全牙列种植即刻临时修复方案选择

2023-6-7 17:06  来源:中国口腔种植学杂志
作者:彭玲燕 汪霞 皮雪敏 刘倩 陈德平 唐素霞 潘红 宿玉成 阅读量:9016

    随着种植技术的不断进步,以及患者生活水平和保健意识的不断提高,现在越来越多的患者要求全口或半口种植。其中有一部分是口内牙缺失已经拔除的无牙颌,也有一部分是终末期牙列患者,口内余留牙需要即刻或在不久的将来拔除。这些患者都涉及到最终需要完成全牙列的种植修复。
    本文拟从其分类、适应证、具体步骤以及其要点、优缺点等不同方面介绍几种全牙列种植即刻临时修复的方法。目前,用于全牙列种植即刻临时修复的方式主要有以下几种:以传统方式制取印模及颌位记录、利用活动义齿行pick-up、摄影测量技术行口外扫描制取种植印模以及序列组合导板预成即刻修复体等,现将各种方法的适应证及具体步骤介绍如下。
    1.传统方式制取印模及颌位记录
    是指对拟行全牙弓种植修复的患者,在种植术后即刻,采用传统的二次印模法制取印模,其中运用夹板式印模技术,并制作堤以制取咬合记录,用该种方式获取的患者牙列和咬合信息来制作临时修复体的方法。采用该方式的患者一般就诊时牙列无余留牙,或者余留牙列无法保留需要拔除,并且术前由于局部解剖条件或时间费用等因素限制没有稳定咬合的活动义齿,或者需要重新制作临时修复体的情况。具体步骤:
    1)种植手术方式: 如果是无牙颌患者,可以在术前制作放射线导板及种植手术导板,或者在术中使用活动义齿行修复为导向的种植手术。如果是有牙颌患者,可以在术中拔牙后根据原牙根的位置和方向行自由手种植,或者在导板辅助下引导种植手术。
    2)种植术后传统印模制取:在种植体植入后,以棘轮扳手拧紧种植体,使之达到35 N•cm的最终扭矩,以满足即刻负荷的要求。卸下种植体携带体,安装基台及非开窗印模帽,制取初印模,灌制研究模型。在该模型上制作夹板式印模帽以及个别托盘,利用这二者在口内制取开窗式夹板印模,灌制出工作模型。在工作模型上制作堤,用于在口内制取咬合记录,并行面弓转移,上咬合架。技工室根据上咬合架的上下颌模型制作临时修复体。
    3)口内戴入即刻临时修复体:在种植术后7 天内戴入临时修复体,需要达到完全被动就位,检查其边缘密合、形态、咬合及发音等,将临时基台螺钉拧紧至15 N•cm,使用聚四氟乙烯材料和暂封或树脂材料封闭螺钉通道。
    4)术后处理:拍摄放射线片,确认修复体完全就位。术后医嘱,术后检查创口愈合及临时修复体戴用情况。根据情况择期行最终修复,并定期复诊随访。
    2.利用活动义齿行pick-up
    是指对拟行全牙弓种植修复的患者,当其有稳固可用的原义齿,或者患者拔牙后制作了新的可用义齿,可以利用该义齿调改后在种植术后即刻行pick-up进行临时修复的方法。具体步骤:
    1)术前制作活动义齿及放射线导板:可以使用患者已有的、评估符合标准的原有活动义齿,或者在术前给患者重新制作新的活动义齿。如需制作新的活动义齿,先获取口内信息,使用二次印模法制取全口印模,制作堤或使用哥特式弓帮助获取上下颌位置关系信息,行面弓转移,上咬合架,制作诊断蜡型试排牙,口内试戴检查其固位、颌间距离、咬合、牙齿排列外形、美观丰满度、发音等方面,确认符合要求后使用该调改好的诊断蜡型制作成放射线导板,在该蜡型的颊舌侧蜡基托上每侧放置4~6 颗锆珠,间隔分散放置,以蜡固定,嘱患者佩戴后拍摄CBCT,保存该“.DICOM”数据备用。将患者模型以及诊断蜡型使用模型扫描仪进行扫描,保存“.STL”数据备用。将该蜡型制作成品胶连活动义齿,口内再次试戴调整完毕,备用。
