年轻恒牙外伤多发生于7～9岁儿童，约占恒牙外伤的50%～70%，其中上中切牙最好发。由于年轻恒牙萌出时间短、牙槽骨处于发育改建期，外力作用极易引起牙完全脱出（0.5%～3.0%）或严重挫入（0.5%～1.9%）。外伤性牙齿固连或替代吸收是继发于牙齿全脱出延期再植后或严重的牙齿挫入性外伤（挫入深度大于6mm或大于牙冠的1/2）的一种并发症，外伤牙牙根与牙槽骨病理性融合，牙根逐渐被吸收并由骨组织所替代。
在成年人，发生外伤性牙齿固连的牙齿可以一直存留直至牙冠脱落，这个过程可持续几十年。对于年轻恒牙，外伤性牙齿固连使患牙低于邻牙正常平面、局部牙槽骨发育停止、邻牙倾斜等，严重影响患儿的美观和后期的永久修复。目前，尚无理想的办法阻止外伤性牙齿固连的发生与进展，截冠术被认为是治疗年轻恒牙外伤性牙齿固连的最佳方法。本文就年轻恒牙外伤性牙齿固连的临床表现、发生机制、进展的相关因素、治疗方法几个方面做一综述，以期为临床研究提供参考。
1.外伤性牙齿固连的临床表现
对于生长发育期间的患儿来说，替代性吸收使局部牙槽骨发育停止，出现牙齿固连，临床上表现为患牙低于平面、邻牙向患侧倾斜、患牙正常生理动度消失，叩诊表现为高调金属音，叩诊音的改变一般在外伤后4周可出现，此为外伤性牙齿固连典型的临床表现。动物实验组织学研究发现，至少有20%的牙根面出现替代性吸收时，临床上才能探测到动度消失和金属高调音。
X线的表现一般晚于临床表现，多在外伤后8周左右出现，表现为正常牙周膜间隙丧失，牙根逐渐被骨组织所代替，大部分病例在再植后6个月到1年内可有表现。因替代性吸收最初发生在牙根面的唇颊侧和舌腭侧，所以X线检查早期不容易发现。锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）对于外伤性牙齿固连检测较为灵敏，有助于其早期诊断，可作为诊断外伤性牙齿固连的辅助诊断工具，但有可能出现假阳性结果，因此不能作为临床常规检查手段，需要结合临床表现。
Malmgren等根据外伤牙齿固连下沉程度将其分为4度：Ⅰ度（轻度），下沉小于牙冠高度的1/8；Ⅱ度（中度），下沉大于牙冠高度的1/8但小于1/4；Ⅲ度（重度），下沉大于牙冠高度的1/4但小于1/2；Ⅳ度（极重度），下沉大于牙冠高度的1/2。
2.外伤性牙齿固连的发生机制
外伤性牙齿固连的发生机制尚未完全明确，可能与以下两方面有关。
2.1牙周膜的损伤或坏死导致外伤性牙齿固连的发生
在健康个体，牙周韧带（periodontal ligament，PDL）内包含多种细胞，如成牙骨质细胞、牙周成纤维细胞、成骨细胞、Mallassez上皮剩余等，其中牙周成纤维细胞通过释放局部活性调节因子起到PDL形成、维持和重塑的作用，其他细胞各司其职，共同抵御骨源性细胞的侵入，维持PDL的稳态平衡。
严重的脱位性损伤中，由于干燥、挤压、机械损伤等造成的牙周韧带细胞坏死，打破了这种正常的平衡稳态，使邻近骨源性细胞进入牙周间隙，这些细胞分泌破骨蛋白导致牙骨质与牙槽骨融合最终造成牙齿固连的发生。有病例报道，破骨细胞使牙根表面吸收，与此同时成骨细胞产生骨组织，牙根表面和骨组织直接相连，由于缺少牙周膜的缓冲导致外伤牙替代性吸收的发生。外伤后牙周细胞的存活率与牙根发育阶段、口外滞留时间、保存介质等有关。年轻恒牙完全脱出时牙根发育越少、口外干燥时间越短，发生牙齿固连的风险越低，预后越好。
