侧壁开窗上颌窦底提升的术中并发症研究进展

    上颌后牙缺失患者常有骨高度不足的问题，这多是由于上颌窦逐年气化及牙齿缺失后牙槽骨逐渐吸收造成。因此，为了满足种植修复所需骨高度，上颌窦底提升应运而生。1980年，Boyne等以牙种植修复为目的进行了第1例上颌窦底骨增量手术；1986 年，Tatum等提出了侧壁开窗上颌窦底提升；1994 年，Summers提出了手术创伤更小的穿牙槽嵴上颌窦底提升。
    随后，有人认为对需提升骨高度≥ 4 mm或需大量骨增量的患者宜选用侧壁开窗上颌窦底提升而非穿牙槽嵴上颌窦底提升。侧壁开窗上颌窦底提升作为有效提升上颌后牙区骨高度的术式，现已得到广泛应用，但其相关术中并发症却不容忽视。本文主要对侧壁开窗上颌窦底提升的术中并发症（出血、上颌窦黏骨膜穿孔）及其影响因素和处理方案进行分析讨论。
    1.术中常见并发症
    1.1 术中出血
    术中严重的出血将妨碍手术视野，延长手术时间，并增加上颌窦黏骨膜穿孔的发生率及影响骨增量材料的植入。因此，了解引起出血的相关因素并有效应对十分关键。
    （1）影响因素：分为全身因素和局部因素。全身因素包括患者是否有出血性倾向疾病病史及服用抗凝血药物史，术前询问相关病史尤为重要。局部因素主要是术区涉及的知名血管及其他微小血管破裂而导致的出血，尤其注意防范上颌窦侧壁知名血管破裂，例如牙槽上颌窦动脉。上颌窦血供来源十分丰富，包括眶下动脉、腭大动脉、腭小动脉、蝶腭动脉及上牙槽后动脉。
    牙槽上颌窦动脉（alveolar antral artery，AAA）是指横向于上颌窦前外侧壁及后外侧壁的上牙槽后动脉与眶下动脉的吻合支，为上颌窦黏骨膜提供营养来源。AAA可分为三种不同的表现形式，即完全位于骨内、部分位于骨内以及位于上颌窦侧壁骨膜下。在上颌第二前磨牙区常可见AAA与上颌窦黏骨膜紧密相邻。
    有研究发现，AAA在口腔颌面部锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像中显示，血管直径通常<1 mm（62.2%）， 而>2 mm的吻合支较为少见（4.3%），其直径最大可达2.5~3.0 mm，此管径大小的动脉破裂可导致术中严重出血。AAA破裂出血虽不危及生命，但若动脉管径较大时，大量的出血会严重影响手术视野，进而影响上颌窦底黏骨膜的抬高以及骨增量材料的植入。因此，术前应仔细评估AAA对手术的影响。CBCT是检测AAA的有效手段。AAA在尸体的检出率达100%，而CBCT对AAA的检出率可高达93%。
    有研究人员发现CBCT还可检测AAA的走行管道（94.6%），在第二磨牙区，AAA离上颌窦底距离最短（7.90 mm±3.49 mm），在第二前磨牙区则最长（8.87 mm ± 4.34 mm）。管道位于上颌窦内骨面（窦内型），约占72.5%；完全位于骨内（骨内型），约占24.7%；位于骨壁外侧（骨外型），只占2.8%。而Danesh-Sani 等得出了不同的结果，CBCT对AAA检出率只有60.58%，其中骨内型占69.6%，窦内型占24.3%，骨外型占6.1%。表明AAA的解剖特点存在较大的个体差异。
    AAA在第一前磨牙区的直径及距牙槽嵴顶的距离均小于第二前磨牙区及第一磨牙区，且随着年龄的增长，AAA距牙槽嵴顶的距离会下降。因此，在进行CBCT检查时，应注意观察骨内、上颌窦内骨面及骨壁外侧血管分布、管径大小及与牙槽嵴顶和上颌窦底的关系。
    （2）处理建议：若术中出现较为严重的出血，可在上颌窦内填塞碘仿纱条，指压5 min后即可有效止血。及时查明出血原因，寻找出血位置。若出血来自上颌窦黏骨膜，可先将纱布浸泡在包含1：80 000 肾上腺素的麻药溶液中，再直接覆盖在上颌窦黏骨膜上；若出血来自骨面，可使用动脉钳直接加压或者烧灼止血，还可用蚊式钳直接压扁局部骨面进而阻塞出血的血管。
    在设备不足的情况下，可使用高速手机并安装金刚砂车针，关掉出水阀，在出血处局部点压，或者使用骨膜剥离器等在酒精灯上灼烧后应用在出血点。当软组织出血时，可使用局部血管收缩剂；骨组织出血则可使用电凝止血或骨蜡止血，但当出血靠近上颌窦黏骨膜时应慎用电凝止血，操作不慎可导致黏骨膜穿孔。
    此外，术中在出血点附近还可使用强吸引器防止血液流入术区，且骨开窗、抬高黏骨膜及植入骨增量材料均可正常完成，当植入材料完成时出血即可停止，关闭创口后也少有出血。但是需要注意的是，强吸的使用只是用来保证手术视野清晰，其本身对止血是不利的。
