手术创伤、感染、早期负荷和过度负荷均可能导致牙种植体失败。种植失败后重新修复方法有固定义齿、活动义齿、再植等方案。其中，再植成功后不仅能取得患者较高的满意度，患者还更配合随访，因此是失败种植体拔除后的首选修复方案，约70%患者选择再植。然而，相较于首次种植96.4% 的10 年存留率，第二次种植的1 ～ 5 年平均存留率下降至86.3%； 而Meta 分析认为第三次种植1 ～ 6 年的存留率进一步下降为67.1%。
由此可见，再植仍可能出现失败，随再植的次数增加种植体存留率会进一步下降。少部分人甚至出现三次以上失败的群集效应。为了降低再植出现失败的风险，本文将从再植术前风险因素评估、再植治疗方案两个方面论述，旨在为再植手术提供指导，提高其存留率和种植体的长期稳定性。
1. 再植的风险因素评估
1.1 患者全身因素对再植存留率的影响
1.1.1 糖尿病
糖尿病会影响成骨细胞分化，若血糖控制不佳，种植体需更长时间完成骨结合。一项纳入124个再植种植体的回顾性研究表明： 糖尿病再植失败的风险是非糖尿病患者的13.05 倍( P = 0.023) 。然而，另一项纳入69 颗再植种植体的回顾性研究显示，再植1 年时，糖尿病并非再植存留率的风险因素。保守起见，糖尿病患者进行再植前应确保血糖控制良好，建议糖化血红蛋白至少控制在小于8%。
1.1.2 吸烟
吸烟对成骨和伤口愈合均有不良影响，且吸烟患者发生种植体周疾病的概率也更高。一项研究纳入69 个再植种植体表明： 吸烟会使再植失败的风险增加4.789 倍( P = 0.042) ，临床医生甚至倾向于拒绝未戒烟的患者进行第3 次种植。再植前需要评估吸烟对手术的潜在风险，并建议患者戒烟后进行再植。
1.1.3 其他
鉴于再植患者数量相对首次种植较少，而慢性骨硬化性颌骨骨髓炎、抗血栓药物以及双膦酸盐类药物治疗骨质疏松等亦有报道认为可能是风险因素，但是研究数量较少，难以就此类情况作出明确结论。这类患者欲进行再植时，需对症治疗，并密切关注预后。理想的再植应在所有患者风险因素排除或控制后再进行。
1.2 原种植失败位点的局部因素
根据2007 年国际口腔种植医师协会的共识性会议，当种植体出现咬合疼痛、松动、骨吸收大于植体长度的1 /2 或种植体脱落时定义为种植失败。而不同的种植失败时机、失败原因、取出方式均可能影响后续再植的成功率。
1.2.1 失败时机
临床一般根据是否完成修复分为早期和晚期失败，也有学者以种植术后6 个月或1年来界定早期失败和晚期失败。Park 等和陈星霖等通过COX 回归模型分析结果均显示失败时机对再植存留率无显著性影响。但早期失败导致牙槽骨吸收约83.4%的种植体长度； 晚期失败造成牙槽骨吸收约66.2%的种植体长度。由此可见，早期失败将导致更明显的骨吸收，再植时种植体初期稳定性较低，往往无法提供足够的初期稳定性，需要改为延期再植。
1.2.2 失败原因
种植早期失败与感染、咬合过载、骨灼伤有关； 晚期失败的原因中种植体周炎的占比最高，约59.9%； 种植体和/或合并上部修复部件折裂则占10.8%，此类机械并发症与夜磨牙习惯、咬合力大、种植体直径窄、材料疲劳有关。不同的失败原因可能导致骨吸收程度及形态有所区别。根据Schwarz 分类，种植体周炎失败后约32.9%的种植体为骨下缺损，11.4%为骨上缺损，55.7%为复合型骨缺损； 种植体折断引起的骨吸收常局限于折裂处，骨高度剩余76% ～ 100%种植体长度。
