老年人根面龋相关危险因素的研究进展

    根面龋是指发生在牙根表面的龋坏，病变常起始于牙骨质并累及牙本质，多发于牙齿邻面、沿水平方向进展呈“浅碟状”，起病隐匿、进展速度快，最终可形成环绕牙根的环形损害，常引发牙齿疼痛、牙折，形成残根，影响牙齿正常咀嚼功能。根面龋是老年人口腔常见疾病之一，全球约有1/3的老年人患有根面龋；而在我国65~74岁的老年人群中根面龋的患病率可高达39.4%。
    根面龋充填治疗时隔湿效果差、治疗难度大、预后效果不佳，是龋病治疗工作中的难点。深入分析根面龋的危险因素及作用机制，实现根面龋的早期预防，是老年人龋病防治工作中的重要内容，对提高老年人的生活质量具有重要意义。本文将聚焦于根面龋患病危险因素，从全身健康状况、行为因素及口腔健康状况三方面进行论述，以期能为临床根面龋防治工作的展开提供新思路。
    1.全身健康状况
    老年人是慢性病多发人群，具有多病共存、多药共用的特点，全身疾病的进展过程及治疗方式对老年人口腔局部状态有重要影响。
    1.1糖尿病
    随着人口老龄化及生活方式的变化，糖尿病患病率逐年升高。目前研究已证实，糖尿病是引起牙周炎的主要危险因素。糖尿病病程中血糖的升高、晚期糖基化产物的增加及循环系统中促炎症因子（TNF-α、IL-6、IL-12等）的过度分泌，可使牙周组织处于异常炎症状态；慢性炎症状态会导致口腔微生态失调，增加细菌的致病性，进而加重牙周炎，出现附着丧失、牙根暴露等病理状态。同时，糖尿病患者内分泌代谢出现变化，体液中碳酸氢盐水平下降，导致体液呈酸性变化、唾液pH水平偏酸性，增加了患龋风险。
    Lalla等认为与冠龋相比，糖尿病与根面龋有更显著的相关性。糖尿病通过导致牙根暴露、唾液流速降低及唾液成分变化等间接影响根面龋的患病率。Mohamed等研究发现，2型糖尿病患者与健康人群相比，根面龋患病率高出1.8倍；同样的结果在deLima等的研究中被证实，该研究通过总结分析多篇文献发现，个体患2型糖尿病时，根面龋患病率增加3倍。因此在临床中，针对糖尿病患者不仅应重视牙周组织健康的维护，同时应进行龋病的防治。
    1.2口干症
    唾液具有良好的润滑、缓冲作用，其包含的碳酸氢盐缓冲体系、抗菌多肽（乳铁蛋白、溶菌酶、分泌性免疫球蛋白A等）与矿物质（钠、钙、磷、磷酸盐等）不仅能中和酸性口腔环境、稳固口内微生态系统，还能为牙体硬组织再矿化提供离子储备。合适流速、流量的唾液对于维护牙体硬组织的健康十分重要。
    随年龄增长，唾液腺中30%的腺泡细胞消失，被脂肪、纤维组织替代；同时，老年人全身性基础疾病多发，糖尿病、免疫性疾病（舍格伦综合征）、放射性治疗等均可影响唾液的正常分泌；因此在老年人群中，口干症的患病率高于22%。口干症患者由于唾液成分、分泌量的异常变化，口腔pH水平偏酸性、缓冲能力减弱，唾液流速减缓、冲刷能力下降，引起食物滞留，打破口腔微环境的稳态，促进产酸、耐酸性细菌的生长繁殖，增加了患龋风险。
    Bhandari等对89例经头颈部放射治疗的肿瘤患者进行长期观察发现，超95%的患者出现了不同程度的口干症状，且口干等级与龋病的患病率呈正相关（P<0.001）。Hayes等也发现了类似结果，当刺激性唾液分泌<0.7mL/min时，根面龋患病风险明显升高（OR=18.76，95%CI：2.27~155.05）。
    1.3衰弱与认知障碍
