牙体牙周软硬组织形态及其相关性研究进展

    随着社会经济的发展，人们的生活水平得到提高，对口腔修复效果的要求也不断提升，美学和功能的恢复与稳定成为口腔医生需要攻克的难点。临床上牙体修复后部分牙龈非边缘刺激性退缩现象的出现提示，牙体外形突度与其对应的牙龈组织形态和位置的稳定可能存在某种关系；同时我们也更加关心牙龈生物型与其下覆盖的牙槽骨厚度间的相互联系。
    因此，牙体修复时口腔医生应注意牙体外形突度、牙龈生物型及其覆盖的牙槽骨厚度三者关系的协调，以维持牙周组织长期健康稳定，最终达到良好的功能和美学修复效果。本文就牙体外形突度、牙龈生物型及牙槽骨厚度的相关研究进展做一综述，为临床修复方案的制定和技师修复体的制作提供参考与指导。
    1.牙体外形突度
    天然牙的牙体外形在口腔组织功能中具有重要生理意义，而牙体外形突度是研究牙冠形态的关键参数之一，掌握天然牙的牙冠形态有助于在牙体修复中获得良好的美学和功能效果。牙体外形突度包括穿龈轮廓和外形高点附近形态两部分，是牙冠不规则轴面的外形轮廓。
    对牙体外形突度进行量化分析是学者们一直研究的方向。Yu等利用SigmaScan和TableCure2D软件对患者上前牙图像进行分析，收集可以表示牙冠颈部外形的数据集合，得出切牙和尖牙唇侧外形高点在颈1/3、舌侧外形高点在中1/3的结论。Du 等提出所有前牙穿龈轮廓出现在釉牙骨质界上0.5 mm，且穿龈角度在11.30 ~ 15.26°范围内。
    汪安等利用第二前磨牙和第一磨牙的数字化模型，测量从牙冠牙龈交点处分别作牙冠和牙龈切线所形成的交角，来定量分析牙体外形突度和牙龈的关系，结果显示92.6%的样本交角在101 ~ 140°范围内。正确的牙体外形突度恢复不仅可以达到自然的美学效果，而且在长期行使功能中可避免牙周支持软硬组织的病理反应。迄今为止，对牙体外形突度的研究很大程度上依赖于视觉观察、拍照分析、用离体牙进行临床测量或仅是描述与定性评估，而寻找一种比较精准客观的测量方法，以用于定量分析牙体外形，对广大医生学者仍是一个挑战。
    2.牙龈生物型
    牙龈组织的位置与形态同样影响着口腔修复效果，由于不同生物型的牙龈组织对创伤的反应不同，牙龈生物型对修复和再生治疗的效果有重要影响。Shah等认为不同牙龈生物型对各种物理、化学或细菌侵害的反应不同，与修复、牙周治疗和牙列整体美学效果密切相关，而薄龈生物型患者更容易发生结缔组织丧失和上皮损伤。这提示临床上医生要获取患者牙龈形态的信息，参考患者牙龈生物型进行相应治疗和牙体外形修复设计。
    牙龈生物型的概念由Ochsenbien与Ross在1969年首先提出，根据牙体颈部牙龈组织的厚度，他们将其分为薄扇型和厚平型。随后的研究不断对牙龈生物型的定义进行了完善。De Rouck等结合牙冠形态提出牙龈生物型新分类：薄-扇形、厚-平型和厚-细长型；龚寅等则简单地将其分为：厚型、薄型和中间型。牙龈生物型的定义虽不断被丰富，但目前主要还是指牙体颈部牙龈厚度。由于牙周及植体周的软组织形态在三维方向是不规则的，精确测量牙龈组织厚度存在一定难度。
    许多学者在研究中提出了多种测量牙龈厚度的方法，包括视觉检查法（visual inspection）、艾万森测量仪法（Iwanson′s guage）、X线侧面平行投照法（parallel profileradio-graph）、锥形束CT（cone beam computed to⁃mography，CBCT）测量法等。
    Huang等采用UNC探针在游离龈缘下2 mm处穿透牙龈来测量牙龈厚度；Patil等根据探针透出牙龈边缘的可见度来确定牙龈生物型；Slak等则利用超声仪器进行牙龈厚度的测量。牙龈厚度测量方法较多，具体的选择取决于临床条件和研究目的。
