隐裂牙综合征研究进展

    隐裂牙综合征是指牙体出现未知深度的折裂平面，其来源于牙冠，通过牙的结构向龈下延伸，并可能与牙髓和/或牙周相关。隐裂牙在成人中颇为常见，其患病率可达70%，视牙的形态和部位而异。
    Gibbs于1954年首先描述后牙不全牙折的临床症状，Ritchey等1957年报告不全牙折继发牙髓炎。由于牙体折裂可导致一系列症状，1964年Cameron首将隐裂牙所致的症状称为隐裂牙综合征。
    1.症状
    隐裂牙早期出现遇冷刺激时疼痛，也可以产生咬合时急性疼痛。牙周袋深度可以没有变化，也可有变化。探诊检查时牙尖可以无移位，也可有移位。若在牙尖上增加负荷时疼痛，是因为折断部位移动使得牙本质小管中液体流动所致。隐裂牙的牙髓可因微渗漏引起炎症，诱发对温度敏感，甚至引起不可逆性牙髓炎。
    若隐裂延伸到牙髓并使牙髓暴露，则会造成严重的牙髓和根尖周病变。除此以外，隐裂牙的延伸扩展还能导致骨裂，进一步产生窄而深的牙周袋和/或广泛的根尖周骨吸收。
    2.分类
    一些文献基于隐裂牙的各种特征对其进行分类，例如根据隐裂类型或部位、隐裂的方向和程度、症状的危险性、病理过程等。隐裂牙的类型繁多，可以是根分叉折、牙尖折、根折、牙龈界面折等。美国牙髓病学家协会按照严重程度由轻到重将隐裂牙分为5类：
    （1）可见的裂纹线，包含在牙釉质中。在后牙，裂纹线通常在边缘嵴和/或纵向延展至颊面和舌面。而前牙通常为纵向垂直裂纹线。
    （2）牙尖断裂，由牙冠开始，延伸至牙本质，断裂末端达牙颈部，通常发生在重度修复的牙，因牙尖釉质失去支持所致。
    （3）隐裂牙，显示出由冠部咬合面向根尖延伸的裂纹但两片段未分离，隐裂通常位于牙面近远中方向的中心位置，可能涉及一个或两个边缘嵴。
    （4）分裂牙，裂纹通过两侧边缘嵴延伸，常是近远中方向，牙完全裂开。
    （5）牙根纵裂，常为颊舌向，虽有时为一侧不全折断，但是多为完全折断。可累及完整牙根或仅为一部分。
    3.病因
    隐裂牙综合征的产生原因涉及多种因素。过度的力施加于健康牙，或正常力施加于脆弱的牙均可发生牙折。导致隐裂牙的因素包括修复过程、咬合因素、发育因素和其他多种因素。
    Lynch和McConnell将隐裂牙的病因总结为4点：
    （1）修复程序：不恰当的设计，如窝洞过度制备，牙体组织去除太多；深尖窝关系；嵌体设计对牙尖的保护不足；应力过分集中，如摩擦固位钉或自攻螺纹钉；没有采用分层充填的复合树脂对窝洞壁产生张力；放置铸造修复体时的过度压力。
    （2）咬合因素：包括咀嚼创伤、牙合创伤、功能应力和副功能习惯。如突然在硬物上行使切割力；偏离中心的接触和牙合干扰，特别是下颌第二磨牙；大的未经处理的龋坏；循环力；磨牙症和神经性磨牙等。
    （3）发育因素：钙化区域的不全融合，常发生于未经修复或轻度修复的牙。
    （4）其他因素：包括循环变温加热、异物、高速旋转牙科器械等造成的牙隐裂。
    纵向牙裂可以分为两种类型：由根部开始的垂直性根裂以及由冠部开始的隐裂向根部延伸。存在许多危险因素导致牙裂，包括自然因素如不良功能习惯、特殊的牙体解剖、年龄原因等。或者医源性因素如修复过程造成过度负荷。最近报告种植体安放也可能是一种危险因素，可能产生非牙髓治疗牙的多种隐裂。
    4.诊断
    不完全牙折的诊断有时非常困难，临床上一些医生常将无法解释的牙痛轻易归咎于隐裂牙。事实上目前对隐裂牙的诊断也主要是依靠牙的症状：咀嚼和咬合时疼痛位置；无法解释的对冷刺激敏感；以及压力释放时疼痛等。除了患者的描述外，通过医生的一些临床程序检查对诊断也有所帮助。
    多数隐裂牙已有修复体，应予去除以利于发现病损部位，便于诊断。可以通过肉眼检查，还可借助于染色、放大或透照，但是这些手段在确定隐裂范围、根尖状况和牙根结构方面受到限制。现代X光技术，特别是CBCT技术已有很大进步，但是系统性回顾提示该方法的可靠性仍存在问题。对于有修复体的隐裂牙，CBCT产生伪影，导致隐裂部位模糊不清。而且大剂量多次X光电离照射有致癌风险。
