20世纪七十年代起，显微外科开始被应用于下颌骨的修复重建。四十余年来，世界各地的学者先后提出了使用肋骨、肩胛骨、跖骨、髂骨、腓骨等进行下颌骨缺损的修复重建。下颌骨占据几乎整个面下1/3，是颌面部唯一可活动的骨骼，也是形态、结构及功能最为复杂的骨骼之一。
下颌骨不但是维持面部美观及面下1/3轮廓的重要因素，更借助其上附着的肌肉及双侧颞下颌关节的联动，形成了极为复杂的运动模式，行使着呼吸、咀嚼、言语、吞咽等多项重要功能。导致下颌骨缺损的主要原因有肿瘤、囊肿、感染、放射性骨坏死等。下颌骨形态及功能的多样性决定了其缺损的复杂性。不同的缺损部位、范围，可能导致患者不同程度的外观、功能损害，所带来的修复重建难度及患者预后也不尽相同。因此，一个科学、合理、实用的下颌骨缺损分类体系对于评估患者病情、指导修复重建、预测患者预后等具有重要意义。1974年，Pavlov提出第一个下颌骨缺损分类方法以来，国内外学者陆续提出了十余种分类方法。这些方法各有优势，同时也都有一定程度的局限性，故目前尚无一种分类获得广泛认同并在临床推广。笔者对这些分类方法进行了简要回顾，根据其分类思路和依据，将其分为描述性分类及以修复重建为导向的分类，并挑选部分具有代表性的方法予以综述。
一、描述性分类
此类分类法多以下颌骨上的某些解剖结构为标志，根据缺损累及的结构或范围不同进行描述归类，较有代表性的分类法有以下几种。
1. David分类：
由David等于1988年提出。将下颌骨缺损分为6种类型。（1）A型：单纯体部缺损；（2）B型：单侧下颌角到颏部缺损；（3）C型：单侧下颌角到对侧下颌骨体部缺损；（4）D型：一侧下颌角到对侧下颌角缺损；（5）E型：颏部缺损；（6）F型：包括髁状突在内的单侧下颌骨缺损。此分类对双侧下颌角之间的下颌骨缺损关注较多，但未充分考虑升支的缺损。下颌升支上有咬肌、翼内肌、颞肌等肌肉附着，其缺损对于口颌系统功能会产生较大影响，而此分类中仅有F型涉及下颌升支，故对缺损情况的描述欠全面，临床应用并不广泛。
2. Urken分类：
由Urken等于1991年提出。将缺损分为骨、软组织、神经缺损3个部分分别表述。骨缺损分为C、R、B、S共4个基本类型，其中C表示髁突、R表示下颌升支、B表示下颌骨体部、S表示颏部，指包括4颗切牙及2颗尖牙在内的下颌前部骨段，若缺损发生在一侧颏部，则表示为SH。几个节段的不同组合即构成各种下颌骨缺损的亚型，如RB、BSB、BSBRC 等。同时，使用L（Labial）、B（Buccal）、SP（Softpalate）、FOM（Floor of the mouth）、PH（Pharynx）、T（Tongue）、C（Cutaneous defects）及N（Neurologic defects）分别表示唇、颊、软腭、口底、咽、舌、皮肤等软组织及神经缺损，再以上标或下标表示不同的缺损部位、缺损量及累及神经，如FOMA、TM1/2、TB1/4、NF等。例如，“双侧下颌骨体部及颏部缺损伴半舌缺损、颈部皮肤缺损及双侧下牙槽神经缺损”可表示为“BSB，TM1/2，CN，NIAB”。该分类在文献中的引用次数仅次于HCL分类，为经典分类之一。其明显的优势在于对缺损描述较为全面、细化。一方面利用C、R、B、S字母的组合能精确地描述骨缺损的情况，另一方面利用L、B、SP、FOM、N等描述软组织及神经缺损的情况，可较为全面地表述患者软、硬组织的缺损情况，由此提示缺损所带来的外形及口颌系统功能的丧失。
与此同时，其缺点也十分明显。首先，作为描述性分类，其着重于对缺损的范围及程度进行精确地表述，而对修复重建的指导作用则较弱。其次，对软组织及神经缺损分类过于细化，字母缩写、上标、下标的组合过于繁琐，不利于临床推广。最后，在20世纪八、九十年代，髂骨瓣依然是下颌骨修复重建的主流选择，而此分类本身也是在回顾71例以游离髂骨修复为主的患者的基础上提出的，由于髂骨能较方便地重建下颌角外形，故该分类对下颌角缺损并未予以足够重视，没有针对下颌角缺损进行单独分类，这也是同时期几个分类的共同缺点。显然，在腓骨瓣成为下颌骨重建的首选的今天，该方法已不实用。
