牙髓病与牙周病的内在联系

2018年9月10日 中国实用口腔科杂志

    由于牙髓和牙周组织间密切的解剖关系和血管交通,牙周病与牙髓病之间必然存在一定联系。牙周病可能引起牙髓病,牙髓病也可能导致牙周病损,但其表现与慢性破坏的牙周病截然不同。本文主要讨论牙髓与牙周组织间的相互交通、牙髓病变对牙周组织的影响、牙周炎症对牙髓组织的影响、牙周牙髓病变的分型及鉴别诊断。

    1.牙髓与牙周组织间的相互交通

    牙髓与牙周组织之间存在几种可能的通道,它们使疾病在两种组织间相互作用。这些通道主要有神经交通支、侧副根管、牙本质小管、畸形舌侧沟、牙周膜、牙槽骨、根尖孔以及牙周牙髓共同的血管淋巴管引流通路。血管系统是已被证实的牙周、牙髓组织间联系最为密切的部分,这些通道就可能成为炎性物质相互作用的途径。

    1.1根尖孔和侧副根管孔

    根尖孔是牙髓与牙周组织联系的最直接通路,位于根尖区及磨牙根分叉区的侧副根管同样连接着牙髓和牙周组织,这些交通被认为是牙髓和牙周膜间的直接通路。

    1.2牙本质小管

    牙本质小管被认为是牙周膜和牙髓组织间的另一条通路。髓腔可通过牙本质小管与牙根外表面交通,尤其是在牙骨质缺失的情况下。

    1.3牙根畸形

    牙根畸形主要包括畸形舌侧沟和牙内陷。畸形舌侧沟为上颌切牙的发育异常,侧切牙较中切牙更为常见,这些沟通常始于中央窝通过舌隆突到达根面不同的深度,畸形舌侧沟的发生率为1.9%~8.5%。Jansson等研究表明,0.5%的畸形舌侧沟可延伸至根尖,并因此导致牙髓的病理状态。牙内陷根据牙体向根方内陷的程度,分为以下3种类型。Ⅰ型:釉质内陷但未超过釉牙骨质界;Ⅱ型:釉质内陷进入牙根,超过釉牙骨质界,但未达到根尖周组织,与牙周膜不相通;Ⅲ型A:釉质内陷贯穿整个牙根,在牙根侧方形成新的根尖孔与牙周膜相通;Ⅲ型B:釉质内陷延伸到根尖部,在根尖部形成新的根尖孔与牙周膜相通。畸形根面沟和牙内陷有时能与髓腔相连,有时不能。

    1.4根管侧穿

    根管治疗中过度的根管预备、牙根内外吸收以及累及髓室底的龋损所造成的根管壁侧穿或髓底穿孔亦可为根管系统和牙周膜提供交通,根管壁侧穿的预后主要取决于穿孔的位置、穿孔的时间、穿孔的可封闭性、建立新附着的能力以及剩余根管是否可通过。

    1.5根折线

    折裂线可为感染物进入根管系统及牙周组织提供通道。牙根纵折可造成已成功完成根管治疗的牙齿牙周组织进行性破坏,同时全口其他位点牙周状况稳定。

    2.牙髓病变对牙周组织的影响

    未经治疗的牙髓感染被认为是促进牙周炎进展的局部危险因素。未处理的根尖周感染可为病原体生长提供环境,感染的产物可通过根尖孔及侧副根管孔到达牙周组织,这些都将加重牙周袋的形成及骨丧失,削弱组织愈合以加剧进一步的牙周损害。此外,根管治疗中的高浓度药物(如氢氧化钙、类固醇激素、抗生素)也可刺激牙周支持组织。牙周破坏的种类和程度取决于几种因素,包括存在于根管系统中刺激物的毒力(如细菌、药物、异种抗原)、病程以及宿主的防御机制。尽管牙髓感染与深牙周袋及下颌磨牙的根分叉病变有高度的相关性,但目前两种疾病间的因果关系并未确定。通常建议根管治疗应在根分叉病变治疗前完成以确保达到较好效果。虽然缺少足够证据,但通过完善的根管治疗可使牙髓来源的牙周病治愈已得到广泛认可。牙髓感染是否对牙周组织健康具有显著的影响尚待进一步证明。

    3.牙周炎症对牙髓组织的影响

    临床上常可以发现进展性牙周炎扩散至根尖孔时会伴有牙髓坏死。牙周袋内的感染也可通过侧副根管感染牙髓组织,这些副根管常见于根分叉区及近根尖区。细菌产物及毒素也可通过暴露的牙本质小管感染牙髓组织。牙髓的反应不仅受到牙周炎进程的影响,也受牙周治疗类型的影响,例如刮治、根面平整及药物的应用。