1.2.3 失败种植体的取出方式
及时取出失败种植体能防止骨量进一步吸收，其骨结合情况则决定了不同的拔除方式，而后者则会影响剩余骨量，进而对再植手术的计划和时机产生影响。
1.2.3.1 早期失败和松动的种植体
对于无骨结合的种植体可通过螺丝刀或取出套装反旋，松动种植体甚至可以通过镊子、牙钳直接夹出。对松动种植体拔除后种植体窝洞的彻底清理非常关键，务必使去净感染组织，搔刮骨面使新鲜血液充盈。
1.2.3.2 晚期失败仍有骨结合的种植体
由于种植体缺乏牙周膜，拔除骨结合的种植体比拔除天然牙的损伤更大，可能会伴随骨高度、宽度的减少。对比环钻和牙钳，反扭矩棘轮套装是最微创的方法，能更好地保存舌侧骨高度。然而该方法并非万无一失，一项纳入1 142 颗种植体的系统评价发现该方法的取出成功率约87.7%。因此若旋出失败时，则需借助其他工具，如超声骨刀、激光、高频电刀、环钻等，最终配合微创拔牙器械向冠方脱位，或继续使用反扭矩棘轮套装反旋。由于环钻破坏性较强、激光操作时间长，高频电刀在拔除种植体的临床应用不够成熟，综合评价表明超声骨刀在效率、安全性和微创性方面更为理想。因此骨阻力过高时，笔者更推荐超声骨刀配合反扭矩棘轮套装和微创拔牙器械，并尽量保存骨壁完整性。
2. 种植体再植治疗方案考量
为了提高再植成功率，取出种植体后需考虑再植时机、再植的临床操作要点、再生性手术的实施、种植体的选择。
2.1 种植体再植时机
再植时机分为即刻和延期再植，即刻和延期再植的抉择取决于拔除后的牙槽骨量。当临床判断根方骨量充足及种植体初期稳定性＞35 N·cm 时可进行即刻再植。骨量不足无法获得初期稳定性时，一般建议延期再植，此时建议拔除种植体后至少等待4 个月。大多数文献认为再植时机不影响种植体存留率和边缘骨吸收。Kim 等发现即刻再植存留率约90.9%，延期再植存留率约86.8%，两者差异无统计学意义。
Troiano 等研究即刻或延期再植与再植后早期失败的关系，结果显示即刻/延期再植的早期失败率差异无统计学意义。另一研究将再植时机进一步划分为即刻、早期( 拔除后16 周内) 和晚期( 拔除后16 周后) ，分析三者存留率同样未得出统计学差异。Zhou 等的系统评价显示，即刻( 9.1%)或延期( 13.2%) 再植的失败率差异同样无统计学意义。现有研究中不同时机再植的边缘骨吸收量差异无统计学意义，平均随访34 个月时延期组约( 0.1±0.6) mm，即刻组约( 0.1±0.7) mm( P = 0.839) 。因此，若条件许可，即刻再植更节约治疗时间，同时也能达到与延期再植同等的存留率及边缘骨的稳定性。
2.2 再植的临床操作要点
再植的临床操作要点包括再植前种植窝的彻底清创、再植时种植位置的调整和选择，以及无牙颌再植与修复时机的考量。
2.2.1 再植前
临床操作的关键在于彻底清除失败种植体周感染的软硬组织。即刻再植前建议去除骨内原有螺纹； 延期再植则建议延长愈合时间至少4 个月。为了预防感染，患者可在手术前服用抗生素，同时医师应确保无菌操作，避免术区污染。
2.2.2 再植时
