牙槽突裂的裂隙特点及正畸治疗对唇腭裂患者牙槽突植骨术的影响

2021年1月19日 国际口腔医学杂志

    先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形。除先天裂隙外,唇腭裂患者多存在上颌骨横向发育不足。牙槽突植骨术可以为唇腭裂牙槽骨缺损患者建立一个连续而稳定的牙槽嵴,是修补上颌骨裂隙和矫正上颌横向发育不足的有效手段。自1972年Boyne和Sands首次描述牙槽突植骨术这项技术后,便因其较高的成功率在唇腭裂伴牙槽突裂患者的康复方案中占据了重要地位。

    影响牙槽突植骨成功的因素很多,其首要影响因素是植骨时尖牙的位置和萌出情况。目前常用的牙槽突裂标准修复方法是在混合牙列期尖牙萌出前,利用自体髂骨移植修复上颌骨缺损,也称为继发性牙槽突植骨术。植骨后尖牙可自发在植骨区域萌出,为局部组织带来功能性刺激从而减少植骨区域的骨吸收。除此之外,植骨效果还受到其他多种因素的影响。本文就牙槽突裂的裂隙特点与正畸治疗对牙槽突植骨术成功率及预后的影响作一综述,以期为唇腭裂患者临床治疗方案的选择及实验研究的设计提供依据。

    1.牙槽突裂的裂隙特点与牙槽突植骨术成功率及预后的关系

    牙槽突裂是指上颌牙列在切牙孔前的部分之间的间隙,在牙弓上表现为不连续的牙槽嵴,可单侧发生,也可双侧同时发生。从形态上来看,牙槽突裂是一个形似棱锥形的三维缺损,底部为鼻底,顶部为牙槽突下端。牙槽突裂的治疗目标是稳定上颌牙弓,保持骨连续性,支持牙齿萌出,消除口鼻瘘管,改善美观效果,提高语言能力等。

    临床实践发现,牙槽突裂在三维方向上缺损程度的不同,往往可能影响牙槽突植骨术的成功率及预后。近年来不断有研究探讨不同裂隙特点对植骨效果的影响,其中裂隙类型及裂隙大小尤为受到关注,本文主要从这两方面进行论述。

    1.1 裂隙类型与植骨成功率及预后的关系

    牙槽突裂根据裂隙的程度可分为完全性裂、不完全性裂以及隐形牙槽突裂。临床上牙槽突裂多与完全性唇腭裂伴发,少部分与唇裂伴发。也因为如此,单侧或双侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂,成为分析裂隙类型对牙槽突植骨术效果影响的研究中最常探讨的两种类型。不同裂隙类型的牙槽突植骨成功率已有较多研究,虽然其中部分研究认为双侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂相比单侧裂者,牙槽突植骨成功率的差异并无统计学意义,但较为一致的结果认为,双侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂相比单侧裂者,牙槽突植骨术成功率较低。

    关于双侧完全性唇腭裂患者植骨成功率较低的原因,Jia等认为,双侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂患者中的瘘道较为常见,而鼻腔分泌物经由瘘道常引起唇腭裂区牙龈的炎症,从而影响植骨效果。在一些较早期的研究中,学者们认为,双侧完全性唇腭裂患者的上颌稳定性较差,软组织相对缺乏,都可以影响骨移植成功率。关于裂隙类型对牙槽突植骨术预后的影响,Borba等的研究表明,双侧完全性唇腭裂患者牙槽突植骨术后并发症发生率更高,且差异具有统计学意义。

    值得注意的是,Borba等和Gaujac等还提出,与不伴腭裂的牙槽突裂患者相比,伴腭裂的牙槽突裂患者的植骨成功率更低,并发症发生率更高,预后更差,原因可能与裂隙的复杂性有关。对于双侧裂隙植骨效果不如单侧裂隙的原因,有学者认为,相比于单侧裂隙,双侧裂隙中血流量和流速似乎更低,继而影响术后移植中心的再血管化,从而影响牙槽突植骨术的预后。另外,Goudy等对103例完全性唇腭裂患者进行回顾性分析发现,与单侧裂患者相比,双侧裂患者有再次植骨需要的可能更多,即复发率更高;但Toscano等通过回归分析发现,单侧或双侧裂隙类型与移植骨的长期稳定性无明显相关性。

    此外,还有学者发现,牙槽突植骨术会给上颌骨的矢状向生长带来负面影响。相比于单侧裂患者,双侧裂患者在术后经历了更多的Ⅲ类模式的骨骼重建,出现更大程度的上颌后缩,即双侧裂患者术后上颌骨可能呈现较差的矢状向生长。也有学者的研究得出不同的观点。Enemark等和Ross认为,牙槽突植骨术并不会影响上颌骨的矢状向生长。笔者分析,由于样本的异质性、实验方法的差异可能会对实验结果产生不同的影响,因此该结论尚待进一步确认。由此可见,裂隙类型可能并非影响牙槽突植骨术成功率的因素,但可能与牙槽突植骨术的预后及移植骨的长期稳定性有关。