当全脱出牙齿在口外干燥时间超过60min，牙周膜细胞存活率大大降低，再植后发生牙齿固连的概率明显增加。全脱位牙齿再植前用含有碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）的存储介质处理外伤牙牙根，可促进新的牙周膜的形成，预防再植牙牙根吸收和牙齿固连的发生。
2.2体液免疫与牙齿固连发生的关系
牙本质有一定的免疫原性，在牙本质形成阶段牙冠部位的牙本质被最新形成的牙釉质、外釉上皮、星网状层、中间层和成釉细胞所保护，根部牙本质被Hertwig上皮根鞘、中间层、根鞘的碎片、成牙骨质细胞和牙骨质所保护，因此通常情况下机体不会产生免疫应答反应，但在牙本质蛋白暴露时免疫系统会产生免疫应答，血清中抗牙本质蛋白提取物及其碎片的IgG抗体滴度升高。有研究报道，外伤牙发生固连时，血清中抗人牙本质蛋白提取物及其碎片的IgG抗体滴度明显高于正常对照组，说明在替代性吸收时由于牙本质的暴露使机体产生了特定的免疫应答反应，故临床上可通过早期测定抗人牙本质提取物抗体滴度，结合临床症状对替代性吸收做出早期诊断。
3.影响年轻恒牙外伤性牙齿固连进展的相关因素
由于牙外伤，牙周韧带内环境稳态被打破，牙根作为骨改建的一部分，逐渐被骨组织所替代。Andreasen等发现，处于生长发育期间的患儿，其基础代谢率高，在诊断为牙齿固连后，通常在3～7年内牙根全部被吸收，牙冠脱落。年轻恒牙外伤性牙齿固连进展的相关因素主要有以下几方面。
3.1生长速度、年龄与性别
在一般生长基础上出现的快速生长现象叫做生长突增（growth spurt），这是人的第二个快速生长期，身体各部位迅速生长。有学者在研究了瑞典人固连牙牙根吸收程度与人生长速度的关系后得出结论：在10岁以前或生长突增前诊断牙齿固连与严重的固连牙牙根吸收高度相关，这些牙应在2～3年内进行干预治疗。
延期再植后替代性吸收的发生率与受伤年龄相关，青少年延期再植牙替代性吸收的比率及吸收速率显著高于成人。一项关于再植牙的研究发现，外伤牙再植后在观察期内几乎都出现了替代性吸收，如果牙齿固连发生在青少年时期，患牙根吸收进展迅速，女性在14岁以前、男性在16岁以前诊断牙齿固连，固连牙吸收进展迅速，女性比男性严重。
3.2面部生长型
头影测量是评价颅面部颌骨生长方向的重要手段，Malmgren等通过测量B点（下牙槽座点）和Gn点（颏顶点）来确定下颌骨是水平向生长还是垂直向生长，发现固连牙牙根吸收与下颌骨的水平向生长和垂直向生长都相关，而下颌骨垂直向生长与固连牙牙根吸收的快速进展有一定的相关性。
3.3牙齿生长型
具有健康牙周膜的年轻恒牙萌出，垂直向多于水平向，牙列的这种垂直生长解释了外伤性固连牙处于萌出停滞状态，而相邻牙萌出，使得患牙的平面低于正常平面，因而给人以下沉的印象。Jang等研究发现，外伤性牙齿固连的牙根伴随牙周膜缺失，相对于正常牙周膜的牙根应力集中增加，从而导致牙齿萌出量减少。
4.外伤性牙齿固连的治疗方法
目前尚无理想方法阻止年轻恒牙外伤性牙齿固连的发生及进展，治疗方法可归纳为以下几种。
4.1截冠术
牙齿的存在有助于牙槽骨的保存，1984年Malmgren等提出截冠术，即在生长发育期的儿童不拔除固连的牙齿，而是只去除牙冠和根充物，保留牙根在原位被吸收并用黏骨膜瓣覆盖，这样很好地保持牙槽骨宽度和牙槽嵴高度，从而达到保存牙槽骨的目的，有利于牙龈、牙槽骨的美观以及将来正畸和永久修复的实施，手术方法简单易行。
4.1.1适应证
选择截冠术的主要指征是固连牙齿低于平面，可以在任何年龄段进行，下沉程度在Ⅱ度或以上者推荐行截冠术。
