临床龋病风险评估和管理

2020年3月18日 中国实用口腔科杂志

    1.临床龋病风险评估的背景

    龋病是最常见的口腔疾病。根据2015年第四次全国口腔健康流行病学调查结果,龋病影响我国全年龄组人群,其中儿童患龋率与十年前相比呈明显上升趋势,5岁儿童乳牙患龋率为71.9%,12岁儿童恒牙龋患率为38.5%,这表明我国的龋病管理仍然是一个巨大的挑战。

    目前我国的龋病治疗仍然以充填为主,但是单纯的充填不能改变导致这种疾病状态的病因,实际风险因素并未得到纠正,患者仍有很大可能性再次患病。目前研究已证实,在龋病预防中,最关键的是通过控制牙齿表面微生物膜的形成以促进口腔健康,而要减少牙齿表面微生物膜的形成,可以通过降低龋病风险因素和增加保护因素来实现,即临床龋病风险评估和管理。因此,临床龋病风险评估和管理应作为龋病诊疗过程的基础。

    2.常用龋病风险评估和管理工具介绍

    2.1龋病风险评估工具(caries risk assessment tool,CAT)

    CAT由美国儿童牙科学会2002年制订,2006年发布修订版。制定CAT的目的是为了通过龋齿风险评估和管理,帮助临床医生根据龋病风险和患者依从性做出治疗决策,目标患者是儿童和青少年。CAT的风险评估基于以下3个方面:临床情况、环境因素和一般健康情况。临床情况需通过临床检查和微生物检测得出,包括患龋情况、菌斑数量、矫治器佩戴情况、变形链球菌数量密度。环境因素可通过问卷调查得出,包括氟化物暴露情况、饮食、社会经济因素和家庭口腔保健行为。一般健康情况记录是否有特殊医疗的需要、导致唾液减少的因素。

    在修订版中,CAT分为3种表格:(1)适用于0~3岁婴幼儿(为非专业人士使用设计);(2)适用于0~5岁儿童(专业人员使用);(3)适用于6岁及以上儿童(专业人士使用)。不同种类的表格可满足儿童在家庭和临床的多重需求。在风险管理方面,CAT分别针对0~2岁、3~5岁、6岁及以上儿童提出了不同的风险管理方案,内容包括临床复查间隔、氟化物的使用、饮食指导等。

    2.2龋病风险评估和管理系统(caries management by risk assessment,CAMBRA)

    CAMBRA由美国加利福尼亚州牙科协会于2003年提出,2007年进行了修订。该系统理念的核心是评估每例患者的独特个体疾病指标、风险因素和保护因素,以确定当前和未来的患龋风险。CAMBRA包括2种评估表,一种针对0~6岁患者,另一种用于7岁及以上患者。评估表包括以下3个部分:疾病指标、危险因素、保护因素。其中,疾病指标是指临床检查所见的已有患龋状况及龋活跃情况;危险因素是指能促使患者将来出现新的龋齿或现有龋损进一步发展的危险程度增加的生物因素;保护因素是指预防或治疗措施,可用于预防或阻止龋损发展,包括各形式氟化物的使用以及洗必泰、木糖醇、钙磷糊剂等。

    通过以上三大部分之间的平衡关系来判断患者患龋风险。CAMBRA基于龋病的多因素性质创建龋齿平衡/不平衡模型,强调龋病发生发展危险因素和保护因素之间的平衡,如果前者超过后者,龋就会进展。CAMBRA在实践中要求临床医生确定患者的龋病风险(低、中、高、极高),以及立即实施治疗和(或)预防的计划,提出医生或专业口腔保健人士应该激励患者遵守专业建议,进而保证龋病风险管理成功实施。氟化物、护牙素和一些其他微创治疗方法都可用于帮助临床医生正确管理早期龋损。

    2.3Cariogram

    Cariogram是由瑞典学者Bratthall等开发的电脑程序式龋病风险评估系统,其采用图形以交互方式说明患者未来患龋的风险,同时展示不同的病因因素在何种程度上影响该特定患者的龋病风险。Cariogram根据我们对可用信息的解释以及根据可预期的情况说明了可能的总体风险情景,用于教育、预防和临床目的。Cariogram所包含的影响因素有以下9项:患龋经历、相关疾病、饮食结构、饮食次数、牙菌斑量、变异链球菌量、氟化物应用项目、唾液分泌、唾液的缓冲能力。

