假壁的应用研究进展

    现代根管治疗的理念是彻底去除根管系统内的感染，促进根尖周病变的愈合以及杜绝根管系统的再感染。口腔环境中已知的细菌种类多达700种，其中致病菌造成的感染是牙髓病、根尖周病发生的主要因素。因此，现代根管治疗要求对术区进行严密有效的隔离，加强感染控制。
    其中橡皮障是公认的进行口腔术区隔离最有效的方法，其可以形成物理屏障隔离细菌，减少交叉感染以及口腔环境对根管系统的再污染，并可以减少误吞误吸，提供清晰的操作视野。但是，临床治疗过程中常遇到牙体组织严重破坏的病例，如大面积的牙冠丧失（残根、残冠）甚至牙体组织边缘位于龈下等情况，此时橡皮障夹不能稳定固位，无法安置橡皮障，使得根管治疗受到口腔环境污染的机率增加。此时可通过制作假壁对牙齿解剖外形进行恢复，为获得良好的隔湿条件奠定基础。
    假壁结构是指在根管治疗前采用复合树脂、玻璃离子水门汀等材料，恢复牙冠缺损患牙的轴壁外形，从而为橡皮障夹提供固位的暂时性轴壁结构。假壁对牙齿面形态、轴面凸度进行重建，除在根管治疗过程中发挥辅助功能外，其主要为橡皮障夹的固位提供支点，改善了邻面破坏后橡皮布与牙颈部不能完全贴合的情况，完善口腔环境与髓腔、根管系统的隔离，减少冠方渗漏，降低根管系统被血液、唾液污染的概率。
    制作假壁对牙骨质、牙周软组织以及剩余牙体结构损伤较小，需要的临床操作时间相对较短，是一种损伤小、安全的术区隔离辅助结构。本文旨在对假壁在根管治疗中的应用现状及其现存的问题进行叙述，以期为假壁材料的设计与研发以及临床治疗中应用提供新思路。
    1.假壁材料
    目前临床过程中制作假壁可采用的材料主要包括复合树脂、玻璃离子水门汀、磷酸锌水门汀等。其中以复合树脂和玻璃离子水门汀最为常用。
    复合树脂材料在临床作为永久充填材料广泛应用，由于有良好机械性能较多的临床医师选择复合树脂材料制作假壁，其压缩强度可达260～300 MPa，在光固化前可以雕塑成理想的轴壁形态、凸度，使得橡皮障夹喙部位于轴壁外形高点以下。但复合树脂与牙体组织粘接的隔湿要求严格，龈壁处龈沟液、血液的渗出可能大大降低假壁与牙体组织的粘接强度，且粘接过程的临床操作步骤相对繁琐，经济成本较高。
    由于玻璃离子水门汀的硬度、压缩强度均低于复合树脂，除乳牙龋、根面龋以外，目前较少将其作为永久充填材料使用，研究报道玻璃离子水门汀的压缩强度仅为132.3～207.2 MPa。但玻璃离子水门汀与牙体组织具有化学粘接性，对固位形、隔湿要求相对低，临床操作过程简便快捷，价格经济，适用于假壁等临时性结构的制作。但在实际临床操作过程中，玻璃离子水门汀的操作时间较短，不易雕塑轴壁弧度，且在固化初期对于水的敏感性较高，易受水分影响产生微裂、气泡等影响其机械性能，因此表面需要进行防水处理。
    2.假壁的种类
    目前有学者将假壁分为功能性和美学性。其中功能性假壁主要应用于后牙根管治疗中，为其隔湿提供基础，发挥辅助作用，并防止牙龈组织覆盖位于龈下的牙体组织边缘，维持软组织外形；美学性假壁主要应用于前牙，选择与天然牙体组织颜色接近的材料可以暂时恢复牙体外形以及颜色，满足患者在诊疗期间对美观的需求。
    3.假壁制作技术
    3.1 边缘提升技术
    深边缘提升技术最初由Dietschi介绍，被Mangne等重新命名，借助改良的圈形成型片采用流动树脂提升龈壁水平，使其边缘可以被橡皮障所封闭。深边缘提升的理念最初起源于嵌体等间接修复过程中，有学者提出深边缘提升应该在进行根管治疗前完成，以改善进行根管治疗过程中的隔湿条件。