    2)制作种植手术导板:将放射线导板的“.DICOM”数据和模型扫描的“.STL”数据在CAD/CAM导板软件中进行设计,生成并打印种植手术导板,口内试戴后供种植手术使用。
    3)pick-up用临时修复体术前修整准备:使用制作好的种植手术导板,在模型上行模拟种植窝预备,根据预备的孔洞位置进行胶连活动义齿的初步调改。在种植窝洞的上方将义齿掏洞,注意磨除的义齿材料不要过多,避免材料厚度和强度不足断裂,并将义齿颊舌侧的基托大部分磨除,仅保留远中部分后牙区基托以在术后pick-up操作时帮助固位确认咬合关系,该磨改后的活动义齿修改完毕后备用。
    4)导板引导下种植体植入:在种植导板引导下种植窝逐级预备,并植入种植体,尽量行全程引导,使种植位点尽量准确。种植体植入初步就位后,使用棘轮扳手将种植体手动拧紧,达到35 N•cm的扭矩。
    5)活动义齿行pick-up即刻临时修复:种植术后即刻,卸下种植体携带体,在口内戴入拟行pick-up的活动义齿,确保准确就位和咬合。从口内取出活动义齿后,在种植体上安放临时基台,并检查基台是否影响咬合,如果影响需进行临时基台调改后再次安装就位。将橡皮障打孔套在临时基台上,以保护周围创口及相关组织。将备用的活动义齿再次口内就位,检查临时基台是否从义齿上的孔洞中穿出,如有阻挡需进行调改,调整完毕后确认义齿完全就位并咬合正确。
    在临时基台螺钉通道内封闭小棉球之类的材料封闭保护螺钉孔,在临时基台周围的孔洞间隙内注入自凝丙烯酸树脂或光固化流动树脂等材料,避免材料进入倒凹区。在材料硬固期间,保持义齿在正确的咬合位置不要移动。待材料完全硬固后,取出螺钉孔内的小棉球,拧松螺钉,将义齿及临时基台一起取出,在口外行修整抛光后,戴入患者口内,确保就位良好,检查咬合后,将临时基台螺钉拧紧至15 N•cm,聚四氟乙烯材料和暂封或树脂材料封闭螺钉通道。6.术后处理:拍摄戴牙后放射线片,确认修复体完全就位。术后医嘱,术后检查创口愈合及临时修复体戴用情况。根据情况择期行最终修复,并定期复诊随访。
    3.摄影测量技术行口外扫描制取种植印模
    是指对拟行全牙弓种植修复的患者,在种植术后采用摄影测量数字化技术制取种植印模,利用其获取的数据制作修复体的方法。患者如果有以下情况,则可以利用术前咬合进行临时修复体设计:术前有牙并且有稳固的咬合;患者术前有牙,咬合不稳固,但有条件可以行松牙固定术;患者术前没牙,或需要拔除,但有稳固可用的义齿。患者如果没有术前可以利用的稳定咬合,则需要在使用摄影测量技术制取数字化种植印模的同时,配合常规堤的咬合关系制取。下面以术前有稳定咬合的情况为例来进行具体步骤介绍。具体步骤:
    1)术前患者口内信息获取:制取患者口内传统或数字化印模,嘱患者闭口位拍摄术前CBCT,获取信息备用。
    2)种植手术步骤:拔除口内计划拔除的牙齿,行拔牙窝清创及牙槽嵴修整,在拟种植位点采用自由手或导板引导下进行种植窝预备和种植体植入,种植体植入初步就位后,使用棘轮扳手将种植体手动拧紧,计划即刻负荷的种植体要求达到35 N•cm的扭矩。
    3)使用摄影测量技术制取种植体数字化印模:取下种植体携带体,安装摄影测量专用口内扫描体,使用口内扫描仪获取带有口内扫描体的口内软组织和余留牙列信息,或者保护创口后,制取藻酸盐印模,灌制出模型后进行模型扫描获取,其“.STL”文件备用。拍摄带有口内扫描体的术后CBCT,其“.DICOM”数据备用。取下口内扫描体,安装摄影测量用口外扫描体,医生手持扫描仪器,在口外从患者一侧扫描到另一侧完整获取到所有种植体三维空间信息以及种植体间的相对位置信息。