    衰弱是指老年人生理系统功能衰退、应激适应能力下降的一种机体状态。衰弱模型量表（Fried量表）指出，当受试者满足不明原因体重减轻、自觉疲惫感、体能下降、步速缓慢和握力减弱等其中三项及以上时，诊断为衰弱。其中步速减缓、自觉疲惫感、体能下降等均可导致口腔定期检查率下降及无法耐受口腔治疗。
    研究显示，在美国46%的老年人有定期口腔检查的习惯；但随衰弱的加重，老年人的出行更加依赖他人帮助，对口腔就诊的兴趣及频率随之降低，口腔疾病的患病风险便会增加。体重减轻的衰弱患者被建议频繁进食以维持体重，过高的进食频率使致龋菌更易获取“碳源”，进而增加了患龋风险。此外，认知功能障碍对口腔健康状况也存在不良影响。
    Delwel等对348例患有轻度认知障碍或痴呆症的老年患者进行口腔状态评估发现，口内菌斑指数与认知障碍严重程度呈正相关性。另有研究发现，行动及协调能力下降，可损害自主口腔清洁能力，出现菌斑堆积、口腔卫生状况不良等状态，增加牙周炎、根面龋等口腔疾病的患病率。随着年龄增长，衰弱的患病率逐渐增加，临床中不仅需要重视衰弱与全身状态、慢性疾病间的相互作用，也应关注口腔健康，防止因衰弱引起口腔疾病患病率增加。
    1.4全身性药物作用
    目前研究发现，全身性用药可对根面龋患病率产生影响，其影响方式大致可分为以下4方面。
    （1）引起唾液流速及组成成分变化：药物通过减少唾液分泌，削弱唾液对口腔内食物及细菌的冲刷作用，反向促进细菌的定植与生长。其代表药物包括胆碱能受体抑制剂、双磷酸盐类药物及阿片类药物。
    （2）引起骨代谢异常：双膦酸盐、抗癫痫药、皮质激素、抗抑郁药及抗酸药等在长期高剂量的使用下会对硬组织的矿化产生不利影响，引起钙、磷离子浓度紊乱变化，破坏牙齿脱矿与再矿化的平衡，最终导致龋病发生。
    （3）引起血糖升高：免疫调节药物、β2肾上腺素受体激动剂、抗精神病药、抗抑郁药、阿片类药物、皮质激素等，可通过升高血糖、唾液葡萄糖浓度，进而导致口内pH水平下降，促进龋病发生。
    （4）诱导免疫抑制：医源性免疫抑制剂可改变口内菌群组成，免疫抑制剂的使用与龋病发生成正相关关系。随着年龄增长，全身性疾病的患病率急剧增加，老年人常出现多药共用的现象，针对患有基础性疾病的老年人，口腔检查时应关注其长期服用的药物，采取相应措施预防口腔疾病的发生。
    老年人群全身情况复杂，具有特殊性。在根面龋防治中，应关注老年人基础疾病、服用药物、认知及衰弱状态等，深入、全面地识别、防控危险因素，有效降低根面龋患病率。
    2.行为因素
    目前研究发现，与根面龋患病相关的行为因素主要包括：不当饮食、吸烟、氟暴露不足及不良口腔卫生保健。
    2.1饮食
    饮食主要从食物含糖量、类型及饮食结构三方面对龋病产生影响。
    （1）食物含糖量：可发酵的碳水化合物（糖、淀粉类）是细菌获取动力的主要来源，过多或频繁的摄入碳水化合物将增加龋病患病风险。Moynihan等在龋病与糖摄入量的研究中发现，每日糖摄入量<25g，能最大程度降低患龋风险。
    （2）食物类型：老年人因咀嚼力下降，日常多进食精加工碳水化合物，这类食物易咀嚼；但因黏稠度较大，常滞留堆积在牙面，影响口腔卫生状态，增加龋病患病率。
    （3）饮食结构：随着居民生活水平升高，老年人的营养健康状况有较大改善；但仍存在饮食结构不合理现象，常出现钙、铁、锌、维生素A、维生素D等矿物质及微量元素摄入不足，可影响牙齿矿化，使牙体更易受细菌酸蚀，发生龋坏。
    老年人的饮食习惯具有相应年龄层的普遍特点，同时存在个体间的喜好差异，研究调查时应了解个人的饮食特点，对患龋风险进行合理评估，才能对危险因素进行提前规避。
