阻生牙（不包括第三磨牙）是一种常见的牙萌出异常，在正畸患者中其患病率为6.3% ~14.4%。其中，因阻生上前牙（impacted maxillary anterior teeth）对患者容貌的显著影响，往往更易被发现。据报道，上尖牙阻生的患病率较高，为1% ~ 3%；上中切牙阻生的患病率则相对较低，为0.06% ~ 0.20%。由于上前牙在维持面部美观、口腔功能及儿童心理健康方面的关键作用，临床上普遍采取的治疗原则是尽可能保留阻生的上前牙，并促使其恢复至正常的生理位置。对于牙根形态及萌出方向正常的阻生牙，开辟间隙并去除可能的萌出道阻塞，可等待其自然萌出。
对于冠根形态及位置异常的阻生牙，自然萌出概率较小，常使用外科开窗联合正畸牵引的多学科综合治疗策略，包括开放或闭合式牵引等。正畸牵引的疗效（牵引成功率和时长等）常是正畸医生、患者及其家属迫切希望了解的问题。本文就阻生上前牙正畸牵引疗效影响因素的研究进展做一综述，为阻生上前牙的临床诊断和牵引治疗的效果预判提供科学依据和参考。
1. 年龄和性别因素
现有研究表明，青少年与成年患者在牙周组织对正畸力的生物学反应中存在显著差异，前者生长改建活跃，表现出更强的牙周膜重塑和骨改建能力。因此，通常青少年在正畸治疗中的牙移动速度更快，牵引阻生上前牙过程中的牙槽骨适应性改建也更快。此外，女性与男性的激素分泌模式及在激素调控下的颅颌面生长发育存在明显差异，这种生理差异或可介导不同性别患者对正畸牵引产生不同的骨代谢反应，进而影响阻生上前牙的牵引疗效。
1. 1 年龄
多项研究结果显示，年龄是影响阻生上前牙牵引疗效的关键因素。对于阻生尖牙，Grisar等、Kim等临床研究表明，年龄与牵引成功率相关，年龄增长是牵引失败、最终拔除阻生尖牙的重要危险因素。随着患者年龄的增长，正畸牵引周期将延长，需再次干预的概率也明显增加，年龄> 16 岁的阻生尖牙患者需再次干预的概率是≤ 16岁患者的3倍以上。
类似的年龄效应在阻生中切牙的牵引中同样存在，Bhikoo等建立的阻生中切牙牵引时长预测模型中，患儿平均年龄（8.36 ± 1.36）岁，年龄每增加1岁，所需牵引时间延长0.779个月。
1. 2 性别
在探讨性别因素与上前牙牵引疗效的相关性方面，各项研究的结论存在分歧。Lwin等回顾性队列研究显示，男性是阻生尖牙牵引失败相对危险因素之一，男性患者需二次开窗或外科拔除的风险较女性患者更高。这一发现与Baidas等在沙特人群中的研究结果一致，该研究表明男性患者的阻生尖牙总体治疗难度高于女性。而Arriola-Guillén等研究则表明，女性患者的阻生尖牙平均牵引时间较男性患者增加2.05个月，研究者认为该差异可能源于潜在的样本选择性偏倚影响。
此外，一些研究指出，性别与阻生尖牙的临床治疗难度、牵引成功率及时长并无显著关联；亦有研究显示，年龄与性别对牵引疗效的影响存在交互作用。尽管部分研究提示不同性别患者的牵引疗效可能存在差异，但其具体效应尚无明确定论，内在机制仍待进一步阐明。
2. 牙根形态和发育特征因素
2. 1 牙根形态
牙根相对牙冠长轴偏离超过20°被定义为牙根弯曲（root dilaceration），是常见的阻生牙形态变化之一。相较于正常萌出的尖牙，牙根弯曲在阻生尖牙中的发生率明显升高（53.1%）；而在阻生中切牙中，倒置阻生者的弯根发生率（80.0%）显著高于其他类型。尽管其病因学机制尚未完全阐明，但学界多认为乳牙外伤是导致继承恒牙牙根弯曲的关键因素：3岁及3岁前发生的乳切牙外伤易引发继承恒牙的釉质及牙本质发育不全甚至牙冠弯曲，而3岁后发生的外伤则造成恒牙牙根的弯曲。
牙根弯曲对阻生牙牵引疗效存在显著负面影响。根据Amuk等报道，牙根弯曲的上颌阻生尖牙的正畸牵引时长平均为25.30个月，相比牙根形态正常者延长约3.15 个月。在阻生中切牙方面，牙根弯曲者牵引时长平均增加1.4个月。除了牵引时长，牙根弯曲也与牵引结局密切相关。
