随着种植相关技术的不断发展，种植修复已经成为牙列缺损和牙列缺失的首选修复方式，其长期效果也越来越为人们所关注。种植体周围软硬组织的长期稳定是种植修复长期成功的基础。相较于天然牙周组织，种植体周围组织更为脆弱，易受微生物侵袭而导致种植体周围组织疾病。因此，当进行种植手术及上部修复时，应了解植入位置周围组织的特征及其稳定性的影响因素。
种植体周围组织稳定性的影响因素可分为全身因素和局部因素。全身因素包括吸烟习惯、糖尿病和药物等，局部因素包括细菌、口腔修复和外科因素等。目前越来越多的证据表明，种植体周围组织的健康状况与种植修复设计之间存在显著的相关性。修复体穿龈轮廓和角度，与口腔卫生相关的修复体轮廓设计和固位类型等修复设计均会对短期临床结果和种植体周围软硬组织的长期健康产生显著影响。因此，本文将围绕种植体周围组织特征及修复设计对种植体周围组织稳定性的影响作一综述。
1. 种植体周围组织特征
种植体周围组织主要包括种植体周围骨组织和种植体颈部周围软组织。种植体植入后，与周围骨组织形成骨结合，种植体骨结合是一种稳定且直接的骨与种植体表面接触的现象，这种结合提供了种植体所需的机械支持，确保了长期的稳定性和功能。由于生物学宽度的建立，种植体植入后初期其颈部边缘骨组织常发生改建。种植体负载后，在咬合力等的刺激下，其周围骨组织仍会持续发生骨重塑。骨结合的形成是种植体早期成功的基础，而良好的软组织封闭则对种植体周围组织的长期稳定具有重要意义。
组织学上，健康的软组织由种植体周围上皮组织和结缔组织组成，软组织附着所构成的生物学封闭是隔绝种植体周围骨结合界面与口腔环境的重要屏障。与天然牙齿相比，种植体周围的生物学封闭缺乏牙周膜中垂直于牙骨质的Sharpey 纤维，仅由水平纤维构成。这种差异导致种植体周围的软组织屏障相对薄弱，因此更容易被细菌和微生物侵袭。口腔微生物一旦突破屏障，可能会导致生物并发症，包括牙龈炎症( 出血、肿胀和疼痛) 、牙周袋形成、牙龈退缩、骨吸收，最终导致种植失败。
研究表明，在没有细菌感染导致出血或化脓的情况下，骨结合形成后，种植体也可能发生边缘骨吸收( marginal bone loss，MBL) 。据报道，MBL 是由医源性因素或局部条件引起的，如咬合创伤、修复设计不良等。然而，如果存在MBL 并伴有种植体周围软组织的炎症( 即出血和/ 或化脓) ，则可称为种植体周围炎。种植体周围炎的发生与修复体固位方式、修复体穿龈轮廓及角度、修复材料、种植体-基台连接方式等修复设计相关因素密切相关，因此，在充分了解种植体周围组织特征的情况下，进行良好的修复设计，是保证种植修复成功的必要前提之一。
2. 修复设计对种植体周围组织的影响
2. 1 种植体上部结构固位方式
口腔种植体的上部结构固位方式主要分为螺丝固位和粘接固位两种。选择这两种方式时应考虑各自的优缺点，但文献中关于粘接固位修复体的研究意见不一。研究表明：与螺丝固位修复体相比，粘接固位修复体周围的炎症细胞增加和骨吸收更为显著。然而，这与Majid 等的研究相矛盾，后者支持粘接固位和螺丝固位修复体在出现种植体周围炎的风险上无显著差异。作者认为可能是在粘接固位修复过程中，过量的粘接剂溢出并残留在种植体周围，从而引发了种植体周围炎。
研究表明，粘接固位修复中如果粘接剂使用过量，可能会从修复体-基台复合体的边缘溢出，渗透到基台下方，这些区域往往难以进行有效清洁。残留的粘接剂可以引发种植体周围炎症及骨吸收等问题。在临床诊疗中，两种固位方式都能达到很好的治疗效果，螺丝固位在清洁和维护方面更为方便，而粘接固位在美观和稳定性方面可能更具优势。
在临床操作中，为减少粘接固位时粘接剂外溢引起的种植体周围炎，可以采用牙龈齐平的基台设计，在口腔外进行粘接操作和牙合面开螺丝孔等方式。在选择修复方案时，需要综合考量患者的牙龈高度、修复体的空间需求和美观因素，以确定最适合患者的固位方式。
2. 2 修复体穿龈轮廓和穿龈角度
修复体穿龈轮廓和穿龈角度与种植体周围组织健康关系密切。Yi 等认为种植体平台边缘的骨吸收量不仅与穿龈角度密切相关，而且受到穿龈轮廓形态的显著影响。当穿龈角度( emergence angle，EA) ＜30°时，凸形穿龈轮廓的种植体周围炎风险最大，当EA≥30°时，穿龈轮廓( emergence profile，EP) 对种植体周围炎患病率有显著影响，凸形穿龈轮廓组和直形穿龈轮廓组的种植体周围炎发生率较高，其中凸型穿龈轮廓组的患病率最高( 46. 7%) 。
Inoue 等发现在穿龈角度为20 ～ 40° 时，MBL有下降的趋势，穿龈角度在20 ～ 40°表明种植体周围炎症和骨吸收可能更少。Han 等研究旨在评估计算机辅助设计和制造( CADCAM)基台的穿龈轮廓，以及距离种植体-基台交界处0 ～ 1 mm、1 ～ 2 mm 和2 ～ 3 mm 处的穿龈角度对后牙区MBL 的影响。研究发现，在距离种植体-基台交界处0 ～ 1 mm、1 ～ 2 mm 的范围内，如果近中方向的EA＜30°或者远中方向EA＜ 20°，都能有效减少边缘骨的丢失。