需考虑原失败种植体轴向、定点的影响。如果原种植体的位置不佳，可能出现扩孔时向原种植窝洞打滑，从而再次出现种植位置不佳的情况；而这可能是引起种植失败的主要原因之一。因此，再植时需要注意抵抗不均匀的骨阻力。再植时也可以更换完全不同的种植位点，如原上颌窦后牙种植失败后，可以更换为穿颧、穿翼种植等，不仅不受原种植失败位点的影响，还可以实现即刻修复和消除末端悬臂。
2.2.3 无牙颌再植与修复时机的考量
无牙颌如果有一个或几个种植体失败，常面临拆除修复体后患者丧失一段时间咀嚼或美观功能的难题。可以采取以下的流程评估进行决策： ( 1) 若存留种植体≥4 个，失败种植体的位点不在末端时可以不进行再植，继续使用原修复体； ( 2) 若存留种植体＜4 个，或失败种植体位于末端影响修复体稳定性，建议进行再植。当原植种植位置理想，剩余骨壁无缺失，修复体形态理想时，可以利用原修复体与新的再植种植体刚性连接并进行即刻再植。当根据骨量调整再植的穿出方向和轴向时，则使用个性化基台、成品球帽固位基台进行修复。
2.3 再生性治疗术式
再植种植体对于软硬组织的要求与常规种植类似。即种植体理想颊侧骨壁厚度应≥1.5 mm、舌侧应≥1 mm。根据常规种植对骨壁较薄患者的追踪，在植入后3 ～ 12 个月后，容易出现种植体唇/颊侧0 骨壁。因此，再植种植体颊侧骨壁＜1.5 mm时建议植骨以降低0 骨壁的风险。种植体周角化黏膜理想宽度为2 mm，其不足与生物并发症有关。再植种植体周角化黏膜不足时，应考虑角化黏膜增量手术。
2.3.1 硬组织再生
由于既往失败或拔除种植体会导致再植位点骨量减少，再植对于植骨的需求与首次相比高4.6倍( P = 0.035)。而再植术的植骨效果和再植存留率可期。植骨方案的设计主要考虑植骨时机，分为拔除失败种植体同期、再植前分期、再植同期。
( 1) 拔除种植体同期植骨： 该时期植骨类似于位点保存。研究发现因种植体周炎拔除种植体时同期植骨，可以有效减少颊侧骨高度和骨宽度的吸收量。另一项因中央螺丝折裂而拔除失败种植体后行位点保存术，在术后15 个月能保存91%的牙槽骨高度和宽度。相比较天然牙的位点保存而言，拔除种植体常常形成有利型的3 ～ 4 壁骨缺损形态，其成骨效果是可预期的。
( 2) 分期植骨： 由于拔除种植体时常常伴有软组织缺损，分期植骨由于可以获得更完整的软组织因而能获得更好的骨增量效果。
( 3) 再植同期植骨： 当再植前骨缺损形态为有利型骨缺损时，一般建议再植同期植骨； 若形态不利，则利用自体骨块等方式提高垂直骨增量植骨范围的稳定性，术式参考常规种植。
2.3.2 软组织再生
再植相关的软组织研究较少。有病例报告指出，失败后行位点保存时覆盖胶原膜，并利用交叉内八字缝合将黏膜向术区牵拉，能为再植术区获得更丰富的角化黏膜。该病例在随访5 年的X 线片显示种植体周骨高度稳定、软组织健康。种植体周角化黏膜的宽度是预防后续生物学并发症需评估的因素。
2.4 种植体的选择
再植种植体主要考虑能获得更高的初期稳定性和机械强度。一研究通过多因素分析发现，再植成功的种植体直径更宽( P = 0.06) ，平均直径约4.05mm。更宽的种植体直径能提高机械强度、保证即刻再植的初期稳定性。然而，失败导致骨量的减少，窄直径种植体可简化手术，再植存留率高达95.65%。长度部分现有研究基本无统计学差异，但有研究推测，再植选择长度更短的种植体可能导致更高的再植失败率。此外，系统评价已表明表面粗糙的再植种植体存留率是表面光滑的4 倍，再植时建议选择利于骨结合的粗糙表面种植体。