    最近采用高分辨CBCT（high-resolution，hr-CBCT）技术能够可靠、可重复的自动定量检测隐裂牙状况。这种小于毫米的小视野单折射性像素可对临床上牙的病理情况进行定量评价，同时减少射线剂量。此外先进的3D微波有助于实现多量程分析。
    其他的临床检查如叩诊、咬合试验、牙髓活力测试、显微镜检查、超声检查以及光诱导荧光定量检查（quantitative light-induced fluorescence）等，都有助于隐裂牙的诊断。虽然有这些方法支持，但是隐裂牙仍然对医生和患者是一个难题。
    目前认为核磁共振检查（MRI）是一种对软组织非损伤性且不产生电离作用的可视化技术，但是利用回声对钙化组织直接成像的常规MRI并不适用于隐裂牙的检查。近期由于MRI方法的改进，可以对钙化组织如牙本质和牙釉质直接成像。这些方法包括超短波TE、自由诱导衰减（FID）基于零TE的投射方法、使用傅里叶转换扫描影像（Sweep Imaging with Fourier transformation，SWIFT）等，证实能在活体产生高质量牙体组织扫描图像。
    为了提高诊断的准确性，美国牙医学会建立了国家牙科实践研究网（National Dental Practice-Based Research Network），召募到2975颗隐裂牙进行长期观察，结果表明，许多特征与隐裂牙症状呈显著相关性。此研究的价值在于将对患者继续追踪观察多年，以确定哪些因素对确诊有所帮助。
    5.治疗
    隐裂牙的生物机械性能、牙周状况以及预后取决于存在部分折裂的应力平面与牙面交叉的形状，应力平面或折断平面可能完全在龈上，无论是否与髓室相交，都可能导致牙髓坏死；涉及根分叉时可能导致牙体分离；涉及龈下根面时可引起牙周炎症；涉及牙根，则可导致牙根受损，使牙髓治疗不能密封。
    应力平面是否完全折断与预后有很大关系，若是完全折断则无法用冠修复，也不能通过根管治疗、桩核修复。若仅为部分折断，则可通过各种方法修复。一些临床处理有助于诊断和治疗，如咬合调整、临时性修复、放置正畸带环、临时冠、直接或间接树脂修复、部分冠或全冠等。隐裂的治疗因部位和隐裂程度而异。对各部位隐裂的指导意见如下：
    5.1 若是牙尖隐裂，折断平面完全处于龈上，或在龈下不超过1~3mm，则可以抛光牙面观察，不做直接修复，也可做直接修复。若牙的结构仍然存在并能提供充分固位，也可做冠修复。若尖折平面原来有直接修复体粘结，隐裂可能来自固位修复体对牙结构产生的应力，特别是去除旧修复体后剩余牙体组织上可见裂纹时，考虑用冠修复。另外，发现剩余牙结构有隐裂时，需要评估牙髓状况，是否需做牙髓治疗。
    5.2 牙隐裂达龈下3mm 时可考虑拔除；但是采用冠延长手术后冠修复也是可能的。或者，如果是一个非常小的片段折断面深入到龈下也可考虑修复。若折断面已达髓室，应考虑牙髓治疗。
    5.3 根分岐处折断但未进入髓室顶和髓室底，若患者相对年轻，而且有咬合存在，考虑做冠修复；若患者年龄较大，且折断轻微，则可进行观察；若牙没有咬合，或对牙合为全口托牙，考虑观察。有Ⅱ类洞修复体的后牙，其隐裂位于未修复的边缘嵴，可以作冠修复以防止隐裂进一步扩展。
    5.4 根分岐折断，折断平面进入髓室顶，或侧面根分岐折断，折断平面进入髓室底，建议做根管治疗，然后冠修复。若髓室底已经有裂隙，通常预后很差，需要拔除患牙；若在髓室底仅看到一线性折裂，可考虑作牙髓治疗，然后冠修复。磨牙发生单一根折可以采用牙半切术，也可以考虑拔除患牙后种植修复。
    5.5 根折，通常预后较差，一般情况下应予拔除。
    5.6 牙龈界面折断，若牙龈界面完全折断，通常预后较差。偶尔可以考虑作冠延长手术拯救患牙。若折断轻微，小于牙龈折断界面三分之一，则考虑牙髓治疗及桩、冠修复。
    5.7 釉质隐裂线一般情况下不需治疗。
    6.预后
    根据Clark和Caughman的建议，隐裂牙的预后可分为4级：优、良、差、无望。（1）优：包括两类，一是牙本质内的牙尖折，其角度由面-牙髓或舌-牙髓线角至釉牙骨质界或轻度向下；二是牙尖水平折断，未涉及牙髓。（2）良：冠部垂直折断，由近远中方向进入牙本质但未进入牙髓。（3）差：冠部垂直折断，由近远中方向进入牙本质和牙髓，但仅限于牙冠。（4）无望：冠部近远中方向折断，通过牙髓延伸到牙根。