    3.牙槽骨厚度
    牙槽骨是牙齿支持留存的根本条件，起到稳固牙齿与包围环绕颌骨的作用。牙槽骨厚度对正畸、种植的治疗方法选择和治疗效果有着决定性影响。目前研究认为，美学相关的上颌前牙区牙槽骨厚度是选择适当治疗方法的重要参考因素；而在种植修复（尤其是即刻种植）中，患者种植位点的牙槽骨厚度是医生在进行治疗前重点考虑的参数。
    目前关于牙槽骨厚度的研究主要集中于上颌前牙。许多学者在对牙槽骨厚度展开的定量研究中发现，汉族人群普遍上颌前牙唇侧牙槽骨更薄，美学修复风险较大。袁洁等采用内置数字卡尺在CBCT图像上测量上前牙唇侧牙槽骨厚度发现，71%的测量位点< 1 mm，28%的测量位点为1 ~ 2 mm，仅1% 的测量位点> 2 mm。
    Sheerah 等采用同样的方法选取不同位点，测得上颌中切牙、侧切牙及尖牙的唇侧牙槽骨平均厚度分别为（1.12 ± 0.28）、（1.14 ± 0.31）、（1.03 ±0.24）mm。牙槽骨厚度的测量在口腔很多领域的研究中都有涉及，其中常用的是牙周、正畸、种植等领域，但目前牙槽骨厚度的测量方法仍没有统一标准。
    在测量技术方面，自20世纪90年代以来，CBCT在定量测量牙槽骨形态指标的应用中被学者认为有着优异的可重复性和精确性，优于传统二维根尖片和螺旋CT；而在测量工具的使用方面，测量数据的精准性将越来越依靠数字化软件与CBCT的配合应用。尽管使用的测量方法不尽相同，也有各自不同的优缺点，但在相同领域内使用的测量方法还是呈现出一定的相似性；若能够对牙槽骨形态相关研究的测量方法进行统一，不仅可提升科学研究的严谨性，还可进一步规范操作、指导临床。
    4.牙体外形突度与牙龈生物型相关性
    临床上修复体的外形突度可影响食物的流动和排溢，适合的外形突度使食物对牙龈产生适当的生理刺激，同时防止食物残渣和菌斑的聚集、保持口腔清洁，对于维护牙周组织健康有重要生理意义。若修复体外形突度过小可能出现食物对牙体颈部牙龈的冲击力量增大，而使牙龈损伤或出现退缩的现象；若修复体外形突度过大则会导致牙体颈部自洁效果变差、菌斑堆积和食物嵌塞。
    对此，Amid等已经证明，牙菌斑主要存在于牙龈与外形高点之间。此外，对牙龈组织的生理刺激不足，同样会造成牙龈炎症与退缩。叶晓昂等通过动物实验发现，牙体外形突度增加0.8 mm会导致明显的牙龈炎症，而增加少于0.2 mm则不会显著影响牙周健康。由此可见，良好的修复体外形对健康的牙龈组织起着积极的影响。在一些关于修复体形态的研究中，约有80%的金属全冠颊舌径平均大于对侧同名牙0.36 mm；而烤瓷熔附金属全冠的颊舌径平均大于对侧同名牙0.71 mm，最多可大于对侧同名牙1.60 mm。
    Tjan等指出，为了尽量减少医源性牙周疾病，冠修复体应尽量模拟天然牙，若恢复的曲率超过自然曲率，则修复体与天然牙自然固有的防御能力相矛盾。技师在制作冠修复体时，应注意参考邻牙、对颌牙和对侧同名牙，尽量恢复天然牙形态。但出于力学或美学等考虑，也可适当个性化调整牙体外形突度，对牙龈组织的健康影响不大。
    此外，也应该更多地获取牙龈生物型参数，以此设计冠修复体外形，确定牙体轴面突度；薄龈生物型的冠修复体可设计得较为细长，而厚龈生物型则可设计得较为宽厚。基于牙体外形突度与牙龈组织健康的关系，且不同生物型牙龈对炎症、修复和创伤的反应不同，牙体外形突度与牙龈生物型之间可能存在形态学上的相关性。