    4)数据拟合以及修复体制作:将摄影测量技术获取的口外扫描和口内扫描信息,在专用软件中进行配准,得到带有种植体位置以及周围软组织信息的数据。将术前获取的患者闭口位的CBCT和术后带有口内扫描体的CBCT数据根据颌骨标志点进行配准,得到种植术后带有咬合的数据。将该数据和已经配准好的种植体位置和软组织信息的数据导入到修复体设计的CAD软件中,进行临时修复体的设计和制作。
    5)戴入即刻临时修复体:技工室完成临时修复体制作后,在种植术后7 天内戴入该修复体,检查该修复体是否达到完全被动就位,检查其边缘密合性以及咬合等各方面无误后,将基台螺钉拧紧至15 N•cm,聚四氟乙烯材料和暂封或树脂材料封闭螺钉通道。
    6)术后处理:拍摄戴牙后放射线片,确认修复体完全就位。术后医嘱,术后检查创口愈合及临时修复体戴用情况。根据情况择期行最终修复,并定期复诊随访。
    4.序列组合导板预成即刻修复体
    指对拟行全牙弓种植修复的患者,在种植术前通过患者口内信息获取和术前数字化设计,生成一系列组合导板,包括定位导板、基础导板、种植窝预备和种植体植入导板以及预成修复体就位导板等,通过该系列导板完成种植手术以及即刻临时修复的方法。具体步骤:
    1)术前信息获取及术前准备:获取上下颌及咬合信息,制作诊断蜡型或诊断性义齿,并将其制作成放射线导板,患者佩戴后拍摄CBCT放射线片。
    2)设计并制作数字化序列组合导板:将术前获取的上下颌数据及CBCT数据导入修复体设计和导板设计软件。在软件中,设计定位导板以及基础导板,模拟拔除牙齿并进行虚拟排牙,在这些数据基础上,设计种植体位置并设计制作种植窝预备和种植体植入导板。最后,在基础导板基础上设计制作预成修复体就位导板。其中,定位导板、基础导板、种植窝预备和种植体植入导板,以及预成修复体就位导板共用插销固位钉位置进行组合固位。
    3)使用序列组合导板行种植手术以及即刻临时修复:将定位导板和基础导板在口外固定成一个整体,然后在口内就位,通过固位钉将该组合导板固位到牙槽骨上,这时可取下定位导板,保留基础导板在口内。拔除拟种植牙弓内余留牙,彻底清创,将种植窝预备和种植体植入导板固位在基础导板上,行种植体窝预备和种植体植入。
    种植体植入就位后,取下种植导板,使用棘轮扳手拧紧种植体,确保其扭矩达到35 N•cm以符合即刻负荷的要求。此时,可以试戴预成修复体就位导板,确定其在没有安装基台的情况下可以良好就位并且咬合稳定。然后,取下该导板,在口内安装临时基台并检查其是否影响咬合,并以橡皮障保护创口,重新戴入预成修复体就位导板,检查并做适当调改,以确保临时基台与导板之间无阻挡。
    以小棉球保护螺钉孔,注射丙烯酸树脂或流动树脂类材料使二者可以结合在一起,并在材料完全凝固后取出棉球拧松螺钉,将该修复体和临时基台一起取出口内。在口外修整抛光,戴入口内,检查就位、密合、咬合等各方面,并拧紧螺钉,封闭螺钉孔。术后拍摄放射线片,并行常规复查和随访。
    5.讨论
    对于上述几种全牙列种植即刻临时修复的方式,我们在临床上选择时需要对以下几个方面进行了解和分析:
    1)患者拟行种植修复的初始牙列状况及咬合情况:对于就诊患者,需要根据拟种植牙列是否有牙来进行分析。若为有牙颌,需要判断其余留牙是否稳固,若稳固,可直接利用其咬合进行设计;若不稳固,看是否能将松牙固定转变为稳固咬合;若不能则需要拔牙转成无牙颌。当可以行松牙固定或牙列稳固时,可以使用其咬合,采用摄影测量技术进行种植印模制取或者使用序列导板进行即刻修复。
