口腔恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的3.5%，占所有头颈部肿瘤的14%。近年来在我国，口腔癌的发病率有逐年增高和年轻化的趋势。与西方国家比较，我国的口底癌较为少见，发病率占口腔癌的第六位。口底癌是指原发于口底黏膜的恶性肿瘤，与来自舌下腺的癌应有所区别。早期常发生于舌系带的一侧或中线两侧，多为中度分化的鳞癌。生长于口底前部者，其恶性程度较后部为低。前部口底癌向深部浸润时首先累及的结构是舌下腺，进一步向下浸润则累及颏舌肌和颏舌骨肌。
肿瘤向后内蔓延可侵犯舌腹黏膜。由于舌腹黏膜与舌肌之间组织很少，肿瘤易侵入舌肌，舌肌的浸润范围往往比临床上所见病变范围更广泛。侧口底癌向边缘蔓延常较显著，向内侧蔓延可浸润舌腹黏膜、舌骨舌肌，这是口底癌患者出现早期舌活动受限的原因；向外蔓延则累及下颌骨舌侧黏骨膜。口底癌常早期发生淋巴结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下、下颌下及颈深淋巴结，但大都先有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，并常发生双侧颈淋巴结转移。在过去的30 年里，尽管舌/口底癌的诊断技术、辅助性的非手术治疗、综合序列治疗方面取得了明显的进步，但患者的5年生存率并无实质性提高。特别是晚期舌/口底癌患者，其5年生存率仍保持在20%～30%。
接受口腔癌根治术的患者，通常会出现明显的并发症，如美观缺陷、吞咽障碍、言语不清，甚至发生创口愈合延迟和放射性骨坏死等。特别是对于晚期舌/口底癌来说，如何在不影响患者生存的前提下尽量减少与治疗有关的并发症或病态是一个重要的挑战。手术切除是治疗口底癌的重要手段，因病变累及的范围不同，可采用不同术式。累及范围较小的早期口底癌可经口内进路直接切除，但局部晚期的病变可能累及邻近的舌或下颌骨，或出现颈淋巴结转移，需要更广泛的切除。本文简要介绍局部晚期口底癌的几种手术方法或改良术式，讨论其临床应用中的优缺点。
1.下颌-唇劈开术与拉通术
对于晚期舌/口底癌的手术切除，常采用2种方法：下颌-唇劈开术（mandibular lip-split surgery）和拉通术（pull-through resection）。在过去的40年中，下颌-唇劈开术是治疗晚期口腔癌的主要方法，这种术式确保了安全、开阔的手术野，但存在美学缺陷，并可能增加某些并发症的发生率。而拉通术则可在切除舌/口底癌时避免下唇和下颌骨的截开，能提供足够的手术通道，并可获得良好的美容和功能结果。下颌-唇劈开术可充分暴露口腔或口咽肿瘤的累及范围，能在直视下切除病变，在临床中得到了广泛的应用。
有关于舌/口底癌的研究结果显示，下颌骨舌侧骨膜都是肿瘤直接扩展而受侵的，当肿瘤与下颌骨之间有肉眼可见的正常组织相隔时，即使是直径＞5 cm的肿瘤，亦无下颌骨骨膜受累，下颌骨骨膜的侵犯主要系癌瘤直接侵犯而非淋巴道转移所致。因而对于舌/口底癌距下颌骨舌侧有足够距离者，可保留下颌骨。
20世纪80年代以来，拉通术已得到普遍推广，为大量舌、口底癌患者保存了下颌骨和咀嚼功能。术前证实有颈淋巴结转移的病例中，可行拉通术，即在完成颈淋巴清扫术后，手术转向口内，将口底癌原发灶切除，原发灶标本经下颌骨下方与颈淋巴清扫标本连成一体。经过严格选择的病例，采用这种方法，并未增加肿瘤的复发率。同时，拉通术具有手术时间短、术后并发症发生率低、美观性好等优点。拉通术的主要优点之一是可避免下颌骨截开和下唇切口，不需使用钛板，从而避免了钛板折断和暴露的风险。一些研究表明，与下颌-唇劈开术相比，拉通术的皮瓣感染率和放射性骨坏死发生率明显降低。
拉通术术后患者对美观的满意度也更高。但拉通术也有其局限性，严重的张口受限是实施拉通术的障碍，因张口受限严重则使得肿瘤与下颌骨舌侧软组织的关系难以确定。口腔癌患者发生张口受限是由多种原因导致的，咀嚼肌浸润、口腔黏膜下纤维化、疼痛或感染引起的肌肉反射性痉挛是常见的致病因素。肿瘤手术术后的牙周或牙髓后遗症可能是患者管理中的麻烦问题，尤其是需要放疗的患者。
