甚至影响局部牙槽骨发育。而年龄较大的患者替代性吸收的进程较慢，常可持续数年以上。
    2.撕脱性损伤牙再植后促进牙周愈合策略
    2020版国际牙外伤协会撕脱性损伤牙治疗指南指出，对于离体干燥保存超过60min的患牙，需采取适当措施以减少病理性愈合的发生，对此国内外学者进行了大量研究。根据再植术前进行预处理的方法和目的可总结为以下几类：（1）根面处理，去除根面坏死组织；（2）药物治疗，使用药物抑制牙根吸收或促进干细胞迁移、黏附、生长，进而促进牙周组织再生；（3）干细胞治疗，使用外源性干细胞直接提供牙周组织再生的“种子细胞”。
    2.1再植牙根面处理
    延期再植时，残留在离体牙根面的坏死组织增加了牙根炎性吸收和置换性吸收的发生。多数学者主张延期再植时去除根面坏死牙周膜以达到减少牙根吸收的效果。理想的处理方法应在去除根面坏死牙周膜组织的同时，完整保存牙骨质，并使得牙根表面适宜牙周膜细胞附着、定植，以促进牙周组织愈合。
    2.1.1机械法
    传统去除坏死牙周膜的方法可分为机械刮除法和化学法。其中机械法长期应用于撕脱性损伤牙再植过程中，包括纱布去除、手术刀片刮除、橡皮杯抛光或金刚砂钻针磨除等。有学者认为机械法去除牙周膜会破坏牙骨质，导致牙本质暴露，从而引起更严重的牙根与牙槽骨粘连和牙根吸收；但也有研究表明，采用手术刀或橡皮杯去除牙周膜并不会伤及牙骨质和牙本质。
    但是，机械法刮除牙周膜具有一定的技术敏感性，为尽量避免损伤有抗吸收作用的牙骨质，2020版国际牙外伤协会撕脱性损伤牙治疗指南中强调，可通过在生理存储介质中搅动牙齿或用浸入盐水的纱布来去除牙根面松散的组织碎片和可见污染物。
    2.1.2化学法
    化学法主要是用酸性或碱性溶液浸泡，推荐用5.25%~6.00%NaOCl溶液浸泡后生理盐水冲洗。NaOCl是一种强氧化剂，可去除根面的软组织，完整保留牙骨质。Bai等使用1%NaOCl持续15min或5.25%NaOCl持续5min，可有效去除延期再植牙的坏死组织，且前者对牙骨质的损伤较小。
    研究表明，根面残留少量的NaOCl经过生理盐水冲洗后，不会对周围组织产生毒性作用。此外，柠檬酸浸泡同样可去除根面坏死的软组织残余物，使牙根表面脱矿，暴露胶原纤维，促进牙周组织再生。Franca等的研究表明，使用EDTA和HA进行牙根表面处理，其有利于牙周膜干细胞的生存和黏附。
    2.1.3激光处理法
    近年来，激光在口腔领域应用越来越广。Matos等的研究表明，在大鼠牙延期再植术中使用808nm和660nm的激光照射有助于牙周组织的血管形成。CarvalhoEdos等的动物实验也证明，再植前用激光进行根表面处理可减少牙根吸收的发生。研究表明，Er∶YAG激光、Nd∶YAG激光和半导体激光照射均能使根表面粗糙度增大，有利于细胞的黏附。这些结果提示，再植前用激光照射牙根表面可减少牙根外吸收的发生率，改善延期再植牙的预后。
    2.2药物治疗
    2.2.1抑制牙根吸收
    氟化物可促进牙骨质中的羟基磷灰石转变为氟磷灰石，提高牙根表面矿化度，达到抑制破骨细胞形成、抵抗牙根吸收的效果。研究表明，延期再植时使用氟化物处理牙根表面可减少替代性吸收的发生率。
    Panzarini等研究发现，撕脱性损伤牙延期再植前，2%的酸性磷酸氟化钠溶液或维生素C溶液浸泡均能起到减少后期牙根替代性吸收的作用。以外，氟化物也被证实具有抑制破骨细胞活性且抑制炎症的作用。
    双膦酸盐类药物广泛用于破骨细胞活性增强的骨病患者，如骨质疏松症、Paget病、恶性肿瘤高钙血症等，作用是抑制破骨细胞的活性，减少骨质吸收。局部应用阿仑膦酸钠已被证明可减少延期牙再植动物模型的炎症和牙根外吸收。
    Najeeb等对于双磷酸盐用于根面处理的研究进行了系统综述，认为在现有的研究中，使用唑来膦酸盐与阿仑膦酸盐处理根面可减少牙根炎性吸收和炎性细胞反应，而依替膦酸盐的表面处理对牙根吸收没有显著影响。
    Matos等的研究表明，酚妥拉明（Ph）和普萘洛尔（Pr）等肾上腺素受体阻滞剂具有抗炎和抗破骨细胞生成的特性，可减少撕脱性损伤牙再植时的牙根吸收。2020版国际牙外伤协会撕脱性损伤牙治疗指南也支持牙再植术后全身使用抗生素，尤其是青霉素和四环素类药物，以预防可能的感染。另外，盐酸、皮质类固醇、维生素C、乙酰唑胺及釉基质蛋白等物质均有一定的抗牙根吸收作用。
    与2012版指南有所不同，2020版国际牙外伤协会撕脱性损伤牙治疗指南中未提及对于局部因子（如氟化物、釉基质蛋白）的使用建议；但一些研究指出，多种物质在抑制牙根吸收、促进牙周组织再生方面有着可观的潜力。
