颞下颌关节紊乱病诊断标准的研究进展

2022年9月21日 口腔医学研究
    颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMDs)是临床常见病,在我国有较高的发病率,但其病因复杂。临床上对其认识是逐渐变化的过程,相应的TMD的诊断标准也在不停演变,TMD研究用诊断标准(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders,RDC/TMD)诊断标准的出现是TMD诊断发展史上的一次重要进步,而TMD 诊断标准(diagnostic criteria for temporomandibnlar clisorders,DC/TMD)对RDC/TMD进行了改进和完善,推动了TMD诊断标准从研究领域向临床应用方向的转变。
    DC/TMD临床应用的有效性、分类改进的合理性,以及TMD轴Ⅱ心理社会因素是目前研究的热点。本文围绕由RDC/TMD到DC/TMD 的演变,DC/TMD 的临床应用实施进行综述,并对未来的发展进行展望。
    1.RDC/TMD诊断标准
    在RDC/TMD 诊断标准出现之前国内、外学者对于TMD的诊断、分类标准难以达成一致,TMD的诊断分类方法一般都是以影像学标准为基础,针对于颞下颌关节结构及周围肌肉结构发生的改变而做出临床诊断。1992年Dworkin等提出了RDC/TMD,其重要意义可概括为:
    (1)RDC/TMD使临床医生和科研人员可以使用共同的诊断标准、命名及分类方法进行学术研究和临床经验的交流;
    (2)RDC/TMD以生物-心理-社会模型为基础首创性提出了轴Ⅱ诊断,肯定了心理-社会因素在TMD发生、发展中的作用,为口腔颌面部疼痛的多轴诊断的发展提供了依据。
    马绪臣和张震康也阐述了在国内开展TMD轴Ⅱ诊断的必要性。近年来有研究证实了TMD患者症状与关节内结构改变并没有直接的联系,这提示TMD病因复杂,躯体症状与结构改变之间并不是一一对应的关系。
    (3)疼痛是影响患者生活质量的重要因素,也是TMD 患者就诊的主要原因。RDC/TMD将与疼痛相关的功能丧失从躯体疾病中分离出来,并将疼痛按照严重程度分为5个等级,方便了临床诊断。随后RDC/TMD轴Ⅰ的内容有效性验证是通过专家的批判性评论,使用流行病学数据进行了测试,并通过一项多中心的研究证明RDC/TMD对于常见的TMD显示出足够的可靠性。
    2. DC/TMD诊断标准
    2010年国际RDC/TMD联盟、IADR(International Association for Dental Research)以及国际疼痛研究协会口腔疼痛特别兴趣小组决定通过国际合作修定DC/TMD诊断标准。2014年Schiffman等发表了DC/TMD诊断标准,同年发表了扩大的DC/TMD 诊断标准,为不常见的TMD提供诊断标准。2016年Schiffman等报告了颞下颌关节疼痛相关疾病的轴Ⅰ诊断标准具有有效性,但是针对最常见的与疼痛相关的颞下颌关节内疾病,仅适用于筛查。
    在国内傅开元等人翻译了中文版DC/TMD 并发布于INFORM网站上,国内研究人员开始将DC/TMD试用于临床并探究其有效性。2018年国外学者对已发表的DC/TMD轴Ⅰ诊断方法的有效性进行了批判性评论。近年来国外的许多临床研究也证实了DC/TMD诊断的可靠性。
    2.1 轴Ⅰ诊断的改进
    DC/TMD 基本上保留了RDC/TMD的框架,在与RDC/TMD相同的基础上,临床检查的标准简单而严格,可操作性强。
    (1)在分类方法方面,DC/TMD增加了轴Ⅰ新的分类亚类。新增的亚类主要包括伴关节绞索的可复性盘前移位、关节半脱位、TMD引起的头痛、以及补充了肌痛的3个亚类,分别为局限性咀嚼肌疼痛、局限性肌筋膜痛和牵涉性肌筋膜痛。该分类删除了不伴功能障碍的肌痛。增加了具有清晰诊断思路的诊断树和标准表。诊断树除关节半脱位外都可以根据病史和临床检查找到对应的诊断,方便临床应用,使诊断思路更加清晰。
    (2)在临床检查方面,DC/TMD简化了临床检查程序,提高了临床检查的效率和准确性。DC/TMD推荐以患者就诊前30d内的疼痛病史来诊断疾病,主要依靠病史确定疼痛的部位,使诊断以临床证据为基础,结果更加准确可靠。在肌痛的临床检查方面,DC/TMD推荐不再触诊口内肌肉,仅触诊颞肌和咬肌即可,因为颞肌和咬肌容易接触而且是TMD疼痛的合理部位。这一改进减少了在临床检查中触诊的肌肉位点,简化了检查程序。3次检查中只要出现1次阳性症状即可诊断,降低了疾病的假阴性率。
    (3)引入“熟悉的疼痛”这一概念,即在下颌静止或活动时触诊肌肉产生的熟悉的疼痛。因为在没有颞下颌关节紊乱病的个体或有其他疼痛疾病的患者中,也可能诱发咀嚼肌或颞下颌关节的触痛。所以临床检查时,医生应询问患者“该疼痛感觉是否与30d内出现症状时疼痛一致?”从而防止错误诊断,降低疾病的假阳性率。
    (4)DC/TMD专家小组建议影像学标准作为临床诊断的一种辅助手段,不必常规应用于每个患者,只为必须的患者提供影像学检查即可。降低了部分患者的医疗费用,也减少了医生的工作量。
