乳牙氧化锆全瓷预成冠应用进展

    乳牙大面积牙体缺损的修复一直是临床治疗难点。早期对于此类患牙，主要选择银汞合金、玻璃离子水门汀、复合树脂等材料进行充填，但远期的成功率较低。随后，全冠修复技术逐步被应用于乳牙牙体缺损的治疗，不锈钢预成冠（stainlesssteelcrowns）是目前临床上应用最广泛的乳牙冠修复方式，其优良的临床性能已得到了充分验证，但由于美观方面的显著缺陷，不易被患儿及家长所接受。
    贴面式不锈钢冠（pre-veneeredstainlesssteelcrowns）常被应用于乳前牙的修复，其虽在美观方面有所提升，但存在贴面易发生折裂和剥落，仍有部分金属外露等不足。自2008年起，儿童氧化锆全瓷预成冠（prefabricatedzirconiacrowns，PZCs）的出现为乳牙大面积缺损的修复提供了新的选择。
    PZCs参考乳牙牙体解剖外形进行设计，不含金属成分，有着出色的外观表现及良好的生物相容性，并能有效恢复牙齿咀嚼功能，因而受到了儿童口腔科医生越来越多的关注。本文就PZCs的物理特性、适应证与禁忌证、临床治疗要点、疗效等方面进行综述。
    1.PZCs的物理特性
    氧化锆陶瓷在恒牙的修复中已有广泛应用，如氧化锆全瓷冠、贴面、嵌体等，而现阶段实现商品化的乳牙全瓷预成冠也以氧化锆冠为主。氧化锆陶瓷属于生物惰性陶瓷类材料，有着良好的化学稳定性和热稳定性，其强度、韧性等机械性能出色；因力学性能与金属相似，又被称为“陶瓷钢”。
    常压下纯净的氧化锆以3种由温度决定的晶相结构存在，分别为单斜相、四方相和立方相，相变的临界温度分别是1170℃及2370℃。各晶相间的转变是可逆的，当温度冷却至室温，晶相由四方相向单斜相逆转变时，氧化锆体积会发生膨胀，产生的内应力会导致陶瓷开裂。因此，需在氧化锆中添加金属氧化物作为稳定剂，抑制晶相的逆转变过程，使得氧化锆在室温下仍能维持稳定的四方相结构。
    常用于口腔科的氧化锆陶瓷种类包括：四方相氧化锆陶瓷、氧化锆增韧陶瓷、部分稳定氧化锆陶瓷等，其中以氧化钇作为稳定剂的四方相氧化锆陶瓷应用最为广泛。乳牙全瓷预成冠所使用的氧化锆陶瓷要有足够的机械强度应对日常的使用。
    Kist等的体外研究中，进行了相当于7年临床使用时间的模拟咀嚼及热循环实验后，58.3%的不锈钢预成冠因金属疲劳及塑性形变出现了裂纹和孔洞，而所有PZCs均能承受该咀嚼强度而不发生损坏。
    Al等发现，PZCs抗折性能要优于贴面式不锈钢冠。氧化锆呈与天然牙冠相近的白色，经烧结后其半透明性可掩盖下方牙体及充填体的颜色，生产过程中PZCs表面还可通过局部染色以提高冠的自然美观程度。
    抛光和上釉是PZCs常用的表面处理方式，抛光通过机械方式磨除冠表面不规则的多余材料及微小的划痕使其表面光亮平整，上釉则通过釉瓷上釉或自身上釉的方式使冠表面形成薄层玻璃状的光泽釉层，封闭瓷表面的微孔及裂纹。部分研究发现，采用打磨抛光工序处理的PZCs，其表面的光滑度优于抛光并上釉的PZCs。
    2.乳牙PZCs修复的适应证与禁忌证
    乳牙PZCs修复适应证：（1）涉及多个牙面的龋坏或缺损；（2）前牙龋坏或缺损累及切端；（3）牙冠广泛的脱矿或釉质发育不全；（4）单个牙面大面积龋坏；（5）龋坏面积不大，但患儿口腔卫生状况差，有高龋坏风险；（6）牙髓治疗后；（7）患儿及家长对修复的美观度要求高；（8）金属过敏者。