    牙骨质的完整性对于牙髓抵御菌斑产生的毒素具有重要作用。有研究报道,长期牙周炎患牙的牙髓可出现纤维化及不同程度的矿化,牙周炎患牙的根管比无牙周炎牙根管更细,这种现象被认为是一种修复性反应而非炎症反应。牙周疾病对牙髓的影响尚存在争议。特殊情况下,如在牙周炎导致根面副根管暴露时,邻近暴露的副根管的牙髓会发生炎症性改变甚至局限性坏死。但进一步的研究并不能证明牙周疾病与牙髓组织改变的直接关系。当牙周病导致牙髓发生病理性改变时,只要未累及主根管就不会发生牙髓退行性变,牙髓组织通常具有抵御牙周病引发的生理性损害的能力。

    4.牙周牙髓病变的分型

    患牙同时罹患牙髓病损和牙周病损无疑大大增加疾病的诊断难度。阐明两种疾病间的关系或病变的来源,需要充分的牙周和牙髓疾病的临床数据收集,包括回顾用药史、牙髓活力测试、牙周袋及根分叉病变探诊、牙齿松动度检查、X线检查结果,明确病损形成的途径和种类,才可以使治疗得到更好的效果。

    4.1原发性牙髓病变

    原发疾病来源于牙髓,龋病、修复治疗、咬合创伤是引起牙髓炎性改变的最常见因素。死髓牙可引起根尖周及根侧骨吸收并破坏邻近的牙周附着结构。感染的根管导致的牙周炎症,其位置不仅只局限于根尖区,在牙根侧方及多根牙的根分叉区也可出现。牙髓病引起牙周炎症的临床表现包括:疼痛、对压力及叩诊敏感、牙齿动度增加、龈缘肿胀等类似牙周脓肿的表现。炎症进展可形成窦道,通过牙周膜或专有通道(包括根尖孔和侧副根管孔)排出。窦道的开口常位于牙龈或牙周袋内,通过这些窦道可轻易探查至根尖区,而患牙的其他位点不能探及深牙周袋。在多根牙中,脓液经牙周膜的窦道可排至根分叉区,类似牙周炎引起的Ⅲ类贯通性根分叉病变。临床上,牙髓活力测试可发现坏死的牙髓,在多根牙中至少可发现提示牙髓退行性变的异常反应。因原发疾病来源于牙髓,而病损只是通过牙周膜体现出来,因此仅通过非手术性的牙髓治疗即可获得较好的疗效。

    4.2原发性牙髓病变伴继发性牙周病

    原发的牙髓疾病未得到治疗,病损继续进展,导致根尖区的骨破坏并可侵犯根间区域,使周围软硬组织破坏。由于龈沟的持续引流,菌斑和结石在化脓的牙周袋内不断聚集,最终导致牙周病,使牙周支持组织向根方迁移。当发生以上情况时,不仅诊断变得更加困难,其治疗及预后也发生改变。诊断上,可通过牙周探诊及X线片证实这些病损具有坏死的牙髓及菌斑牙石堆积。解决原发性牙髓病与继发性牙周病损依靠于对两种病损的治疗。单纯牙髓治疗只有部分病损能够治愈。如果牙髓治疗是完善的,那么预后取决于根分叉病变的严重程度及牙周治疗的有效性。

    4.3原发性牙周病变

    牙周病是由菌斑及牙石沉积引发的炎症,具有进行性破坏的特征。始于龈沟并向根方迁移,最终引起牙周支持组织的破坏,导致临床附着丧失,急性期可形成牙周脓肿。牙周炎形成骨缺损的过程及其在根侧方及根分叉区的X线表现具有明显特征。这些病损可伴或不伴有创伤,创伤是引起单个牙牙周病的病因。牙周病所致的骨病损常伴有牙齿松动,并且患牙的牙髓活力测试有反应。此外,牙周检查常可发现广泛的牙周袋形成以及菌斑和牙石的聚集。牙周来源的骨病损较牙髓来源的骨病损更加广泛。原发性牙周病的预后受牙周炎进展程度及牙周破坏程度的影响。治疗取决于牙周炎的程度和患者依从性(遵从长期治疗和维护治疗的能力)。由于原发性牙周病为单纯的牙周组织的疾病,其预后仅取决于牙周治疗的结果。

    4.4原发性牙周病变伴继发性牙髓病

    如前所述,牙周疾病可通过牙本质小管或(和)侧副根管影响牙髓。原发性牙周病伴随继发性牙髓损害与原发性牙髓病伴随继发性牙周损害的区别仅仅是疾病过程的顺序。原发性牙周病伴随继发性牙髓损害的患牙表现为深牙周袋、重度牙周炎病史或牙周治疗史。牙周病根向进展,使侧副根管及牙本质小管暴露于口腔环境,导致牙髓感染,患者常述疼痛加重并有牙髓病的临床表现。在X线片上,原发性牙周病伴随继发性牙髓损害与原发性牙髓病伴随继发性牙周损害常不能区别。其预后取决于持续的牙周治疗及随后的牙髓治疗。