    若为无牙颌,需要看是否有义齿修复,若有义齿,且咬合稳定可用,可以将该咬合应用于临时修复体的设计及术后的即刻修复体的戴入,该情况可行活动义齿pick-up修复、摄影测量技术制取印模或者序列导板即刻修复;若义齿不可用或没有义齿,患者术前咬合丧失时,需要在种植术后重新确定并记录患者咬合关系,用传统方式制取印模或者摄影测量技术辅助咬合记录进行修复。
    2)根据术前有否预成修复体判断种植术后能否即刻戴牙:根据ITI共识研讨,虽然种植术后7 天之内的临时修复都可以称为即刻修复,但是有的方式可以在种植术后当时即刻戴入预成临时修复体,称为直接法;而有的方式则需要制取印模后经过技工室的加工制作,然后返回临床再戴入临时修复体,称为间接法。如果术前没有预成修复体,需要在种植术后进行传统或数字化印模制取后再进行修复体制作,该方式包括传统印模方式和摄影测量方式;如果在术前通过传统或数字化方式制作生成了合适的术前义齿,或者术前根据CAD生成临时修复体,可以在种植体植入后即刻戴牙,该方式包括活动义齿pick-up和序列组合导板方式。
    3)是否采用数字化技术:对于上述几种方法,可能没有、部分或全部采用了数字化技术,需要在具体病例中根据实际临床情况进行治疗方式的选择。对于修复相关步骤,传统印模技术基本为完全传统方式,数字化或可存在于技工室环节;活动义齿pick-up的术前活动义齿制作可采用传统或数字化方式;摄影测量技术在印模制取、咬合关系及修复体制作环节采用数字化;序列组合导板方式在印模制取可采用传统或数字化方式,在修复体制作环节采用数字化技术。
    4)各种方法的要点和优缺点:在采用传统印模方式时存在一些操作方面的难点,由于种植术后患者的伤口肿胀出血,还可能有缝线,因此需要注意保护创口。在这种情况下制取印模较困难,且由于患者术后疲劳及疼痛,影响颌位关系制取的效率和准确性。因为一般需要取两次印模,并且还要灌制出模型后制取咬合关系,椅旁时间长,患者痛苦程度高,且术后无法即刻戴牙,需要进行技工室制作后临床再戴入。但该种方法是长期一直使用的传统方式,无须特殊的数字化设备或软件即可完成。使用活动义齿行pick-up的方式同样需要注意保护创口,并且需要注意义齿在打孔调磨时避免材料过薄或断裂。
    使用该种方式口内就位临时修复体、确认其正确位置和咬合的过程可能较长,而且口内使用的树脂类粘接材料的气味会带给患者短暂不舒适感。但该方法可以在种植术后即刻戴牙。该方法使用的活动义齿除了常规的义齿制作和调改以外,还可以使用数字化方式,在活动义齿数字化设计时只保留义齿主体和部分作固位支撑用的基托部分,而且这两部分之间的连接材料以打孔等方式形成,利于在术后非常方便的将二者分离后调改,而且虚拟种植位点对应的掏洞部位也可以在活动义齿上设计生成,成一整体打印或切削出来,避免人工磨改过多,保证了材料的强度。此外,在种植过程应尽量行全程引导,使种植位点尽量准确,以免对pick-up活动义齿调改过多。如果在操作过程中调改过多发现局部材料过薄,应进行加强,或用钢丝等加固。
    摄影测量技术是一种应用于许多领域的精确技术,在1994 年由Lie 和Jemt将其引入牙科,以研究种植体支架的变形。该技术可以由口外设备通过摄影图像测量目标物体三维坐标,以记录该物体的几何特性及其空间分布位置。摄影测量技术在临床上可用于制取种植印模,其获取种植体之间的相对位置关系的操作过程只需十几秒,高效准确,可以代替夹板式印模的制取。摄影测量技术的口外扫描信息相当于传统方式的夹板式印模数据,口内扫描信息相当于牙弓周围软组织的数据。
    对于患者咬合信息的获取,可以在种植术后通过常规堤获取;如果患者术前有稳定的咬合,也可以使用术前闭口位的CBCT获取患者咬合信息。后者利用患者术前稳定的咬合,避免了在术后再次制取咬合记录的不准确性以及给患者造成的痛苦,且数字化的扫描方式避免了印模材料直接接触口内创口,舒适性高。但该方式仍然需要获取数字化印模后在技工室进行修复体制作,再返回临床戴入,无法术后即刻戴入临时修复体。