3. 张庆福分类：
由张庆福等于2006年提出。以R、L分别代表左右侧。以A表示髁状突，B表示双侧牙弓以远不包括髁状突在内的侧方下颌骨，C表示牙弓所在部位的下颌骨。以Bn（mandibular notch）、Br（ramus）、Ba（angle）分别代表下颌骨升支的乙状切迹平面、下颌孔平面和下颌角截面，C加牙位代表各牙所在部位的下颌骨截骨平面，牙位采用国际牙医师协会记录方法。记录下颌骨节段性缺损采用线段法，如右侧下颌角以远包括髁状突在内的节段性缺损表示为RABa，缺损范围为右下颌角到右侧第二前磨牙则表示为RBaC45。此法能通过字面较精确地传达缺损涉及的范围，同时，由于使用牙位来表示截骨的位置，还可以体现切除后牙列缺损的情况。但其表述繁琐，且不适用于无牙颌或缺牙较多的患者，故难以在临床推广。
4. CAT分类：
由Hashikawa等于2008年提出。以C表示髁状突缺损、A表示下颌角缺损、T表示颏结节缺损，3者相互组合用以表示各类下颌骨缺损，如CAT表示右侧下颌骨全部缺损，TT表示下颌骨颏部缺损。另外，用“body”表示不累及颏结节及下颌角的单纯下颌骨体部缺损，用“neck”表示不累及髁状突及下颌角的单纯下颌升支缺损。该法思路与Urken分类法类似，较Urken分类法减少了B、R类，而加入了A类。虽然加入了A类弥补了上述Urken分类法没有考虑到下颌角的不足，同时简化了字母组合的形式，但该法精确度明显不足，如单纯的下颌角缺损和伴有升支及体部缺损的下颌角缺损都只能分类为A。另外，考虑到颏部宽度在人群中解剖变异较大，以颏结节作为标志点显得略欠妥当。除上述分类法外，尚有蔡志刚分类法、张益分类法等一些其他分类方法，但都是在回顾性研究时用以将纳入病例进行归类，以便统计描述及分析，并未进行系统阐述，故在此不再详述。
二、以修复重建为导向的分类
此类分类法并非对缺损部位的单纯描述，而是以指导临床工作为目的，着重体现缺损造成的形态及功能的缺失以及修复重建的难度。较有代表性的有以下几种：
1. HCL分类：
最早由Jewer等于1989年提出。将颌骨缺损分为H、L、C共3个基本类型。H指包括髁状突在内的一侧下颌骨不超过中线的任意长度的缺损，L指不包括髁状突在内的一侧下颌骨不超过中线的任意长度的缺损，C指双侧尖牙之间的下颌骨中段的缺损。H、L、C的不同组合，构成临床实践中各类型的缺损，如HH、LC、LCL、HCL等。1992年，Boyd等在Jewer分类的基础上对其进行了补充和完善，强调了C类应为“包括4个切牙及2个尖牙在内的整个中央骨段的缺损”，越过中线但没有完全包括整个中央骨段的缺损应为H或L类。同时加入了o（皮肤及黏膜均无缺损）、m（黏膜缺损）、s（皮肤缺损）、ms（皮肤及黏膜均缺损）4类来表示软组织的缺损情况。
HCL是被引用次数最多的一个经典分类法。其主要优点是简单易记，便于临床推广。该分类能较为直观地体现出患者髁突及颏部缺损的情况，由此为术者提供了评估修复重建难度以及术后患者形态、功能恢复的初步依据，对临床工作具有指导意义。但该分类法也存在明显的不足。首先，H与L的范围过于宽泛，导致其对缺损范围表述的精确度较差。例如，单纯髁突缺损和一侧下颌骨全部缺损，均可用H表示，而这两者对患者形态功能的影响以及修复重建的难度显然是不同的。
另外，Jewer等认为，由于使用髂前上棘能很好地恢复下颌角部的形态，并不需额外的截骨，故下颌角缺损与否对修复重建难度没有明显影响，因此该法并未针对下颌角缺损单独分类，而是将其并入H或L类中。诚然，在髂骨瓣十分受欢迎的20世纪八、九十年代，这种思路可以有效地减少分类的复杂性，使之更适于临床应用。但在腓骨瓣广泛应用的今天，下颌角缺损与否直接影响着腓骨的截取部位及塑形，故该分类现在已较少应用。