    乳牙PZCs修复禁忌证：（1）无法配合治疗的患儿；（2）乳牙临近替换，口内留存时间短；（3）牙体缺损过大，无法保证足够的抗力及固位；（4）患牙垂直向和（或）近远中向空间丧失过多；（5）严重的牙体或根尖周病变无法保留的患牙；（6）患有严重夜磨牙症。
    3.PZCs的临床操作要点
    3.1选冠与冠的调改
    选冠应在牙体预备前进行，根据乳牙原有的形态大小、两侧邻牙间可用间隙、咬合关系及冠在口内的自然美观程度等综合进行选择。若患牙近远中向间隙丧失较多，下颌乳磨牙可考虑使用上颌对侧同名牙的牙冠，一些品牌也配有特殊尺寸的窄体冠可供选择。
    PZCs边缘如需调改，推荐专用调磨车针配合轻力进行高速调磨，并伴大量冷却水冲洗降温，过热将会导致冠体发生折裂。不推荐对PZCs外表面进行调磨，调磨将破坏冠表面釉层的完整性，并形成结构上的薄弱区域。
    特殊情况下若对PZCs局部进行了调磨，则调磨过的区域必须进行精细抛光，恢复光滑的表面以减少菌斑堆积。粘冠后若发现个别咬合高点，一般仅少量调改对颌乳牙。确保PZCs获得良好咬合的关键在于备牙、试冠阶段对冠咬合的检查。修复后PZCs形成过高咬合是否会造成牙合创伤、加剧对颌牙磨损或增加冠折裂风险，目前暂无相关报道。
    3.2牙体预备
    氧化锆陶瓷的延展性差，PZCs戴冠过程中需无受力的被动就位，且全瓷冠需足够厚度以维持其机械强度，这些因素导致PZCs所需的牙体预备量明显增加。有研究发现，乳磨牙PZCs牙合面牙体预备量是不锈钢预成冠的3~4倍，轴面预备量约为不锈钢预成冠的3倍。
    预备量增加必然降低牙体组织自身抗折强度，但目前尚无文献提及有患牙在PZCs修复后出现牙体折断的情况。这可能与儿童咬合力相对较小，且咬合力方向多平行于牙体长轴有关。戴冠后牙体与PZCs内壁之间的理想间隙应在0.2mm左右（即粘接剂的厚度），但临床实际产生的间隙量常会增加，且不同部位间隙宽度也存在差异。
    为了减少牙体组织过度预备并节约临床操作时间，有报道使用个性化导板、3D可视化引导等方式进行高效、精确的PZCs牙体预备。牙体预备后剩余组织的牙合龈高度与PZCs的固位密切相关。PZCs边缘预备采用刃状边缘，该类型边缘牙颈部保留的牙体组织量最多，且研究证实现阶段全瓷冠的刃状边缘有足够的抗折强度和良好的边缘适合性。但也有研究发现，相比其他类型边缘，刃状边缘对牙根局部产生的应力值是最大的。
    牙体预备前必须进行局部麻醉，推荐橡皮障技术隔离术区。以EZCrowns（Sprig Oral Health Technologies，美国）的牙体预备为例，操作步骤如下。（1）切端/牙合面：降低1.5mm高度。（2）轴面：与牙体长轴平行预备，齐龈形成凹槽边缘；前牙轴面磨除0.5~0.8mm，后牙轴面磨除0.85~1.50mm。（3）前牙薄切缘形成：唇面近切缘部分进行预备，使唇面预备量均匀一致；舌面剩余部分磨除0.75~1.25mm，预备完成后形成薄切缘。（4）龈下边缘预备：凹槽边缘向龈下扩展，预备至龈下2.0mm处形成刃状边缘。
    3.3粘接