Chaushu等发现，相比单纯因萌出道阻塞而阻生的中切牙，弯根阻生的中切牙牵引失败的风险（18%）明显增加。这类阻生牙在正畸牵引后发生牙根吸收的程度也显著增加。有研究指出，牙根的长度和面积与牵引时长并无显著相关性，提示牙根形态对牵引疗效的影响并非单纯来源于体积变化，其作用机制可能更依赖于其空间构型特征，如牙根弯折的部位和程度。唇侧倒置阻生的中切牙多在根尖1/3处出现明显弯曲，冠根角度可接近直角；而腭侧阻生中切牙牙冠则朝向腭部，常在颈1/3处即出现牙根弯曲，整体呈一弧形曲线。
Lyu等认为，当牙根弯折部位越靠近牙颈部时，直根部分相对越短，阻生中切牙的牵引疗效越差。在弯折程度方面，冠根夹角被证明与牵引时长呈负相关关系，夹角减小、牙根弯曲程度增加，牵引时间相应延长。
2. 2 牙根发育特征
与正常萌出的前牙相比，阻生牙牙根发育明显迟缓，通常处于Nolla分期更早的阶段。Kim等研究表明，牙根发育完成和根尖闭合是导致阻生牙牵引时间延长的影响因素，这可使正畸治疗的总时长超过2年。在外科正畸联合治疗结束后的评估中，相比牙根基本发育完成的阻生牙，牙根尚未完全形成者获得了更大的牙根生长量，其最终牙根长度也更长。
Wang等指出，在非阻生的对侧同名牙处于Nolla分期的7 期或8 期时，对阻生上前牙进行正畸牵引，能够在治疗后获得较理想的牙根长度。对于前述牙根弯曲的阻生牙来说，其牙根发育阶段对于牵引疗效的预判更为关键。在牙根发育的早期阶段，患者的弯曲牙根部分较短，旋转中心更接近牙颈部；此时阻生牙仍保有萌出潜能，且根周骨密度相对较低，这些因素均利于阻生牙的牵引移动。
在阻生牙牙根发育接近完全的患者中，牙根弯曲的发生率和严重程度增加，牙根的生长速度也变缓，致使牵引难度增加。此外，早期治疗还能够引导牙根远离皮质骨，为阻生牙的牙根发育提供足够的空间，将Hertwig上皮根鞘重新定位到正常位置，促使牙根沿着牙冠长轴方向生长，从而减小牙根的弯曲角度，有利于牙根形态的正常发育，并减少唇侧牙槽骨的损失，使阻生牙牵引治疗获得更好的远期预后。
3. 位置因素
3. 1 阻生牙在牙槽骨内的三维位置
3. 1. 1 阻生上中切牙
阻生中切牙的牵引疗效与其位置特征密切相关，主要取决于阻生方向及牙冠垂直向高度。Hui等横断面研究显示，上中切牙阻生以唇向阻生较为常见（69.15%），占比显著高于垂直阻生（18.09%）和腭向阻生（12.77%）。唇向阻生中牙长轴倒置者所需牵引时间明显比非倒置者更长。腭向阻生时牙冠朝向腭侧，牙根部分被唇侧皮质骨所阻挡，有学者认为这类阻生牙很难牵引入牙弓，建议选择拔除。
阻生上中切牙的牵引时长还受到牙冠初始高度的影响，牙冠初始高度越高，成功牵引至目标位的移动距离越长，牵引持续的时间也延长。Seehra等研究了多生牙相关的阻生切牙发现，当位于邻牙根尖1/3区时，拔除多生牙后其自然萌出或牵引成功的概率显著低于颈1/3区的病例，前者仅为后者的7%。尽管Sen Yavuz 等和Marek等研究中未发现切缘至牙槽嵴顶部的距离与牵引时长存在关联，但该分歧可能是因这些研究的样本量相对较小、检验效能不足，导致对数据较为细微的差异不够敏感。
3. 1. 2 阻生上尖牙
阻生上尖牙牵引相关的研究中主要通过牙冠的近远中和颊腭侧位置、长轴角度、牙尖到牙合平面的距离来描述其在牙槽骨内的位置，其他常用测量参数还包括尖牙长轴与侧切牙长轴形成的夹角、尖牙长轴与咬合平面形成的夹角及尖牙牙尖到中线的垂直距离。
Cernochova 等认为深埋于牙槽骨中部、牙冠高于邻牙根尖的高位阻生尖牙及牙长轴水平者应被归为严重阻生的类型，具有这些特点的阻生尖牙预后较差，需在诊断时引起重视。垂直位置高、牙冠位置靠前、牙长轴与中线成角> 30°的上尖牙不仅需要更长牵引时间，而且是再次手术的危险因素。
Yang等研究表明，尖牙牙尖与牙合平面的距离与牵引时间具有强相关性，因此他们建议在评估阻生上尖牙的牵引时间时，应更加关注阻生上尖牙距离牙合平面的高度而非角度，高度越高的牵引时间可能越长。而角度值则更有助于预测邻牙牙根吸收这一常见并发症的潜在发生风险，Kalavritinos等研究发现，阻生尖牙和相邻侧切牙之间的角度与侧切牙牙根吸收之间存在正相关关系，角度增大，牙根吸收的概率增加。在评估阻生尖牙位置对牵引疗效的影响时，区分颊侧与腭侧阻生同样非常重要，因为二者在牵引方法的选择和牵引效果上不尽相同。