    1.2上颌窦黏骨膜穿孔
    上颌窦黏骨膜穿孔是侧壁开窗上颌窦底提升中较为常见的并发症，其发生率可达7%~60%。保持上颌窦黏骨膜完整性以及关闭任何形式的黏骨膜穿孔对侧壁开窗上颌窦底提升的成功率是至关重要的。
    （1）影响因素：与术中上颌窦黏骨膜穿孔相关的风险因素有很多，包括上颌窦自身的解剖特征（如黏骨膜厚度、剩余牙槽骨高度、是否存在上颌窦间隔等）不良生活习惯（如吸烟）以及手术方式手术器械的选用等。
    在一项临床研究中，术中出现上颌窦黏骨膜穿孔的患者其平均黏骨膜厚度为（0.84±0.67）mm，平均剩余牙槽嵴厚度为（2.78±1.37）mm，而未出现穿孔的患者平均黏骨膜厚度为（2.65±4.02）mm，平均剩余牙槽嵴厚度为（4.21±2.09）mm。结果表明：当黏骨膜越厚，剩余牙槽骨高度越高时，穿孔的风险性也相应降低。
    Schwarz等认为上颌窦间隔的存在和剩余牙槽嵴高度<3.5 mm是黏骨膜穿孔的主要危险因素。穿孔风险与上颌窦间隔的存在（OR=4.8，P=0.002）成正比，与剩余牙槽骨高度（OR=0.01，P<0.001） 成反比。上颌窦间隔可分为先天性和继发性（一般出现在牙齿缺失后），平均发生率达28.4%~44.8%。
    上颌窦底的上颌窦间隔常出现在第一磨牙区，以颊腭向多见，上颌窦底间隔平均高度为（5.72±2.57）mm，宽度为（3.47±1.93）mm（不足以植入种植体），侧壁间隔平均高度为（5.59±1.05）mm。为了预测和避免并发症，有作者根据上颌窦间隔走向提出了上颌窦间隔的分类：I类为颊舌走向的隔板；II类为近远中走向的隔板；III类为水平走向的隔板；IV为I~III类混合存在。
    尽管III、IV类发生率较低，但对于种植医生来说是个极大的挑战。文献中还提到，吸烟（OR=4.8，P=0.002）、上颌窦炎（OR=12.3，P<0.001）以及伤口裂开（OR=16.1，P=0.005）均会增加上颌窦黏骨膜穿孔的风险，并且出现黏骨膜穿孔的患者术后上颌窦炎的发生率更高（OR=10.5，P<0.001）。
    在上颌窦间隔处完整抬高上颌窦黏骨膜无疑是十分困难的，因此，术前的CBCT检查尤为重要，必要时考虑将侧壁开窗设计的更大一些以减少撕裂黏骨膜的可能性，甚至可以设计两个或多个窗口以避免在上颌窦间隔上进行手术。
    还有学者对上颌窦疾病、开窗大小（windows surface area, WSA）、上颌窦宽度（width between lateral wall and medial wall, LM），上颌窦外侧壁厚度（lateral wall thickness, LWT）、上颌窦外侧壁与内侧壁在上颌窦底形成的角度（the angel formed between the lateral and the medial walls with respect to the floor of the sinus，LFM）以及上颌窦外侧壁与内侧壁在上颌窦前壁形成的角度（the angel formed between the lateral and the medial walls with respect to the anterior wall of the sinus，LAM）等因素是否容易造成穿孔进行了分析，结果发现：LWT>1.5 mm，LFM<90°，LAM<70°，在距上颌窦底5 mm时的上颌窦宽度<10 mm，WSA>80 mm²，相比于其他分组均会显著增加黏骨膜穿孔风险。
    若患者同时伴有上颌窦疾病（黏骨膜增厚、慢性上颌窦炎或潴留囊肿）也会大大增加黏骨膜穿孔的可能性。以穿孔的最大直径10 mm为界，10 mm及以上为大穿孔，10 mm以下为中小穿孔。薄的黏骨膜生物型（黏骨膜厚度<1.5 mm）（OR=22.222，P=0.001）、较低的剩余牙槽骨高度（OR=1.689，P=0.026）更容易导致大穿孔。对于厚的黏骨膜生物型（>1.5 mm）患者来说，上颌窦间隔的存在与否及接收分期手术与否均不会提高大穿孔的风险（OR<1）；然而对于薄的黏骨膜生物型（<1.5 mm）患者，上颌窦间隔的存在（OR=7.031，P=0.001）及进行同期种植手术（OR=8.143，P=0.001）均易造成较大穿孔。