4.1.2治疗时机的选择
如果在混合牙列早期（7～10岁）出现牙齿固连，建议2年内行截冠术；如果在混合牙列晚期（>10～12岁）出现牙齿固连，要根据个体发育情况来制定相应的计划；如果牙齿固连进展迅速应尽早进行截冠术；如果是垂直生长型，截冠术应尽早进行；如果是水平生长型，需密切观察，一般截冠术都应在生长发育高峰前进行。
4.1.3治疗步骤
（1）颊舌侧局部浸润麻醉。（2）围绕低牙翻开全厚黏骨膜瓣，切口范围为颊侧至邻牙，切口与牙槽嵴顶垂直。（3）用金刚砂钻在釉牙骨质界水平去除牙冠，然后把牙根表面用球钻小心地磨至牙槽嵴顶下方1.5～2.0mm，注意尽可能不去除任何骨质。（4）用锉或钻针去除所有的根充物如牙胶尖、氢氧化钙或牙髓组织，生理盐水彻底冲洗根管。（5）使根管内充满血液，如果未出血，用消毒的锉或其他尖锐器械插入根管直至根尖区骨面使之出血充满根管内腔。（6）拉拢全厚黏骨膜瓣覆盖牙根断面，用单股缝线减张缝合创口。黏骨膜瓣不做水平切口以避免黏膜转折处不必要的收缩。注意在颊舌侧黏膜间形成足够的血凝块。（7）用自身的牙冠修整后黏固至邻牙或活动义齿保持间隙。
4.1.4截冠术后牙槽骨的发育
对于生长发育期的个体而言，截冠术不仅能保持牙槽骨的宽度，而且可使牙槽骨的垂直向高度增加。研究表明，男孩在平均年龄14.6岁、女孩在13岁时行截冠术，牙槽骨垂直高度有明显的增加，而若在16岁以后选择截冠术，牙槽骨几乎无增加甚至会有减少，因此选择截冠术的时机非常重要。另外，对于截冠术后的患者成年后可选择种植义齿修复，而且多数患者截冠术后不需要额外植骨，说明截冠术能很好地保存牙槽骨的骨量。
4.2牙-骨截断伴牵张成骨术
单纯的正畸力对外伤性牙齿固连的治疗效果不佳，牙-骨截断伴牵张成骨术是使用外科手术进行骨膜下截骨（包含患牙的骨块），随后通过正畸牵引使骨段轻微移动，因切骨部分得到机械性拉伸，使得骨骼和软组织得以扩张。应用于颌骨发育完成的患儿，可保持良好的牙龈外形并伴有一定的牙槽骨生长；但对于年轻恒牙，有低复发、加速牙根吸收和未解决牙齿固连根源而导致脱落的风险。
4.3牙齿外形修复
对于生长发育后期、低不严重的前牙可用光固化复合树脂进行美学修复。光固化复合树脂修复具有牙体预备量少、可最大限度保留牙体组织、牙髓刺激小的优点。Ionta等对低不严重的患牙进行直接树脂修复并追踪观察发现，树脂修复不仅美观、治疗费用低，还能提高患儿生活质量直到进行永久修复。
4.4拔除患牙
研究表明，上颌恒中切牙早期丧失可导致明显的骨量减少，尤其是唇颊侧牙槽骨骨板严重丧失，因此不推荐早期拔牙。如拔除，建议行间隙保持再择期修复。对于牙列拥挤需减数拔牙的患儿可考虑直接关闭间隙。对牙列拥挤且有合适的供体牙患儿可拔除患牙并进行自体牙移植术，手术时间通常是在供体牙（通常是前磨牙）牙根形成3/4时进行；年轻恒牙进行自体牙移植有较高的成功率，约为95%。
综上所述，对于严重的牙外伤，应结合患牙正常生理动度消失、叩诊表现为高调金属音等典型临床特征及X线表现尽早诊断外伤性牙齿固连；诊断后综合考虑患儿的生长速度、年龄、性别、面部生长型、牙齿生长型等相关因素，根据患儿身高、全身生长发育情况、牙齿固连进展程度选择合适的时机对外伤牙采用截冠术等方法治疗，以期达到较好的治疗效果和预后。截冠术后牙槽骨质量的评估以及种植后骨结合的评估将是未来的研究方向。
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