Grisar等研究发现，颊侧阻生的尖牙更有可能需要额外的手术干预，腭侧阻生则使牵引时间延长。对于后者，简单的侧向牵引即可能受到腭侧皮质骨的阻碍，不仅导致牙槽骨受压坏死，还会使牙移动速度变得非常缓慢，甚至引起釉质损伤和牙冠吸收。此外，腭侧阻生的尖牙往往呈现出与中线成角更大、牙冠位置更靠前的特点，更常引起侧切牙牙根吸收，牵引难度更大。但当颊侧阻生和腭侧阻生尖牙位于相同的近远中位置分区时，根据Yang等研究，二者所需的牵引时间并没有显著差异。
除颊侧或腭侧阻生外，位于牙槽骨中部、颊腭侧皮质骨之间的位置类型被称为双皮质阻生（bicortical impacted canines）。Arriola-Guillén等临床研究显示，这类尖牙通常需要更长的牵引时间，平均增加2.85个月。值得注意的是，当双皮质阻生尖牙位于4或5区时，其解剖位置与上侧切牙及中切牙牙根的毗邻关系常尤为密切甚至直接接触，从而成为引起上切牙牙根吸收的危险因素；且其造成的切牙牙根吸收也是这3种位置类型中最严重的，因而在临床工作中应引起充分关注并进行全面的三维影像评估。
3. 2 阻生牙与周围解剖结构的关系
位置较高的阻生上前牙常与上颌窦底或鼻底等上颌解剖结构毗邻，这可能导致牙根发育空间不足，造成发育过程中上皮隔偏移，从而形成严重的牙根弯曲，使牵引难度增加。Grisar 等研究显示，29 例牙根弯曲的阻生尖牙中，10例与鼻底相连，8例与上颌窦底相连。除了对牙根形态的影响以外，与上颌骨结构的密切关系还将直接影响阻生牙的移动。当阻生牙牙根突入上颌窦，与上颌窦底紧密接触、形成嵴状结构时，其垂直向及矢状向移动均会受限，增加牙根吸收的风险，显著影响阻生牙的牵引疗效。对于长轴倒置、牙冠朝向鼻底的阻生切牙，鼻底骨质是牙萌出的严重阻碍。
另一方面，阻生牙与皮质骨的接触也将影响牵引疗效。适当正畸力作用下松质骨和皮质骨都能发生相应的骨改建。然而与松质骨不同，皮质骨结构致密，钙含量更高，水含量更低，代谢效率相对较低。尖牙根部与其唇侧皮质骨之间的密切接触会使上尖牙的移动减速。Amuk等研究结果显示，与未接触皮质骨的阻生上尖牙相比，牙根与鼻底或上颌窦皮质骨接触的病例牵引时间平均延长3个月；随着牙根与皮质骨接触面积的增加，牵引时间也增加。
4. 牙周相关病变因素
阻生牙与周围骨质的病理改变是导致正畸牵引阻生牙失败的重要原因。常见的是牙骨质与牙槽骨直接结合，即牙齿固连或称根骨粘连（ankylosis），在阻生牙中的发生率约为2.6%，此时牙齿的生理移动与正畸移动都将无法实现。Kim等报告的214例阻生牙中牵引失败6例，其中3例均为根骨粘连所致；相似的情况也出现在Chaushu等研究中。
Puricelli认为，当阻生牙根尖靠近上颌窦底、鼻底时，易出现根骨粘连，造成牵引困难；并对此提出了阻生牙根尖切除术，通过切除粘连或弯曲的根尖达到移动阻生牙的目的。但近年来关于根尖切除术的研究较少，仅有一些病例报告。Cernochova 等发现，上颌阻生尖牙根骨粘连发生率的增加主要与年龄增长相关，15岁患儿牙根粘连的发生率为1.2%，25岁为14.1%，45岁则高达96.8%。这再次提示了对阻生上前牙尽早诊断和治疗的必要性。
5. 结语
本文综述了近年来关于阻生上前牙牵引疗效影响因素的研究进展。患者的年龄和性别、阻生上前牙的牙根特征、位置及病理变化，都是预测牵引成功率和时长的重要因素。准确评估阻生上前牙的牵引疗效对于正畸医生的临床决策至关重要，亦有助于医患间的良好沟通。若能精确识别预后不佳的病例，适时选择非保守治疗方案，将有助于减轻患者痛苦，并节约大量时间和经济成本。尽管如此，由于影响牵引疗效的因素错综复杂、相互关联，当前临床上对阻生牙正畸牵引疗效的预测仍主要依赖医生的个人经验。因此，未来发展基于科学证据的预测模型显得尤为重要，这将为临床诊断和治疗方案的制定提供更加客观的依据。
需要开展更多高质量的研究，更加深入全面地探究影响阻生上前牙牵引疗效的因素；同时可积极关注新兴技术，如人工智能和机器学习，有助于分析大量患者数据，辅助判读影像学资料，识别影响阻生牙牵引疗效的关键变量，探索个体差异如何影响牵引效果，预测患者对治疗的反应，优化治疗方案。