一些学者比较了传统下颌-唇劈开术和拉通术的术后结果发现，尽管在牙周状态方面这两组间无明显差异，但接受下颌-唇劈开术的患者中牙齿活力的丧失更为常见。拉通术的另一个优点是肿瘤切除所需的时间更短，节省了下颌骨截开后复位固定、下唇创口缝合的时间。虽然拉通术是治疗舌/口底癌的一种有价值的外科技术，但我们也应熟悉其适应证，如张口受限或肿瘤侵犯下颌骨需行下颌骨切除术时则不适合应用拉通术。而且，使用拉通术切除口底癌后，行皮瓣修复缺损时口内的缝合会比较困难。
2.间室外科
一般认为，首次手术彻底切除是影响局部控制率及总生存率的最主要因素。传统手术要求切除的组织边界要在肉眼可见的肿瘤周围保持1～2 cm的健康组织。然而晚期舌/口底癌即使组织病理切缘阴性，也有9%～25%的局部复发率。许多因素，如神经血管受累和淋巴管肿瘤栓塞远远超出组织学检查的外科边缘，可以很容易地解释这种现象。更重要的是，一些研究表明，在肿瘤最深处，与健康组织交界的地方，有极具侵袭性的细胞克隆。
间室切除的概念来源于骨科肿瘤的根治手术，其核心是强调受累肌肉起止点或受累骨骼干骺端的切除，该术式大大提高了肿瘤的根治率，明显降低了复发率。2011年Calabrese 等提出舌癌间室外科（compartmental surgery）或间室切除的概念，即完整切除整个半侧舌和邻近口底，包括肿瘤、与肿瘤扩展相关的肌肉、淋巴管、血管、神经以及蜂窝结缔组织和淋巴结。近年来这种术式在局部晚期的舌/口底癌手术治疗中应用较广泛。
Calabrese等比较了50例传统手术切除治疗（切缘＞1 cm）和143例间室外科治疗的舌/口底癌的结果，后一组患者的5年局部控制率（LC）、局部区域控制率（LRC）和总体生存率（OS）分别为88.4%、83.5%和70.7%，与传统手术切除组相比分别提高了16.8%、24.4%和27.3%。在局部-区域控制方面，与传统手术切除相比，间室外科可极大地改善未治疗患者的预后，而在救治性手术中，生存率和疾病控制率仍然非常差。这种方法的不足是切除范围较广泛而带来的不良功能结果。一旦肌肉纤维被切除，它们就不再有功能，可能会在残余的舌/口底形成瘢痕组织，从而减少舌的运动程度。因此，用柔软的软组织游离皮瓣重建修复这种缺损是必须的，以将口腔与颈部分隔开，并保证不受影响的半侧舌能够运动。
3.下颌骨切除术
当舌/口底癌与下颌骨粘连或邻近下颌骨时，应怀疑肿瘤侵犯下颌骨的可能性。研究表明，口腔癌通过完整的下颌骨舌侧骨皮质直接浸润是罕见的。对于有牙的患者，肿瘤首先侵犯牙槽窝，随后由此进入松质骨；对于无牙患者，肿瘤首先扩散至牙槽嵴顶部的黏膜，然后浸润至牙槽突顶部的松质骨，最后扩散至整个松质骨。而在接受过放疗的患者中则未观察到这一过程，其是通过下颌骨舌侧骨皮质直接浸润的。
对于肿瘤早期侵犯下颌骨的患者，如果患者未接受过放疗并且肿瘤同侧有牙齿存在，由于根尖下方的下颌骨皮质骨通常不会受到肿瘤的侵犯，因此可以施行保留下颌骨下缘的边缘性下颌骨切除术。对于无牙颌患者下颌牙槽骨退缩，口底癌已造成较广泛皮质破坏或髓质骨受累的病例，或者接受过放射治疗的患者，最好施行节段性下颌骨切除术。当口底癌病变到达舌侧牙龈时，是否保留下颌下缘、骨膜及附着于颏部的肌肉群有很大争议。
尽管在重建领域取得了巨大进步，但尚无一种方法可消除下颌骨前段切除术导致的所有附着于颏部的肌肉群丧失相关的功能性问题。因此，解决这些问题的关键是明确保留下颌骨下缘、颏舌骨肌和二腹肌前腹的安全性问题。
最近有学者在前口底癌手术时提出了改良下颌骨切除术的术式：（1）双侧颈部切开后，下颌骨颏部暂时截断脱离，然后被拉下来，颏舌骨肌和二腹肌前腹附着在上面。此时可在直视下检查原发肿瘤的底部边界。（2）检查下界，如果有足够的安全边界，在原发肿瘤根治及下颌骨边缘性切除后，下颌骨颏部与颏舌骨肌和二腹肌前腹可予复位。（3）分离的下颌骨颏部复位后，用游离皮瓣重建术后缺损。一个值得注意的细节是，下颌骨上段切除的水平截骨线是在上下颏棘之间，即颏舌肌与颏舌骨肌之间。
如怀疑肿瘤浸润到颏舌肌和颏舌骨肌之间的间隙，则将手术改为下颌骨节断切除术。这种改良下颌骨切除术的术式在前部口底癌的治疗中减少了手术创伤，降低了术后感染率，提高了恢复速度，并可能提高生存率。目前认为，该术式是安全可行的，但还需更多临床病例的研究证实。
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