    此外，有一项包含4417 例侧壁开窗上颌窦底提升的临床研究对使用不同器械及手术方法的上颌窦黏骨膜穿孔率进行了比较分析。该研究中总体上颌窦黏骨膜穿孔率达15.7%，使用机动器械的穿孔率为20.1%，在这其中使用Tatum术式（设计骨窗并将骨板折入上颌窦）的穿孔率达22.4%，设计骨窗后将骨板移除术式的穿孔率为14.7%，使用常规机动系统磨除颊侧骨板的穿孔率达32%。利用超声器械进行侧壁开窗上颌窦底提升的穿孔率为10.9%，在其中，使用Tatum术式的穿孔率为17.6%，骨板移除术式的穿孔率为9.6%，使用超声设备逐渐去除唇侧骨板的穿孔率为4.7%。使用手用骨刀进行侧壁开窗上颌窦底提升的穿孔率为6%。
    作者认为，尽管这些临床试验存在局限性和异质性，使用超声器械或骨刀减少上颌窦侧壁的厚度可以降低上颌窦黏骨膜穿孔的风险。这与前文提到较厚的上颌窦外侧壁可增加黏骨膜穿孔的风险相符。
    综上所述，薄的上颌窦黏骨膜生物型、上颌窦间隔的存在、较低的剩余牙槽骨高度、厚的上颌窦外侧壁、上颌窦疾病、较大的开窗设计、狭窄的上颌窦（LM、LFM、LAM）以及吸烟等均会增加上颌窦黏骨膜穿孔风险。术前使用CBCT进行充分评估，并根据患者具体情况选择合适的手术方式和器械，可以尽可能地避免术中黏骨膜穿孔。
    （2）处理建议：当上颌窦黏骨膜出现撕裂或穿孔时，剩余黏骨膜脆性将会增加，因此，必须使用细针细线在最小张力下仔细缝合。常用于关闭穿孔的方法有覆盖屏障膜或薄层骨片。较小的穿孔可以通过黏骨膜的折叠或血凝块形成自行修复；若穿孔处不能自行修复或者穿孔较大（>5 mm）可选择覆盖可吸收生物膜。>10 mm的穿孔，若能保证修补后的稳定性术中仍可进行修补，若穿孔过大无法修补时，则需停止手术，在骨窗外覆盖屏障膜以阻止软组织向上颌窦内生长，并需要4 个月的自我修复时间。
    上颌窦黏骨膜穿孔常用的修复方式有两种：第一种是用低吸收速率的胶原膜覆盖大范围或复合穿孔；第二种则是使用缝合技术，应对不同情况有不同的处理方法。具体分为以下三种情况：当穿孔位于骨窗上缘但游离骨片未与黏骨膜分离时，可在游离骨片及骨窗上缘用直机制作1 mm钻孔并用6-0 可吸收线和8 mm缝针缝合固定；当穿孔位于骨窗上缘但游离骨片已分离时，仍可在骨窗上缘制备1 mm钻孔，并用6-0 可吸收线和8 mm缝针将黏骨膜与骨窗上缘相缝合；若上颌窦存在潴留囊肿，切口位置和大小的设计需同时保证潴留囊肿的摘除和黏骨膜的缝合，仍可选择6-0 可吸收线及8 mm缝针直接缝合。
    两种修复方法均可使治疗成功，但缝合的技术敏感性更高。因此，精确评估黏骨膜穿孔位置和大小是选择合适治疗方案的重要前提。有作者认为上颌窦黏骨膜穿孔的患者种植失败风险更高。但也有研究发现，种植体植入在先前已穿孔但经完善修补的上颌窦黏骨膜下，总体留存率可达97.68%，而其余植入在完好的上颌窦黏骨膜下的种植体总体留存率达98.88%。因此，在侧壁开窗上颌窦底提升中，即使黏骨膜发生穿孔，但经过完善修补后并不会影响种植体总体留存率。
    2.小结
    术中出血及上颌窦黏骨膜穿孔是侧壁开窗上颌窦底提升中最常见的并发症。为降低手术风险，术者需在术前仔细询问患者的全身情况并拍摄CBCT，根据术区局部解剖特点包括AAA的走行、上颌窦黏骨膜厚度、剩余牙槽嵴高度、上颌窦间隔存在与否、上颌窦狭窄程度、上颌窦外侧壁厚度，以及有无上颌窦疾病，设计个性化的治疗方案，选择合适的手术时机、术式及手术器械。
    当出现术中并发症后，术者应沉着冷静，正确判断出血部位及出血量，运用合理的方法及时止血；正确判断上颌窦黏骨膜穿孔的大小及位置，使用细针细线小心缝合，并合理使用屏障膜或薄层骨片。侧壁开窗上颌窦底提升是解决上颌骨后部骨量不足的有效方式，但其技术敏感性相对较高。
    术者需熟练掌握上颌窦解剖结构、上颌窦黏骨膜的理化性能，术前仔细评估各项风险因素，注意术式及手术器械的选择，以及出现术中并发症时做到冷静的分析及有效的处理也十分重要。虽然已有学者对大量临床病例进行回顾性研究，分析并总结出术中并发症的各项影响因素，但极少有学者对这些影响因素进行机制层面上的分析及假设，亦未完整阐述有效的应对措施。
    为提高手术成功率，降低并发症的发生率，减少患者就诊次数，改善患者就诊体验并让更多的患者受益于侧壁开窗上颌窦底提升，其技术敏感性亟待降低。是否存在更加安全有效的术式、黏骨膜剥离技巧以及操作器械的改进，尚需国内外学者的一致努力。