    4.5真性联合病变

    牙髓和牙周疾病可能在同一患牙及其周围单独或同时发生,一旦牙髓病损与牙周病损合并,在临床上很难区分。临床不同程度地存在坏死牙髓或失败的根管治疗、菌斑、牙结石及牙周炎。多根牙真性联合病变患牙的预后极大程度上取决于牙周病所致破坏的程度。

    4.6牙髓牙周病变共存

    由于两个独立的不同的病损并存,在临床上较为常见,而提出了一个附加的分类,称为牙髓牙周病变共存。指具有不同诱因的两种疾病状况共存,且没有临床证据表明两种疾病状态相互影响,临床上通常难以确诊。治疗时两种疾病应当同时进行,其预后取决于各自病因的去除及其他影响因素的预防。

    5.鉴别诊断

    5.1牙根折裂

    牙根折裂,特别是根纵裂在诊断上较为特别。根纵裂所伴随的症状和体征具有多样性,难以与牙周牙髓病变导致的组织破坏相区别。根尖片显示根纵裂可有多种类型。对于快速骨破坏区域,X线片由于投射角度有时可能无法检测,需采取多角度投射来明确诊断。除非折裂片与根面明显分离,否则通过临床和影像学检查常不易发现。因此,有些根纵裂的最终确诊需要通过翻瓣手术在直视下探查。根管充填过多的侧向力,或根管桩的压力可能导致根纵裂。临床研究表明,根纵裂更常见于过度修复治疗患牙、老年人及下颌后牙。发生根折的单根牙通常需拔除,多根牙可选择牙半切除术或截根术。

    5.2牙骨质撕裂

    牙骨质撕裂是牙根纵裂的一种特殊形式。有学者报道过由创伤或增龄性变化引起的牙骨质撕裂或牙骨质从根面分离,这种病损可导致牙周破坏和牙髓损害。牙骨质撕裂导致的病损往往难以与牙根纵裂引起的病损区别开,因为在二维X线片上一般不能判断病损是否在牙骨质层。牙骨质撕裂根据其部位和程度,一般选择保守治疗,仅仅去除撕裂的碎片。

    5.3牙根畸形

    在CBCT出现之前,牙根畸形的诊断是受限制的,因为根尖片无法在各个维度上描绘出它们的解剖形态。临床检查牙齿通常是有活力的,因而常规的牙髓活力测试难以诊断。在上颌前牙区的腭侧增加探诊力量和深度可用以检测畸形根面沟;涉及牙髓的牙内陷患牙,在无深龋和修复体时,也会表现出牙髓炎的症状。另外,内陷与牙周膜相通的患牙,虽然没有直接与牙髓相通,但由于牙周的急性炎症和感染,会出现牙龈肿胀等症状,但牙髓活力正常。如果有怀疑这种情况时,需要用小视野CBCT确诊,最大限度地减少牙髓治疗。

    牙根畸形的类型和临床特征决定治疗方式:如果牙髓活力正常且无明显的牙周症状,治疗的目标应该是预防口腔菌群定植于易引起感染的部位。有研究表明,手术去除粗糙的组织,并结合刮治术和根面平整术,然后用复合树脂充填根面沟可有效防止附着丧失。对于涉及牙周膜的牙内陷,洁治术后封闭损伤处可促进牙周愈合。如果畸形根面沟和牙内陷涉及牙髓且已经引起牙髓症状,则需行根管治疗,必要时要结合手术治疗。

    5.4根侧囊肿

    根侧囊肿在临床表现上通常无症状,可能表现为唇侧牙龈肿胀,可引起疼痛及牙龈肿胀;其影像学表现为一个圆形或卵圆形的透射影,边缘常有膜包绕。大多数根侧囊肿的直径不超过1 cm,位于牙颈部与根尖之间根面的某处。根侧囊肿最常见于下颌尖牙-双尖牙区,但也有大量病例报道其发生于上颌前牙区。

    6.结语

    牙髓牙周病损是由于牙髓组织和牙周组织间的密切联系所造成的,两种组织间交通的主要通道为根尖孔、侧副根管孔及牙本质小管。牙髓病和牙周病的鉴别诊断通常不是简单明了的,需要通过诊断性检查收集大量临床数据来获得正确的诊断。当检查和治疗牙周牙髓联合病变或单个病变时,必须牢记成功的治疗基于正确的诊断。

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