2. Iizuka分类：
由Iizuka等于2004年提出。依据使用腓骨修复重建时需要的截骨次数，将缺损分为4类。Ⅰ类：使用腓骨修复重建时无需截骨；Ⅱ类：使用腓骨修复重建时需要截骨1次；Ⅲ类：使用腓骨修复重建时需要截骨2次；Ⅳ类：使用腓骨重建时需要截骨2次以上。该分类首次提出以修复重建时腓骨的截骨次数为依据进行分类，十分直观地表述了术中对腓骨塑形的难度，对术前的评估以及术中确定腓骨的截取部位等较有意义。但其过于注重体现对手术的指导作用，而不能体现实际下颌骨缺损的部位及范围，显得矫枉过正，故实用价值较小。
3. CRABS分类：
由廖贵清等于2008年提出。根据其承担功能、肌肉附着以及修复重建特点的不同，将一侧下颌骨分为5区，分别用C（Condyle）、R（Ramus）、A（Angle of mandible）、B（Body of mandible）、S（Symphasis）表示。从全景片上看，一个完整的下颌骨从右至左依次为“CRABSSBARC”。除C区缺损外，其余缺损分2种情况：（1）节段性缺损，下颌骨连续性中断，用大写字母R、A、B、S表示；（2）下颌骨方块缺损，保留升支后缘、下颌体部及颏部下缘，下颌骨连续性不中断，此时用小写字母r、a、b、s表示。任何一种类型的下颌骨缺损均可使用一组字母表示，如下颌前牙区牙槽突缺损记为ss；右侧下颌骨全部缺损记为CRABS；单侧单一区域的缺损，用下标l或r区分左右，如Br表示右侧下颌骨体部缺损。
该法与Urken分类类似，简单、直观，能以1张全景片为参考迅速指出患者的分类情况，实用性强。但与Urken分类基于解剖对下颌骨进行分区不同，该法以各节段功能、肌肉附着以及修复的特点为依据进行分区，并系统阐述了每个区所代表的下颌骨功能、其上的附着肌肉、缺损后带来的生物力学改变以及修复时的注意事项，这对于指导术前的评估及术式的选择很有意义。另外，该法首次对下颌骨连续性不中断的下颌骨方块性缺损进行了系统地分类，这是其他分类方式所不具备的。
在下颌骨缺损中，连续性中断与否对修复重建的要求是截然不同的。对于连续性中断的缺损，手术主要应恢复骨的连续性并重建肌肉的附着，以维持下颌骨形态和功能的稳定性；而对于连续性不中断的缺损，因此时牙合力传导及肌肉附着受影响较小，故修复重建的目的应为恢复患者良好的咬合关系和咀嚼功能。该分类较完整、直观地体现出各类颌骨方块缺损及单纯牙槽突缺损的情况，这在种植义齿广泛应用的今天有重要意义。此分类主要缺点在于，没有考虑软组织缺损的情况，故不能在组织瓣制取时提示各类组织的制取量。另外，无法对累及下颌骨下缘的边缘性缺损进行表述。
4. CLP分类：
由Lin等于2011年提出。将下颌骨缺损分为中央缺损（C）、侧方缺损（L）、后方缺损（P）3类，C为包括4个切牙及2个尖牙在内的下颌前部骨段的缺损，L为中央骨段以外的下颌骨体部和（或）升支的缺损，P为包括髁突在内的下颌角以上的升支缺损。每类又分为“骨缺损合并黏膜或皮肤缺损”和“骨缺损合并穿通性软组织缺损”2个亚类。同时，Lin等还在每一类下给出了推荐的组织瓣选择。该分类与HCL分类类似，较为简洁，将下颌骨缺损分为前、中、后3段，同时考虑到软组织缺损的不同情况，加以每一类下推荐的组织瓣选择，对修复重建有一定指导作用。但其与HCL分类一样，每一类涵盖太广，精确性较差，不能准确地传达缺损的范围及其对患者的外形、功能的可能影响，故应用较少。
5. Eduardo分类：
由Shultz等于2015年提出。以修复重建难度为依据，随着难度的提升依次将下颌骨缺损分为4类。（1）不越过中线及同侧下颌角的一侧下颌骨缺损；（2）越过同侧下颌角但不越过中线的一侧下颌骨缺损；（3）双侧下颌骨缺损但不越过任意一侧下颌角；（4）双侧下颌骨缺损越过一侧或两侧下颌角。