    1.2 裂隙大小与植骨成功率及预后的关系

    关于裂隙大小的测定,早期多用二维影像进行测量,准确性较差;随着三维影像技术的应用逐渐增多,对裂隙缺损体积的测量及植骨效果的判定更加精准,为研究裂隙大小与植骨效果关系的研究提供了较为可靠的方法。牙槽突裂宽度的测量方法,是通过牙槽突裂中心沿切线方向,测量裂隙两侧节段之间最狭窄处的距离。学者们通过二维和三维影像技术研究裂隙宽度对牙槽突植骨术成功率及预后的影响,结果发现,裂隙宽度与植骨成功率有一定的相关性,裂隙宽度越宽,植骨术后骨质的丢失越多。这可能与在较宽的裂隙中,移植骨的血运重建更容易失败有关。这个观点普遍被学术界所接受,也在临床实践中得到了证实。然而,也有部分研究得出了与之相反的结论。

    Toscano等通过回归分析发现,不同严重程度的初始裂隙具有相同的植骨后长期稳定性,且裂隙宽度与植骨成功率的相关性较低。另外两项研究也与Toscano等的结果不谋而合。Jabbari等通过对67例单侧完全性唇腭裂患者随访10年,发现初始裂隙宽度与牙槽骨高度降低之间并无相关性,即初始裂隙宽度与继发性牙槽骨移植术后的长期预后无关。虽然如此,初始裂隙宽度的严重程度与患者牙齿畸形的严重程度有明显的相关性,因此裂隙宽度将来可能作为指导唇腭裂患者正畸治疗的早期预测指标。

    同样,Wiedel等通过对39例进行继发性牙槽骨移植的单侧完全性唇腭裂患者的分析也发现,虽然植骨失败组的平均裂隙宽度略大于植骨成功组,但差异并无统计学意义。这些研究结论与早前部分研究的发现一致,即植骨前裂隙宽度对植骨效果影响不大。但Wiedel等发现,植骨术后2周创面裂开与术前裂隙宽度有明显相关性,这一发现反映了更宽的裂隙可能会给黏骨膜瓣闭合手术切口而非牙槽突植骨术带来一定的困难。

    在Wiedel看来,牙槽突植骨术的成功或失败更可能与釉质暴露、术后感染、依从性差等因素有关。关于裂隙缺损体积对植骨的影响,有学者发现,裂隙缺损体积与植骨成功率成负相关,裂隙缺损的体积越大,植骨术后骨质的丢失越多。2014年,Nagashima等通过对29例接受牙槽突植骨术的单侧牙槽突裂患者的研究也得到了同样的结论。然而,Oberoi等和Feichtinger等使用三维CT进行评估,却发现植骨术前裂隙缺损体积大小对植骨效果无明显影响。

    2018年,Trujillo等通过回顾性研究同样发现,术前牙槽突裂缺损体积大小并不影响植骨的临床成功率,初始裂隙缺损体积与新生骨形成率仅呈微弱的正相关,而术后残余裂隙缺损体积与新生骨形成率呈较强的负相关。这些研究的结论虽有一定的参考价值,但研究的样本容量过小,其结论可靠性下降,仍需进一步探讨。

    综合上述研究可以看出,尽管目前普遍接受初始裂隙宽度及裂隙缺损体积的增加会使牙槽突植骨术的成功率降低的观点,但一些得出阴性结论的实验仍应引起重视。虽然这些研究的研究对象、随访时间、有关成功的评判标准等有所不同,但这些结果提示着未来可能需要更加可靠和标准的大样本研究以进一步验证。同时,裂隙宽度过大带来的牙体严重畸形及手术软组织闭合难度加大等因素对牙槽突植骨术的影响不可忽视。

    2.正畸治疗与牙槽突植骨术成功率及预后的关系

    牙槽突植骨术前正畸及植骨术后正畸都是临床上针对唇腭裂患者常用的正畸治疗手段。唇腭裂患者上颌牙弓的狭窄常较为严重,为了获得良好的牙弓间关系和建立良好的咬合,正畸扩弓便成为唇腭裂患者正畸治疗中十分关键的一步。许多有关正畸治疗与牙槽突植骨术效果之间联系的研究提示,正畸治疗的时机选择与牙槽突植骨术的效果有着密切的关系。