    2.2吸烟
    吸烟与龋病密切相关。吸烟人群与非吸烟人群相比，个人学历及经济社会地位可能较低，就诊意识和医从性稍差，易养成不良的饮食及口腔卫生习惯，具有较高的患龋风险。烟草中的尼古丁可削弱唾液的缓冲能力，下调pH水平，减少唾液中抑制细菌黏附的sIgA分泌，增加促细菌附着的淀粉酶分泌，促进了菌斑形成。
    Wu等发现，尼古丁可促进致龋先锋菌——变异链球菌在菌斑中的生长繁殖，并通过促进变异链球菌与白色念珠菌的协同生长，使菌斑微环境失调，最终增加龋病患病率。同时，Vignoletti等发现，与未吸烟人群相比，吸烟人群发生牙龈退缩的位点更广泛。目前研究表明，吸烟可通过影响龈下菌群组成、改变机体免疫反应、影响中性粒细胞趋化性、上调炎症因子、增加胶原酶活性及降低牙龈血管比例等途径促进局部牙槽骨吸收、牙龈退缩，加重牙周破坏程度。
    牙龈退缩合并致龋微环境，增加了吸烟人群患根面龋的风险。Zhang等在对根面龋与吸烟间相关关系进行评估时发现，纳入的7篇文献中5篇显示吸烟与根面龋患病率呈正相关关系。中国疾病预防控制中心2015年调查报告显示，我国老年人群吸烟率约为19%，情况较严峻。老年人身体机能衰退、抗应激能力下降，更易因吸烟出现口腔疾病。临床中应重视老年人群的吸烟习惯及影响因素，有效对这一危险因素进行控制与预防，降低口腔疾病患病率。
    2.3氟暴露
    使用氟化物能有效降低龋病患病率及进展速度，氟离子通过抑制细菌产酸、黏附牙面达到预防龋病的目的。研究发现，口腔卫生健康宣教结合正确使用氟化物能有效降低龋病发病率。
    第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国89.7%的老年人在日常口腔清洁中使用牙膏，但仅10%的受试者明确指出所用牙膏含氟；同时随着年龄增长，对氟化物的防龋功效了解率逐渐下降，在65~74岁老年人群中氟知晓率低至8.5%。老年人群因口腔健康意识薄弱，未充分了解适量氟暴露对降低根面龋患病率的有利影响，常导致氟暴露不足，可能影响根面龋患病率。针对氟暴露不足的个体，口腔保健相关机构应采取措施，宣教氟化物的适宜使用频率、方法及浓度，早期预防根面龋的发生。
    2.4口腔卫生保健
    口腔卫生保健的重点在于菌斑控制，使口腔处于清洁健康的良好状态。刷牙方法、频率、时间及是否使用含氟牙膏等均对口腔卫生有一定影响。Bidinotto等研究发现，当刷牙频率≤1次/d时，根面龋发病率增加1.9倍；过少的刷牙频率促进了牙面菌斑成熟，增加了患龋风险。根面龋好发于牙齿邻面，牙刷较难彻底清洁此处，多依靠牙线、间隙刷等完成。
Takano等研究发现，未使用间隙刷或牙线的患者根面龋患病风险更高。正确的刷牙方式、频率及时间配合适宜浓度的氟化物，能有效维持口腔良好的卫生状态，对预防口腔疾病的发生具有重要意义。同时针对认知下降、行动能力受损、不能独立完成口腔清洁的老年人群，需加强对护理人员的专业培训，要求其能掌握口腔卫生维护的专业技能，帮助此类老年人保持良好口腔状态，降低龋病患病率。
    针对行为因素，在根面龋的初级预防中，医生可与患者及家属进行有效沟通，提出合理建议，帮助患者提高口腔健康认知，促进健康行为选择，制定自我管理目标，通过调整饮食习惯、养成良好生活作息、保持口腔卫生状态、加强氟暴露等措施有效降低根面龋的患病率。
    3.口腔健康状态