    2.2 轴Ⅱ诊断的改进
    DC/TMD的轴Ⅱ筛查工具可归纳为5个方面:(1)包含头部、下颌、身体的疼痛绘图用于筛查疼痛的部位;(2)慢性疼痛等级量表-2.0(GCPS-2.0)用于检查疼痛强度和疼痛引起的功能障碍;(3)患者健康问卷-4(PHQ-4)用于检查心理问题;(4)口腔行为检查表(OBC)用于检查下颌功能异常;(5)下颌功能受限量表-8(JFLS-8)用于检查下颌功能障碍。
    DC/TMD轴Ⅱ诊断以临床证据为基础,实施方便,门槛低。因为RDC/TMD采用的症状自评量表-90(SCL-90)比较复杂,口腔医生需要经过专业的精神病学的培训才能在临床中应用实施。而DC/TMD中的抑郁、焦虑和躯体症状量表较为简单,临床医生通过简单的培训就可以使用。提高了临床诊疗效率,减少了医生的工作量也使患者更容易接受。其中PHQ-4是一种可靠、有效的焦虑和抑郁超短筛查工具,有学者建议将其应用于所有初诊的成年患者,并作为一般医学问卷的附件使用。
    这方便了TMD以及与疼痛相关疾病的多轴诊断在临床中实施。DC/TMD轴Ⅱ问卷可用于评估可能导致患者TMD发生和持续的心理社会和行为因素,这有助于早期发现可能发展为持续性TMD的患者,并在早期采取一定的心理指导以减少心理社会因素对疾病持续发展的影响。对患者进行心理指导可包括放松心情、自我管理以及认知行为疗法。主要是使患者放松心情、控制行为、转移注意力,减少对疼痛的关注。
    2.3 DC/TMD的实施
    双轴诊断自提出以来,轴Ⅰ诊断的实施显然要高于轴Ⅱ诊断。2016年6月韩国首尔的IADR会议主办了一场名为“优化DC/TMD轴Ⅱ的临床和研究效用”的研讨会提出了轴Ⅱ 实施的问题、障碍以及改善方法。轴Ⅱ诊断在临床上的实施的确遇到许多困难,例如临床医生认为轴Ⅱ评估问卷过于广泛,费时费力,大多数医生没有经过专门的培训,而且认为对于患者轴Ⅱ诊断的评估不是自己的分内之事。患者对轴Ⅱ问卷的接受程度也较低,患者没有认识到心理社会因素对疾病的影响。
    临床医生需要认识到TMD是一种复杂的疾病,心理因素与躯体症状的诊断对于TMD的治疗结果有同等重要的影响。不可能在几分钟内就得出正确的诊断,需要通过综合的问卷评估、专业的临床检查、有时需要辅助影像学检查诊断疾病,而且疾病的诊断结果也不是一成不变的,需要根据发展过程中的变化做出新的诊断以及制定相适应的治疗策略。
    关于更加简化的轴Ⅱ调查问卷研究,Zhang MJ等使用中文版的Fonseca记忆指数(FAI-C)对613例TMD患者和57例对照者进行了心理评估,检验其信度和效度良好,可在我国应用。虽然FAI是否能成为统一的标准以供各国研究者交流和临床应用还需要大样本研究来证实,但对于简单有效的TMD问卷的研究可有助于DC/TMD问卷的进一步优化。
    Steenks等认为目前DC/TMD轴Ⅰ临床检查程序可靠性较低,同时也对DC/TMD增加亚类的合理性提出了质疑,所以在临床实践中实施为时过早。但同行们对这一观点进行了反驳,认为DC/TMD虽然在临床应用方面存在许多问题和局限性,却不可因噎废食。DC/TMD是对于敏感性较高的症状和体征的共识,并不是对原因和机制的深入了解。DC/TMD是目前最好、最快、最可靠的TMD诊断系统,可在临床中试用,并在临床应用的过程中去粗取精,逐步优化。Steenks等提出的轴Ⅰ合理的改进意见有助于DC/TMD未来的修订和优化。
    3. DC/TMD的展望
    DC/TMD的出现是TMD诊断分类的重大进步,有助于进行TMD的临床研究和疾病管理:
    (1)在临床应用领域,临床医师可以按照DC/TMD的诊断树及调查问卷进行相应的修复、正畸、牙槽外科操作前简单的TMD筛查以及不依赖影像学检查做出初步的诊断,防止因忽视关节症状导致的治疗失败。适用于基层医生,并为口腔全科医师提供高质量的TMD诊断方法。DC/TMD并不是最完整的分类,只是归纳了临床上常见的TMD,其有效性还需要在不同临床环境、不同的人群中通过验证得出。
    随着5G时代的到来,DC/TMD可逐步实现问卷数字化并发展为实用程序,并在可能的情况下实现轴I的远程诊断。便于医生对患者做出符合个体情况的健康指导同时提供大数据的收集。大数据的收集不仅可以验证DC/TMD是否有效,而且可以在通过数据收集提示DC/TMD未来的发展方向。
    (2)在研究领域,有学者使用DC/TMD的诊断标准建立生物-心理-社会模型以评估TMD持续发病的风险。这对于识别持续性TMD患者、早期采取积极有效措施治疗疾病以及预防疾病进展有重要意义。2014年扩大的DC/TMD的诊断标准为遗传学和神经科学等新的学科创建了第三轴。
    目前的DC/TMD是专家对敏感性较好的症状体征的共识,但是诊断学分类的最终目标需要包括病因、机制和预后,轴Ⅲ的提出可改善这一状况。Ohrbach等设想发展以生物医学、遗传学、神经科学、疼痛医学和精神病学作为下一个主要的TMD诊断系统的基础,进而探讨TMD的潜在病因及发病机制。
阅读原文阅读  11782 投诉
写留言