    Schoenbaum等认为，种植修复中穿龈轮廓的突度影响着周围软组织的形态和稳定，提示临床医生可通过调整牙冠突度来调整软组织形态。合理的牙体外形突度是维持牙周健康的必要条件，而明确牙体外形突度与牙龈生物型之间的定量关系，可为临床治疗方案的制定提供直接参考，保证更好的修复治疗效果，但牙体外形突度与牙龈生物型两者关系的定量化分析目前还存在一定难度。
    5.牙龈生物型与牙槽骨厚度相关性
    牙龈生物型与牙槽骨厚度都是影响治疗方案选择和治疗效果评估的重要因素，很早就有学者推测或观察到二者的联系。1923年，Hirschfeld发现一些个体唇侧牙龈菲薄，首先推测其下的骨组织应该也很薄；1973年，一些学者开始认识到牙龈组织的解剖形态可能取决于其下的骨组织形态。如今，随着医学影像学诊断的进一步发展，大量学者通过研究证明了牙龈生物型与牙槽骨厚度之间定量化的联系。
    袁洁等用CBCT测量上前牙唇侧牙槽骨厚度和牙龈厚度，发现两者呈正相关且结论具有统计学意义。Amid 等通过CBCT 扫描对621颗上前牙唇侧釉牙骨质界根方2、4、6 mm的牙龈厚度和牙槽骨厚度进行测量发现，两者之间存在明显的比例关系；但在釉牙骨质界下2 mm 处，这种关系并不显著。
    Faris 等和Pannapat等的研究也同样得到了两者呈正相关的结论。牙槽骨厚度与牙龈生物型的相关研究一般在正中矢状面上选择牙槽嵴顶下或釉牙骨质界下的不同距离作为观测点。
    Kim等在运用CBCT观测上前牙唇侧骨壁厚度与其附着牙龈生物型之间的关系时，把将牙冠分成近远中两个相等部分的矢状面作为观测面，在观测面上绘制一条与牙体长轴重合的直线，在牙槽嵴顶以下5 mm内作6条等距垂线，测量其长度作为唇侧不同区域的牙槽骨厚度，牙龈厚度测量位点则位于该观测面牙槽嵴顶处。
    袁洁等也在同样的观测面上，测量唇侧牙槽嵴顶下方1 ~ 5 mm内三条等距垂线距离。对于上述研究中测量对应参数多倾向于唇（颊）侧，并没有涉及舌侧的测量，其原因可能是临床上唇（颊）侧牙槽骨厚度和牙龈形态对美学区修复效果影响更大，因而更受关注。上颌前牙区与薄牙槽骨相关的薄牙龈生物型患者，美学修复后易发生牙龈退缩。
    虽然目前还缺少关于两者间关系具体量化的公信度较高的研究报告，但口腔医生在临床上还是应注意观察牙龈和牙槽骨形态，为治疗方案的制定提供一定的指导。在明确了牙龈生物型与牙槽骨厚度相关性后，医生通过简单的牙龈厚度检查即可大致判断对应的根方牙槽骨厚度，之后再进一步结合CBCT影像来进行治疗设计，在一定程度上更利于临床治疗效果的稳定。
    6.总结
    牙体外形突度、牙龈生物型、牙槽骨厚度在形态和功能上存在内在联系，对临床治疗方法的选择和治疗效果有着重要影响。健康的牙体外形与牙龈、牙槽骨相协调，食物在咀嚼中通过牙体外形突度的引导给牙周组织生理刺激以维持其健康稳定；而在牙体修复治疗中，若没有充分考虑到患者牙体牙周解剖生理特点，牙体预备与外形恢复缺少理论基础和数据支持，长期稳定的修复效果就难以保障。
    明确牙体外形突度、牙龈生物型、牙槽骨厚度的解剖生理特征及其相互联系，可为牙体修复治疗提供新思路，为口腔美学修复、牙周、种植、正畸等治疗方案的制定和预后评价提供依据，也可为技师修复体的制作提供参考与指导。
    随着数字化影像在口腔领域广泛深入的应用，通过临床大数据采集分析，扩大牙体外形突度与牙龈生物型及其覆盖牙槽骨厚度的相应指标的定量化和标准化研究，实现基于CBCT和口内扫描拟合数据的AI自动识别诊断，建立修复体外形突度与牙周软硬组织稳定体系范围，进一步通过导板或导航指导口腔医生完成生物导向预备牙体（biologically oriented preparation technique，BOPT），以及技师修复体数字化加工，最终实现功能性精准修复和长期生理稳定，将是未来重要的研究方向。