    该软件可以通过输入上述9项的相应分数,对输入数据进行“加权”分析,以图形呈现,说明整体龋病风险,同时也可以展现出特定风险因素的影响,并为患者提供有针对性的策略。

    3.临床龋病风险评估涵盖的主要因素

    3.1社会经济因素

    有些龋病风险评估工具中采用社会经济因素作为衡量指标,有些则没有。以往大量研究显示,生活在较差社会经济条件下的个体往往比那些情况好的人容易出现龋齿。这种“风险个体”往往集中存在于某个国家(或地区)的某些地区,或者城市的某些地区,或者属于某些种族或群体。但是它不是直接的风险因素,缺乏针对性。含有社会经济因素的风险评估工具在一些低收入群体中使用时,灵敏度和特异度通常较低。

    3.2既往患龋经历

    既往患龋经历是预测未来龋齿最有效的方法之一。在一些儿童和青少年的研究中,已经发现那些在生命早期发生龋病或有多颗龋齿的个体在未来几年中倾向于发生更多的病损。而且目前临床上普遍认为既往患龋的个体将来具有更高的患龋风险,因为既往患龋经历体现了患者过去口腔内牙齿脱矿与再矿化的动态平衡更倾向于“脱矿”的方向。作为预测指标,该指标检查方法简单,廉价且快速。但是,患者可能在龋病发生后改变口腔保健行为从而打破脱矿与再矿化的平衡,使这种平衡向另一个方向发展,因此这个指标具有滞后性。

    3.3生物学因素

    各种生物因素可用于风险评估。根据龋病四联因素学说,细菌、饮食和易感性(宿主)因素被纳入评估。检查这些因素时,需要评估牙菌斑的量和组成,评估饮食结构和摄入频率,检查唾液流速和唾液缓冲能力,以及氟化物的暴露。这些因素的确定方法既可以较为准确、有针对性地确定龋病风险的大小,也可以有效管理龋病风险,因为它确实阐明了个体风险因素,并且可以在各个人群中使用。然而,这些因素的确定比较耗时,且费用较高。

    4.龋病风险评估和管理的评价

    4.1优势

    龋病是一种多因素疾病,有一些众所周知的因素参与疾病过程,如饮食、细菌、唾液和氟化物暴露。临床龋病风险评估和管理是以患者为中心的龋病管理的基石,它弥补了临床医生个人经验的片面性,通过风险概况促进对患者当前龋病趋势的预测,是基于循证医学理念的新型工具。在风险管理方面,过去龋齿的治疗是基于这样一种观念,即它是一种进行性疾病,最终会破坏牙齿,除非进行手术或修复性干预。而龋病风险管理改变了这种观念,它要求临床医生在做出涉及龋齿病变修复的决定时使用分类标准。

    4.2缺陷

    4.2.1准确性

    到目前为止,设计龋病风险评估和管理系统的基础是横断面或纵向研究。研究人员大量关注到新龋病发展有关的因素。然而,尽管各种因素与龋病发展之间的相关性已在许多研究中得到证实,目前针对儿童的风险评估工具准确性仍较低,而且缺乏针对低收入人群的风险评估工具。

    4.2.2使用效率

    目前的临床龋病风险评估工具基本都将患龋经历、饮食、菌斑、氟化物的使用纳入系统中,这些可以通过问卷和简单的临床检查得到结果,而有些工具需要对细菌进行培养检测,增加了评估难度和费用。

    5.总结与展望

    尽管目前的龋病治疗方法仍然以充填为主,但新的龋病预防手段越来越侧重于通过修正不利于口腔健康的危险因素来预防龋齿,而通过风险评估进行龋病管理作为一种循证方法,已经走进了我们的视野,它可以在最早阶段预防或治疗龋病。临床龋病风险评估应包括在诊疗计划中,以帮助临床医生决定有关治疗、召回预约和需要额外诊断程序的决策过程。目前学者公认许多进展缓慢的龋损牙齿可以通过保守治疗得以保留,因此现在龋病管理的理念更加保守,包括早期发现非成洞病变、识别个体龋病进展风险、了解疾病过程、积极监督、采取预防措施、仔细监测病损的静止。与传统的治疗相比,这些方案应该产生更好的成本效益。因此,口腔医生应该将龋病风险评估和管理纳入日常诊疗程序中,从而标准化决策和治疗策略。同时,龋病风险评估应被视为一种常规口腔保健环节,纳入社区口腔健康推广工作中。

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