合理的穿龈设计对于维护种植体周围组织的健康至关重要，上述多数学者认为最好将穿龈角度控制在30° 以内的范围。不当的穿龈轮廓和穿龈角度通过影响软组织的适应性、增加清洁难度、促进生物膜形成和细菌定植以及加剧炎症反应等机制，增加了种植体周围炎的发生风险。在种植体修复过程中，合理设计和精确控制穿龈轮廓和角度对于预防种植体周围炎的发生至关重要。因此，在修复设计中，建议至少控制穿龈角度在30°以下，并采用凹形或直线形的EP，以减少边缘骨丢失并维护种植体周围组织的健康。
2. 3 修复材料
不同修复材料对骨-种植体界面的咬合力传导程度不同，对种植体周围组织健康的影响亦不同。金属烤瓷冠因其金属基底可能影响软组织适应性，边缘密合性不佳时容易导致菌斑滞留，且金属成分可能引发过敏反应，增加种植体周围炎风险；但其强度较高，在合理咬合力范围内可有效分散应力。氧化锆冠表面光滑，生物相容性好，能有效减少菌斑滞留，其高强度和良好耐磨性有助于分散咬合力，降低骨吸收风险。
全瓷冠对软组织刺激小，生物相容性佳，但强度相对较低，大咬合力下可能影响稳定性。树脂修复体表面粗糙，易滞留菌斑，且材料强度低，易变形损坏，增加炎症风险。尽管部分研究认为修复材料不影响应力分布，但临床医生在选择种植体上部牙冠修复材料时，应综合考虑患者口腔状况、咬合力、美观需求等因素，平衡材料的生物相容性、机械性能及对种植体周围组织的影响，建议优先选择氧化锆或全瓷等生物相容性佳、应力分散效果好的材料，以降低种植体周围炎风险，确保种植修复的成功和骨-种植体界面的长期稳定。
2. 4 修复类型
修复类型是影响种植体周围组织稳定性的重要因素之一。有研究发现种植支持式全口固定义齿比单冠和固定局部义齿更容易导致骨质流失和种植体周围炎，其原因可能是全口固定义齿结构难以维持良好的口腔卫生，且全口重建的患者往往有牙周病史，更容发生炎症反应。Kesar 等进一步证实了修复体类型是种植体周围疾病的独立预后危险因素，相比于种植支持式固定义齿，种植覆盖义齿与骨吸收增加密切相关，其发生种植体周围炎的概率高达31. 3%。Ｒavidà 等研究指出，在修复3 个单位的牙列缺损时，与单冠相比，应用两颗种植体支持的三单位种植固定桥的种植体周围炎发生概率降低了72%；与三颗种植体支持的联冠相比，其发生概率降低了95. 4%；与三颗种植体支持的单冠相比，采用联冠修复的种植体周围炎发生概率增加了74%。
单冠修复相对容易清洁，联冠、固定桥和覆盖义齿修复的清洁难度依次增加，特别是桥体下方区域以及覆盖义齿与种植体之间的接触区域。清洁难度越大，菌斑滞留和细菌定植的风险越高，种植体周围炎的发生率也越高；单冠修复的机械应力相对集中，联冠和固定桥修复的应力分布较为复杂，覆盖义齿修复的应力分布最为复杂。机械应力越大，种植体周围骨组织的吸收和炎症风险越高。因此，在选择修复体类型时，根据患者缺失牙数目，应综合考虑其对种植体周围组织稳定性的潜在影响，尽量选择单冠、固定桥或者种植支持式全口固定义齿的修复方式，以确保种植体的长期成功和周围组织的健康。
2. 5 修复体与种植体的相对比例
修复体与种植体的相对比例( C ∶ I) 被定义为种植体支持的修复体与位于牙槽骨内的种植体之间的比例关系，其反映了修复体对种植体周围骨组织施加的轴向负荷大小，因此较高的C ∶ I可能导致种植体周围骨吸收或其他并发症。
1989 年，一项为期5 年的纵向研究首次调查了冠与种植体比例对种植体存活的影响。研究报告称，在种植修复中，较高的C ∶ I可能导致种植体周围的骨组织受到更大的压力，增加了骨吸收和种植体周围炎的风险。Pellizzer 等探究单冠C ∶ I对临床效果的影响，指出C ∶ I＞2 不影响种植体存活率，但边缘骨吸收随着C ∶ I的增加而增加。
Ercal 等进一步探讨了C ∶ I对短种植体的影响，指出较高的C ∶ I可能导致咬合超载，从而增加种植体周围骨吸收的风险。其原因可能是C ∶ I会影响短种植体周围的应力分布，特别是在非轴向负荷时，C ∶ I的增加可能会导致种植体周围骨组织承受更大的侧向力。因此，在骨密度较低的区域使用短种植体时，应特别注意C ∶ I比例。目前对于冠种植体比例的研究局限于单冠，未来尚需讨论不同修复类型，如：联冠、固定桥等C ∶ I对种植体长期稳定性的影响。
3. 总结
种植修复体设计是影响种植体周围组织稳定性的重要因素。术前综合评估和个性化修复设计对于预防种植体周围疾病和获得稳定健康的种植体周围组织至关重要。选择合适的固位方式、穿龈轮廓、修复材料、修复类型以及C ∶ I比例，可以优化种植体的长期稳定性和功能。尽管目前的研究提供了一些指导，但仍需进一步的研究来明确这些因素对种植体长期稳定性的具体影响，以便为临床医生提供更准确的指导。此外，患者的口腔卫生习惯和定期的维护治疗对于保持种植体周围组织的健康同样重要。