    使用序列组合导板预成修复体的方式时,患者需要在种植术前满足以下条件之一:患者术前有牙并且有稳固的咬合;患者术前有牙,咬合不稳固,但有条件可以行松牙固定术;患者术前没牙,或需要拔除,但有稳固可用的义齿或诊断性义齿。定位导板的定位点一般位于口内稳固的余留牙,或者松牙固定后的稳固牙,在无牙颌牙列,可根据牙弓信息和咬合板固定。在该方法中,定位导板利用剩余牙列或牙槽黏膜和咬合板将基础导板准确定位,基础导板起到稳定其他导板和帮助临时修复体就位的作用。
    数字化序列组合导板中的预成修复体就位导板,同样是利用了术前稳定可被采用的颌位关系,提前进行修复体制作,为了在术中精确定位,利用基础导板和预成修复体组合成一个整体,该方式就位的临时修复体咬合关系稳定,固位更加稳固,就位精确度高。因为利用了患者原有的咬合关系,可以让患者术后非常适应临时修复体,咬合调整很小,患者舒适度高。该方法和活动义齿pick-up方式类似,但更为精准高效,作为直接法,省去了将印模送往加工厂重新制作修复体的程序,可以在种植术后即刻戴牙,更加快捷。
    5)各种方法的精度对比:如何在种植术后短时间内高效微创的完成临时修复是对各种方案提出的要求,除了与操作相关的优缺点外,精度也是各方案能否很好应用于临床的一个至关重要的方面。
    在各种数字化技术出现之前,使用传统印模技术行全牙列种植术后的印模制取时,夹板式印模是比较推荐的金标准。一般采用二次印模法,需先制取初印模,使用初印模灌制模型后制作夹板式印模帽,将夹板式印模帽断开,在口内再次连接,并用之制取二次印模,灌制出工作模型后取得咬合关系再行修复体设计及制作。还有一种方法是只用一次印模,就是在患者口内直接制作夹板式印模,但这种方法椅旁时间过长,患者痛苦度增加。由于夹板式印模的精度以及被临床的长期认可,因此常被作为评价新方法的一种对照参考。
    关于使用摄影测量技术和传统印模方法进行全牙列种植印模制取的体外对比研究,结果发现摄影测量技术精度更高,准确度相似或更高。而这两种方法的临床随机对照研究发现,二者在种植成功率、留存率、骨缘水平和修复体留存率方面没有统计学差异,同时研究发现,摄影测量技术操作时长缩短,医生和患者满意度更高。
    当使用序列组合导板时,可以应用于有牙颌、计划术中拔除后即刻种植即刻修复,也可以使用在无牙颌病例,后者的序列组合导板不以稳固的天然牙来固位,而是以无牙颌的牙槽黏膜提供支持和固位。研究表明,黏膜支持式导板的精度会低于牙支持式导板的精度。序列组合导板在就位临时修复体时精度很高,各部分组件之间没有可让性,如有任何阻挡,都无法在口内将预成修复体导板和基础导板很好地连接到一起。而同样作为直接法,活动义齿pick-up的临时修复体就位时完全需要依靠术中根据患者的咬合进行确认,有一定的误差和可让性。
    因此,根据上述对各种全牙列种植即刻临时修复方法的阐述和分析,当该类患者前来就诊时,我们需要检查患者拟种植牙列是否有余留牙,是否有合适的原义齿,是否有稳定的可利用的咬合等,种植医生需要根据患者的术前情况进行诊断,为患者选择最适合的治疗方案。其中有些技术高效创伤小,患者舒适度高,优化了印模制取程序且修复效果理想,对于全牙列种植是可行的印模制取和即刻临时修复方式。未来期待更多相关的临床和实验室研究来验证和支持相关技术。

编辑: 陆美凤

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