    口腔健康状态与口腔疾病的发生密切相关，通过对口内软硬组织及修复体的检查，反映出个体口腔健康状态，可帮助疾病的早期预防及诊断。
    3.1患龋基线情况
    患龋史及现有进行性龋坏是患龋风险预测的最强指标。Zhang等在根面龋风险因素评估中发现，口内存在根面龋时，患者再次发生根面龋的风险增加，发病率与根面龋患病基数呈正相关性。Ritter等得出了类似结论，认为根面龋患龋基线能有效预测同一个体根面龋的发病率。同时，冠龋基线水平对根龋也存在间接预测意义。
    Hayes等对334名65岁及以上老年人群的口腔健康状态进行调查研究发现，冠龋与根面龋两者患病率呈正相关性。类似的结果在Suzuki等对日本老年人群长达两年的口腔状态监测中也得到证实，其发现口内有6颗及以上牙发生牙龈退缩时，冠龋患病率将影响根面龋的发生发展。患龋基线情况提示了过往危险因素与保护因素相作用的结果，对龋病的发生具有较强的预测性。对于有龋患者，除治疗已发生的龋坏外，还应定期复查并根据存在的危险因素制定方案，实现早期预防。
    3.2牙龈退缩
    牙龈退缩是一种临床常见症状，表现为牙龈边缘向牙齿根方退缩致使牙根暴露。牙根暴露于口腔环境中不仅影响美观，还为致龋菌附着提供位置，改变了牙根表面的菌群组成，进而增加根面的患龋风险。近期一项研究发现，牙龈退缩与根面龋患病率存在相关性，认为牙龈退缩是根面龋患病的先决条件。
    牙龈退缩多由三种原因所致：（1）菌斑堆积造成牙龈炎症甚至牙周炎；（2）物理性机械刺激造成软组织损伤，如正畸或错误的刷牙方式；（3）化学刺激，如氯己定、乙酰水杨酸等使用不当，造成软组织损伤，出现牙龈剥脱或“溃疡”样病损。牙龈退缩患病率从30%~100%不等，随着年龄增长而增加，在老年人群中最为常见。
    牙龈退缩通常未能获得足够的重视，除前牙美学区域或因牙龈退缩引起根面暴露导致牙齿敏感外，患者及医生多忽略这一口腔变化。但牙龈退缩导致的根面暴露对根面龋的形成具有重要意义，临床中应重视牙龈退缩这一信号，尽早进行干预防治，才能有效降低老年人根面龋患病率。
    3.3不良修复体
    随着我国老年人口增加、老年人生活质量要求的不断提高，老年人牙列缺损修复比例逐年增加。局部可摘义齿（removable partial denture，RPD）因适应证广、费用低等优点，成为大部分老年人的修复选择。RPD的应用较为广泛，但对口腔状态存在不良影响。不规范佩戴RPD可导致口内菌斑沉积、牙龈退缩等不良状态。
    Yeung等的研究发现，长期佩戴RPD会使根面龋发病率显著增加；Correia等对22名使用RPD长达7年的研究对象进行随访观察，也得出类似结论，认为RPD的使用可导致基牙牙龈退缩、根面龋患病风险增加。修复体对基牙是否存在直接损害，仍待研究论证，但不良修复体可通过阻碍口腔清洁，导致口内卫生状态不佳，增加牙龈退缩及根面龋患病率。当修复体影响口腔良好卫生状态的维持时，应尽早发现、处理，避免口腔健康状态进一步恶化。口腔局部状态可间接或直接影响根面龋患病率。在临床中，应注重对老年人全口状态的评估，全面规划预防方案，达到高效防治龋病的目的。
    4.总结
    随着人口老年化程度日益加重，根面龋的患病人数和发病率逐渐增多，为患者及社会带来严重的经济负担。目前对根面龋的研究多集中于缺损治疗，并未注重从根本上控制疾病的发生。早期预防是高效、经济地降低老年人根面龋患病率的关键。本文较为全面地对老年人根面龋三类危险因素及其作用机制进行了分析总结，为后续基础研究及临床防治方案的制定提供了理论依据。