    其首先选用棉卷、吸唾器等简易方法对术区进行初步隔湿。在去除所有的龋坏牙体组织及不良修复体后，根据所选用的材料不同，对牙面进行不同的处理。放置棉球或特氟龙膜占据髓腔空间，避免材料溢入髓腔阻塞根管，通过成型片隔离邻牙及形成合适的轴壁弧度。与充填修复过程类似，随后使用流体或固体树脂分层堆塑或用玻璃离子水门汀堆塑龈壁、轴壁，以提升龈壁水平，重建轴壁形态，恢复牙体组织四壁结构，需具有一定的高度、厚度以达到足够的强度。待材料固化后，采用金刚砂车针修整形态并降低面高度，防止影响咬合。深边缘提升技术主要针对边缘位于龈下的牙体组织的处理，在根管治疗以及修复治疗中均有应用。
    3.2 根管投影技术
    根管投影（canal projection）是指将根管口从髓底投影到冠部，在冠方为根管提供直接可视化的预备通路。其可以在建立冠部直线通路的同时，提供理想的隔湿条件。对于冠部严重破坏的患牙，在定位扩大根管口后采用空心塑料套管、金属注射针或者大锥度牙胶尖置入根管内，然后使用树脂材料等进行冠部结构的恢复。
    与深边缘提升不同的是，根管投影技术除对邻面轴壁进行恢复外，对于面以及髓腔也进行重建，只留有与根管相通的直线通路，其对于术区的预处理以及堆塑流程与前者类似。根管投影技术恢复了牙体组织的冠部结构，有利于橡皮障夹固位，获得良好隔湿环境。其次将髓底间距较近的根管口投射到冠部后，在视觉上间距有所增加，容易区分。此外，形成的直线通路有利于根管锉顺利进入根管，提高工作效率。有研究表明根管投影技术可以恢复残余牙体组织结构，增强其抗力，降低诊间牙体组织劈裂的风险。
    4.假壁的功能
    4.1 利于橡皮障夹卡抱固位
    橡皮障的安置以橡皮障夹的稳定固位为前提。橡皮障的安放要求足够牙体组织的支持，橡皮障夹需与牙体组织形成四点接触，橡皮障夹才能稳定而不发生翘动从而能够固定橡皮布达到隔离术区的目的。而当牙体组织严重破坏时，橡皮障夹的夹持位点可能位于轴壁缺损区，无法固位或固位不稳。通过制作假壁，提升位于龈下的牙体组织边缘，恢复牙冠轴壁轮廓，提供夹持位点，增加橡皮障夹固位稳定性。
    4.2 引导髓腔、根管预备及减少器械损伤
    假壁恢复牙齿的解剖外形，对髓腔、根管预备具有一定的引导作用。同时限制了根管预备器械运动的范围，减少了根管预备器械对舌体、黏膜等软组织的损伤的可能性。
    4.3 降低根管污染概率
    根管治疗中唾液、血液的渗漏会对根管系统造成污染，可能降低根管治疗成功率。在实际临床过程中，即使安放橡皮障，橡皮布与牙体组织边缘仍然可能存在缝隙。尤其是邻面缺损以及邻面缺损到达龈下的患牙，橡皮布的边缘悬于邻面颈部的冠方，不能与牙体组织紧密贴合，边缘封闭性不良使得隔离污染的难度增加。而假壁重建邻面轴壁结构，减少了液体渗漏，且轴壁具有的凸度可借助橡皮布的回弹性绷紧橡皮布，从而封闭颈缘。除在术中提供干燥的术区环境，假壁还可为暂封材料提供一定的固位型，降低暂封材料脱落机率，发挥诊间隔离作用。
    4.4 提高根管冲洗效率
    根管冲洗在根管机械-化学预备过程中发挥至关重要的作用，目的是清除根管系统内定植生物膜以及根管预备过程中产生的玷污层。根管系统中液体的交换效率直接影响根管冲洗的效果。近年来研究提示冲洗液体积是众多影响根管冲洗效率的因素之一。假壁通过恢复大面积缺损的牙冠外形，形成冲洗液储备池，为冲洗液提供足够的空间。