    2.1 植骨前正畸治疗对手术成功率及预后的影响

    牙槽突植骨术前正畸的目的在于解决牙齿排列紊乱及颌间关系的不调,恢复口颌系统的功能,以获得理想的颅颌面结构和良好的咬合关系,为植骨手术创造良好的条件。植骨前正畸治疗的重点在于扩大上颌牙弓。目前植骨术前正畸扩弓的标准是在替牙期、发育高峰期前或发育高峰期进行扩弓,以获得良好的扩弓效果。

    已有大量研究表明,植骨术前正畸扩弓可以提高植骨成功率,获得更高的植骨后骨体积。原因是术前扩弓可以改善手术入路,使得修复鼻底和进行植骨的操作更为容易。在未行术前扩弓的病例中,由于手术通路限制了对鼻底的修复,一方面造成植骨后骨质丢失增加,另一方面可移植骨的体积也受到限制,这两种因素可能是此类病例成功率相对较低的主要原因。尽管术前扩弓可以带来很多益处,也有学者认为植骨术前的扩弓可能会带来一定的负面影响。因为裂隙的扩大意味着需要更多的骨移植材料来修复,在一定程度上可能会降低植骨后上颌的稳定性。更重要的是,植骨术前扩弓会增加裂隙宽度,从而对植骨效果产生负面影响,这已在一些研究中得到验证。

    虽然有研究认为,植骨术前行正畸扩弓者需要行再次修复的比例更低,但同时不少研究也证实,唇腭裂患者扩弓后的复发程度与软组织的瘢痕张力成正比,即与扩弓量成正比。因此在利用术前正畸扩弓技术时,应当注意对扩弓量的精确控制,尽量避免过度扩弓带来的不利影响。总体而言,目前有关植骨前扩弓的确切疗效及其长期稳定性尚存争议。李巍然认为,尽管存在复发,总体而言正畸治疗所获得的上颌宽度增加量在保持期结束后仍有70%左右的疗效得以保留。临床上应根据患者的具体情况进行治疗,避免过度扩弓,以便更好地达到利用术前正畸扩弓优点的同时减小上颌扩弓后不稳定性的目标。

    2.2 植骨后正畸治疗对手术预后的影响

    研究发现,牙槽突植骨术后扩弓可以打开腭中缝而不会对植骨区产生不良影响。Uzel等发现,对于错过了最佳治疗时机的单侧完全性唇腭裂患者而言,在恒牙列牙槽骨植骨术后行上颌骨缓慢扩张,与植骨前扩张相比,第6个月时前者移植骨的平均体积损失较低而平均骨密度较高,第12个月时两组植骨平均体积和平均骨密度的差异则无统计学意义。由此可见,植骨后扩弓可能是错失恰当治疗时机的单侧完全性唇腭裂患者可选择的治疗方法之一。这与Lee等的研究结论基本一致。

    Lee等认为,对于错过了最佳治疗时机的单侧完全性唇腭裂患者,在恒牙列进行植骨后6~8周进行缓慢上颌扩弓,也能为植骨提供适当的应力刺激,可以促进骨再生并减少植骨的体积损失。目前这些关于植骨后扩弓的研究多为小样本研究且随访时间较短,其可靠性有待进一步验证。Toscano等和Shirani等的研究则认为,植骨后进行扩弓,虽然可以打开腭中缝,但其结果具有不可预测性,且出现瘘管的可能性增加。综合以上研究结论可以看出,植骨后扩弓可能是一些错失恰当治疗时机的单侧完全性唇腭裂患者的治疗选择,而有关植骨后扩弓的长期稳定性则有待进一步的大样本长期随访研究。

    3.小结

    本文总结了牙槽突裂的裂隙特点与正畸治疗时机对牙槽突植骨术成功率及预后的影响。对于裂隙特点而言,裂隙类型可能并非影响牙槽突植骨术成功率的因素,但可能与牙槽突植骨术后的预后及移植骨的长期稳定性有关。初始裂隙的大小对植骨术效果的影响尚无定论,有待进一步研究验证。关于正畸治疗,植骨前扩弓可以为植骨创造良好的条件,提高植骨效果,但扩弓对植骨是否会造成不利影响目前尚无明确的结论,因此临床医生应通过控制扩弓程度来减少扩弓后的上颌不稳定性。

    植骨术后扩弓可能是一些错失恰当治疗时机的单侧完全性唇腭裂患者可选择的治疗方法,但其长期稳定性还有待考证。总体而言,目前对于牙槽突裂治疗效果的研究虽然较多,但仍存在争议。不同研究关于植骨效果的测量评估方法及标准不同,使用的移植材料不同,研究对象之间年龄、病情等差异较大,随访时间参差不齐,要获取准确的结论尚需更多大样本、长期随访的标准化研究及循证证据的支持。

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