    2.2.2促进牙周组织再生
    蜂胶因其蕴含着丰富的生物活性物质而被广泛应用于口腔医学多个领域。体外实验表明，蜂胶液对于人牙周膜成纤维细胞的增殖有促进作用。Gulinelli等证明，15%的蜂胶液处理撕脱性损伤牙后再植组出现的替代性牙根吸收少于生理盐水处理组。
    Panzarini等评估了15%蜂胶液和2%磷酸化氟化钠溶液应用于大鼠撕脱性损伤牙再植的疗效，结果表明两组间差异无统计学意义。釉基质蛋白提取自幼猪牙胚釉质，商品名为Emdogain。釉基质蛋白因其具有促进牙周组织再生的作用，近年来广泛应用于牙周再生领域。
    Filippi等发现，牙再植前使用釉基质蛋白处理根面可延缓替代性牙根吸收的发生，但缺乏长期疗效的验证。但也有学者认为，再植术前使用釉基质蛋白并没有表现出抑制牙根吸收、促进牙周组织再生的作用。迄今为止，釉基质蛋白促进牙再植术后牙周组织再生的疗效仍不确切，还需进一步研究。体外实验中，多种生长因子可促进干细胞增殖、迁移，调节细胞外基质的产生。
    一些研究者尝试利用生长因子或相关质粒改善再植牙的预后。成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）是成纤维细胞生长因子家族中的一员，研究表明在牙再植时使用FGF-2溶液处理有利于牙周组织的愈合与再生。
    另外，Jiang等将载有编码pFGF-2质粒DNA的聚乳酸-乙醇酸（PLGA）支架用于比格犬撕脱性损伤牙再植动物模型，减少了牙根吸收，促进牙周膜再生。另外，PRP、PRF等富血小板衍生物也显示出了一定的优势。富血小板衍生物可释放多种生长因子，包括血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子-β、内皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有促进组织再生的作用。
    王伟将患者自体PRF用于撕脱性损伤牙再植，有效降低了再植牙根吸收率，改善了临床不适症状。Priya等报道了将PRP用于11岁男性患儿撕脱性损伤恒前牙的延期再植（口外干燥保存时间>8h），取得了不错的效果。
    2.3干细胞治疗
    牙周组织愈合过程的核心是干细胞增殖、迁移、分化，其中干细胞主要来源有2个：根面残余干细胞和全身募集干细胞。在即刻再植或保存条件得当的前提下，根面牙周膜细胞活性强，再植牙预后也较好。但是，若体外保存时间过长或保存不当，牙根表面干细胞大量坏死，反而会成为炎症反应与牙根吸收的促进因素。
    近年来组织工程和再生医学领域的发展提供了新的思路，即从以上两方面入手，提供足够的干细胞以改善牙周组织的愈合效果。牙周膜干细胞、脂肪组织干细胞、脱落乳牙牙髓干细胞、骨髓间充质干细胞等都被应用于该领域的研究。
    Zhao等使用外源性牙周膜干细胞膜片（PDLSCs）复合PRF构建新型复合体移植物，能够有效促进脱位2h以上患牙延期再植后的牙周愈合，双膜结构复合物PDLSCs/PRF局部移植后，外源性干细胞在PRF的作用下参与了脱位牙周膜组织的修复与重建，同时PRF还能有效募集归巢的干细胞及周围组织中的细胞共同参与损伤组织的修复和再生。
    Xuan等将脱落乳牙牙髓干细胞聚合体用于年轻恒牙牙髓坏死、全脱位后延期再植等病例，实现了牙周牙髓联合再生，重建患牙的形态结构并恢复其生理功能。Kaku等将表达绿色荧光蛋白的骨髓间充质干细胞移植到免疫缺陷大鼠的股骨骨髓中，进行牙再植后分析干细胞募集的关键趋化信号，基质细胞衍生因子-1（SDF-1）与其受体CXCR4的表达，证明了牙周组织愈合过程中干细胞不仅来源于根面残余牙周膜干细胞，也有部分由血液从骨髓募集，且募集过程受到SDF-1/CXCR4轴的调节。因此，增强干细胞募集的过程来促进愈合也是一个可能的方向。
    事实上，一些研究者已经从SDF-1/CXCR4轴及细胞归巢相关药物入手，达到了促进牙周、牙髓组织再生的效果。
    3.小结
    目前，促进撕脱性损伤牙延期再植后牙周愈合的策略较多，随着组织工程的发展，干细胞治疗、促进细胞归巢等新手段也为改善再植牙预后带来新的希望。2020版国际牙外伤协会撕脱性损伤牙治疗指南进一步强调牙周组织再生的研究，期望达到牙周愈合，是医患共同希望达到的目标。
    但不可否认，决定牙再植成功的主要因素还是全脱位性牙外伤发生时的应急处理，如脱位牙应即刻再植或保存在适当的贮存溶液中等。因此，应加强卫生宣教工作，提高大众对撕脱性损伤牙应急处理的知晓率，指导患儿及家长在牙撕脱性损伤时进行正确处理，以有效提高牙再植成功率。