    使得髓腔、根管系统容纳尽可能多的根管冲洗液，增加与冲洗液的有效接触时间，提高冲洗效率。次氯酸钠是根管治疗中最常被使用的根管冲洗液，随着其浓度的升高，毒性增加，存在临床应用的安全问题。因此在应用次氯酸钠溶液时，必须完善术区隔离，以减少次氯酸钠冲洗液与口腔软组织接触的可能。此外次氯酸钠、氯己定溶液等具有刺激性或者令人不适的气味。假壁为安全使用高浓度次氯酸钠冲洗液提供条件，减少根管冲洗液的渗漏对口腔黏膜造成刺激，减少患者术中的不适感。
    4.5 利于工作长度的确定
    工作长度的确定常选用牙尖、洞缘、切端等作为冠部参考点。测定准确的工作长度是成功的根管治疗的重要环节。牙体组织严重破坏的患牙由于解剖结构的丧失缺乏固定的冠部参考点，可能影响工作长度测定的准确性。而假壁结构恢复牙体组织的常规外形，可以提供固定的标志点，使得根管锉橡皮止点更容易定位，从而确定恒定的工作长度，减少因为标志点不稳定所造成的工作长度的变化。
    5.假壁的转归
    在根管治疗后修复的过程中，假壁的转归有两种：（1）假壁通常被修复医师所磨除或在桩核修复过程中辅助桩核的成型；（2）假壁可以作为最终修复体的一部分，以减少临床操作步骤，提高临床工作效率。
    6.假壁应用现存问题
    尽管假壁为橡皮障夹固位提供了基础，为根管治疗创造良好的隔湿条件，但其在实际应用过程中仍然存在一定的问题。
    6.1 制作耗时
    首先，完整的树脂材料假壁的构建过程与树脂修复过程相同，包括酸蚀、冲洗、粘接、光固化、成型、修整等一系列操作，需要一定的临床操作时间，可能延长整个根管治疗的诊疗时间，长时间的张口可能导致患者面部肌肉酸痛僵硬，颞下颌关节张力增高从而引发颞下颌关节紊乱的症状。
    6.2 容易脱落
    在进行根管治疗的过程中，假壁可能受到开髓洞型的影响，强度下降，承担咬合力后可能发生碎裂脱落。此外，假壁在自身构建过程中可能无法获得良好的隔湿，粘接过程可能会被血液、龈沟液污染，存在脱落的可能性，需要重复制作。
    6.3 与牙体组织界线不清
    近些年随着牙齿保存学理念的深入，主张应该尽量减少牙体组织的磨除，保留更多的天然牙体组织。所以为便于后期修复牙体预备时区分假壁与牙体组织界线，应选用与牙体组织颜色区别明显的材料制作假壁。但目前广泛使用的修复材料，如树脂、玻璃离子水门汀等材料的颜色与天然牙体组织颜色接近，辨识度低，二者之间无明显界线。因此，在拆除假壁的过程中可能磨除更多的牙体组织，使得剩余牙体组织更加薄弱，增加后期修复过程中发生牙折的风险。
    综上所述，假壁作为根管治疗中的临时性结构，除在完善术区隔离中发挥重要作用外，也为根管治疗及后期修复治疗提供便利条件。但其目前的临床应用仍存在诸多问题。假壁并非永久性结构，可尝试使用可降解的生物材料，如高分子聚合物等制作假壁，其在完成根管治疗后逐渐降解，使得后期的拆除难度降低，椅旁时间减少。此外，由于邻面龈壁是菌斑滞留区，可向材料中添加纳米银、壳聚糖等抗菌成分以赋予假壁抗菌斑生物膜的作用。
    从临床应用的角度出发，通过对材料进行改色处理，以明确分辨假壁与牙体组织界线，在后期拆除时减少牙体组织的过量磨除。目前针对假壁的相关研究内容较为局限，因此还需在发展成本经济、制作简捷、性能优越的假壁材料方面进行不断探索，以期提升假壁的整体性能、降低后期拆除难度，为临床应用的进一步改良提供基础。