每一类又根据行血管化游离皮瓣移植修复时受区血管的情况分为2个亚类。（1）A亚类：同侧受区血管状况良好可供吻合；（2）B亚类：同侧受区血管状况不良无法吻合，需使用对侧血管进行吻合。若合并髁状突缺损，则在分类后加小写字母“c”表示。每一亚类下也给出了推荐的组织瓣选择。除了以修复为导向的分类的共同优点外，该法最大的特点在于考虑到了受区血管的状况。临床上若同侧血管状况不佳不能行血管吻合时，则需要使用对侧血管进行吻合，此时可能需要制取更长的血管蒂以及行静脉移植，增加了手术的复杂程度。此分类能有效的提示这一可能性的存在，这对于放射性骨坏死的患者有尤其重要的意义。但该法不能体现下颌骨方块缺损或单纯牙槽突缺损，是其主要缺点。
6. Brown分类：
由Brown等于2016年提出。认为下颌骨有4个“角”，包括2个下颌角为垂直方向上的角；2个尖牙所在位置下颌骨常有明显转折，为2个水平方向上的角。修复重建手术涉及这些“角”时，往往需要对移植骨块截骨进行塑形，以恢复下颌骨的轮廓，在此基础上，Brown 等以上述4个角为标志，按缺损累及的角数，将下颌骨缺损分为5类。Ⅰ类：一侧下颌骨缺损累及下颌角但不累及同侧尖牙区，且不伴同侧髁突缺损；Ⅱ类：下颌骨缺损同时累及一侧下颌角及尖牙区，但未到达对侧尖牙区，且不伴同侧髁突缺损；Ⅲ类：下颌骨前部缺损，累及双侧尖牙区但不累及双侧下颌角；Ⅳ类：下颌骨广泛缺损，累及双侧尖牙区及一侧或双侧下颌角，且不伴髁突缺损。以上Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类缺损若同时伴有髁突缺损，则分别记为Ⅰc、Ⅱc、Ⅳc。
此分类与Eduardo法类似，但较之有更为明确的分类依据，根据不同类别累及的“角”数不同，能直观地判断塑形腓骨时的截骨次数。同时，Brown等还对1991至2014年间发表的一百余篇关于下颌骨修复重建的文献进行了回顾和数据分析，计算并给出了每一类的平均缺损长度及最大缺损长度以供参考，有利于临床对缺损程度进行判断。此外，该分类也充分考虑到了髁突缺损与否对修复重建带来的影响。这一系列优点都使得该法在评估患者病情、制定手术方案等临床工作中能发挥较好的指导作用。同Eduardo分类法一样，该法也不能体现下颌骨连续性不中断的方块性缺损或单纯牙槽突缺损。除上述几种外，尚有Pavlov分类法、俞培荣分类法及樊森分类法。其中，Pavlov法及俞培荣法对缺损范围表述的精确性较差，应用价值较小，而樊森分类法是以义齿或赝复体修复为导向的分类法，在此不再详述。
以上诸多分类法各有千秋，同时也各有不足。对比看来，以修复重建为导向的分类方法虽对缺损范围的表述稍欠精确，但其对临床工作的指导作用明显优于描述性分类。其中，又以CRABS分类、Eduardo分类及Brown分类优点较为突出，缺点较少，临床适用性较好。
综合考虑以上各分类，笔者认为，一个理想的下颌骨缺损分类应具有以下特点：（1）能较为精确地描述缺损范围；（2）能涵盖所有缺损的类型，包括下颌骨方块缺损及单纯牙槽突缺损等；（3）能一定程度体现出缺损对患者形态及口颌系统功能造成的影响；（4）能一定程度上体现软组织缺损的情况；（5）能通过分类体现出不同缺损对应的修复重建难度，从而对临床上术前评估、术式选择、组织瓣制取等工作有指导意义，并适用于所有术式；（6）应适用于包括外伤、肿瘤、囊肿、感染、放射性骨坏死等在内的所有类型的下颌骨疾病。目前尚无能达到上述要求的理想的分类方式，如何提出一个准确、实用、简洁的下颌骨缺损分类，还有待国内外学者们继续探索。
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