    PZCs粘接力大小与以下六方面密切相关：术区的隔湿；牙龈出血的控制；PZCs冠内表面的清洁；粘接剂的粘接性能；粘接剂的厚度；牙体的粘接面积。减少唾液、血液及组织碎屑对PZCs内表面的污染对获得良好粘接效果有重要意义。在粘接前需对受污染的冠内表面进行清洁。有研究表明，对比三用枪水气冲洗及70%乙醇消毒，使用修复体内表面清洁糊剂处理唾液污染的PZCs内表面能获得更好的粘接力。
    使用清洁糊剂前还可对冠内表面进行喷砂粗化处理，以提高固位力。此外，还可在备牙、试冠阶段使用配套的试戴冠，其与最终粘接的全瓷冠在形态、尺寸上完全一致，不但能避免冠内壁受到污染，也可减少全瓷冠在试戴过程中受到不必要的应力。但治疗过程中如需对PZCs进行调改，则不宜使用试戴冠。
    临床常用的PZCs粘接剂包括：玻璃离子水门汀、自粘接树脂水门汀、树脂改性玻璃离子水门汀等。使用不同种类粘接剂粘接的PZCs在冠边缘微渗漏、抗折性、固位等方面的表现，多项研究得出的结论并不一致。因此，临床上可根据各品牌PZCs的产品说明书选择粘接剂。需要注意的是，若牙髓治疗时使用丁香酚类材料，应避免树脂类粘接剂与其直接接触。对于树脂类粘接剂固位的PZCs，可使用Er∶YAG激光和Er，Cr∶YSGG激光有效、安全、无创地去除修复体。
    4.乳牙PZCs修复的疗效
    PZCs修复乳牙后较少发生脱落和折裂，多项研究在12~36个月的随访观察后显示，乳切牙或乳磨牙PZCs修复的成功率达95%~100%。Seminario等报告随访观察36个月时，乳切牙PZCs修复的成功率为76%，相对较低的成功率可能与该研究将术后患牙出现牙髓感染也纳入失败范畴有关，牙髓感染病例占总失败病例的比例高达61%，并且该研究所有病例的治疗均由儿童口腔科住院医师及口腔专业学生完成，也可能对成功率产生影响。
    PZCs外表面高度光滑，能有效减少变异链球菌黏附于冠表面，减少菌斑堆积对周围牙龈的刺激，改善牙龈健康状况。由于PZCs使用坚硬的氧化锆陶瓷，是否会造成对颌牙的过量磨损目前尚不明确。Walia等的研究中38颗使用PZCs修复的乳切牙，6个月复查时4颗对颌乳牙存在轻度磨损。
    Alaki等的研究中60颗乳切牙经PZCs修复，12个月后11.7%全瓷冠的对颌牙观察到釉质磨损的情况。但也有研究并未观察到对颌乳牙出现明显的磨损，而相关的体外实验中氧化锆陶瓷仅造成乳牙釉质极少量的磨损，磨损程度轻于二硅酸锂玻璃陶瓷、树脂纳米陶瓷和纳米复合树脂等材料。
    在家长满意度方面，PZCs、透明冠（stripcrowns）、贴面式不锈钢冠这3种最常用的前牙美学修复方式中，家长普遍对PZCs的满意度最高，而对透明冠的耐久性和贴面式不锈钢冠的外观颜色感到不满意。儿童早在4岁左右便能感知到前牙不同修复方式在美观上的差异，乳牙进行PZCs等美学修复有助于提升患儿自信心，利于身心健康发展。
    5.总结与展望
    PZCs有着自然的外观和可靠的性能，在国外儿童口腔科临床治疗中得到了一定程度的普及；但其昂贵的价格、较高的技术敏感性制约了PZCs技术的开展。作为一种相对较新的乳牙全冠修复方式，PZCs仍有一些问题亟待研究论证，如PZCs是否会造成对颌牙磨损、边缘微渗漏问题、对咬合的影响等。随着国内社会经济发展，患儿和家属对乳牙修复美观方面的需求逐步提高，以及全瓷预成冠技术的改进，乳牙PZCs将有望得到更广泛的应用。