组织学和微生物学研究发现，不可复性牙髓炎的炎症和微生物感染可能仅存在于冠部牙髓组织中，并不涉及整个牙髓。这些证据为不可复性牙髓炎的活髓保存治疗提供了依据，且在临床上不可复性牙髓炎的活髓保存治疗应用已愈来愈广。因此，本文对不可复性牙髓炎活髓保存治疗的最新进展作一综述。
1.不可复性牙髓炎活髓保存基础
传统的观念认为，一旦细菌感染牙髓，牙髓便被认为无法自我修复，治疗便将牙髓完全摘除。但研究发现牙髓可以通过产生反应性或修复性的牙本质来阻止细菌在牙本质中的渗透，从而对炎症感染作出应答。
牙髓会对炎症感染做出相应的防御反应，炎症细菌感染并非一开始就会涉及整个牙髓组织。牙髓炎来源的干细胞显示出与健康牙髓来源的干细胞相似的增殖能力和多向分化潜能，提示不可复性牙髓炎中的牙髓可以适当保留，不应完全去除。从组织学角度观察，距离坏死牙髓附近几毫米的牙髓组织通常没有炎症和细菌。然而，如果不采取任何措施以消除感染的牙髓，感染终将会逐渐蔓延从而涉及整个牙髓；多根牙的感染或者炎症可能会牵涉其中一个牙根的牙髓，而其余牙根的牙髓可能不会感染或者发炎。
在一项无菌动物鼠体内研究中，证明了因手术暴露未受细菌感染的牙髓，不需要任何干预措施就可以痊愈。若去除了炎症感染的牙髓，其余的健康牙髓可以保存。最新的微创牙髓病学，根据临床症状将牙髓炎详细分为4期：早期，轻度，中度和重度牙髓炎，为指导口腔临床医师最大限度的保留活髓提供参考依据。
2.活髓切断术
2.1活髓切断术概况
活髓切断术是一种微创手术，患牙局部麻醉，橡皮障下无菌高速手机在水冷却的作用下将感染的牙髓组织去除，保留健康牙髓组织；低浓度次氯酸钠或生理盐水冲洗组织断面，随后用无菌棉球止血，待血止住后用可以保存牙髓活力并用促进牙髓修复的生物材料覆盖切断的牙髓创面，最后行永久性充填。
手术可去除部分冠部牙髓（厚度约2～3mm），也可完全去除整个冠部牙髓组织，从而保留剩余健康的牙髓。根管治疗则彻底清除了包括感染和健康组织在内的整个牙髓，从而牙髓的免疫防御机制和再生潜能完全丧失。不可复性牙髓炎传统上采用根管治疗后，牙髓组织完全被去除，这会在结构上削弱牙齿，使治疗后的患牙更容易折断、感染，从而降低患牙的使用寿命。
最近的一项系统评价显示，在过去的50年中，根管治疗的成功率并未提高，且磨牙的存活率更差。保存活髓对牙齿健康以及延长牙齿的使用寿命，提高患者生活质量所具有的重要性。一项系统评价报道，不可复性牙髓炎的恒牙可以通过活髓切断术有效治疗，证明活髓切断术相对保守性的治疗，经济简单，具有更高的成功率。
这种保存活髓的替代治疗方案可以避免磨牙的早期缺失，延长患牙使用寿命。此外，研究表明临床诊断为不可复性牙髓炎而非根尖周炎的成熟恒牙也可成功地进行活髓切断治疗。
2.2活髓切断术进展
数十年来，活髓切断技术一直是多项研究的主题，早期的研究无法控制细菌感染，报告成功率低，故对该技术的临床实用性仍有学者存在质疑。然而，随着生物活性材料的发展和生物相容性的改善，活髓切断术已被重新研究作为治疗牙髓炎的一种具有确切疗效的治疗方法。
最新研究表明使用具有密封性能、生物相容性更优的材料（如三氧化合物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA），iRootBP，Biodentine和其他硅酸钙水泥）作为盖髓剂可明显提高治疗的成功率。研究显示MTA作为盖髓剂的活髓切断术治疗因龋所致的不可复性牙髓炎成熟恒牙，盖髓剂下方形成修复性牙本质桥。
活髓切断治疗中对新型盖髓剂的选择具有一定要求，如应具有良好生物相容性，抗菌性以及一定的机械强度，能够有效地密封髓腔断面并刺激硬组织屏障的产生以及促进组织修复。
目前临床上所使用的盖髓剂都具有良好的性能，治疗成功率高，且随访复发率较低。对于患有不可复性牙髓炎的患牙，若感染牙髓完全切除，可以为牙髓创口愈合创造有利的环境。损伤的牙髓组织将释放趋化因子，如基质衍生因子-1（stromal-derived factor-1，SDF-1）等，以吸引未分化的间充质干细胞迁移到损伤部位。
目前临床使用的盖髓剂可诱导牙本质基质释放生长因子。牙本质基质相关的生长因子可以向牙髓中的间充质干细胞发出信号，使其分化为成牙本质细胞样细胞并产生牙本质桥。无论是不成熟还是成熟的牙齿，如果感染得到控制，不可复性牙髓炎可通过活髓切断术进行治愈。
在成熟的恒牙中，活髓切断术可作为根管治疗术前缓解不可复性牙髓炎疼痛的可靠方法。用活髓切断术治疗因龋活髓暴露的成熟的恒牙牙髓炎的系统回顾分析表明，该方法成功率较高。具有不可逆牙髓炎症状和体征的患牙可以通过活髓切断术得到有效控制。一项比较根管治疗和活髓切断术的随机临床试验，发现患有不可复性牙髓炎的成熟恒磨牙实行活髓切断术效果优于根管治疗术。
2.3活髓保存治疗的局限性
根据临床症状的不同，对于不同分期的牙髓炎可采用不同的治疗方法。活髓保存疗法可以提供一种渐进、微创的方法治疗牙髓疾病，对非暴露牙髓采用直接或间接盖髓术，对部分牙髓暴露采用部分活髓切断术，对更严重的牙髓疾病采用完全的牙髓切除术。活髓切断术为微创治疗，如果治疗失败也不会影响其他的后续治疗。
需要注意的是在活髓切断术中，需非常小心地防止牙髓组织受到细菌污染，成功病例分析与多种因素有关（如病例选择、橡皮障、消毒、止血等）。活髓切断术并不适用于所有病例，尤其是涉及牙根部组织的深部牙髓炎症。根管钙化是活髓切断术的并发症之一，因过度刺激牙髓会导致反应性牙本质生成。
在根管钙化情况下进行根管治疗，由于各种技术难题，治疗成功率可能会降低。而活髓切断术的难点之一是难以评估炎症侵入牙髓组织的深度。在临床上，很难准确地确定疾病进展的深度，以至于在某些情况下采用保守方法去除感染组织可能导致治疗失败。当前用于评估牙髓炎的临床诊断工具的局限性，对选择适合活髓保存疗法的病例有一定限制。目前尚无足够的临床证据考虑将活髓切断术用于恒牙的最终治疗，有必要进行大规模的前瞻性随机临床试验来进行验证并定义适当的临床指南。
3.结语
不可复性牙髓炎是一种较为严重的牙髓感染性疾病。以往临床医生诊断为不可复性牙髓炎的患牙便行牙髓摘除术和根管治疗术，大大降低了牙齿使用寿命。不可复性牙髓炎的牙髓组织由于保存了牙髓干细胞群体，仍具有活髓保存的能力。考虑到组织学和牙髓修复反应的最新进展，可重新评估不可复性牙髓炎的治疗方案。牙髓组织良好的修复反应，为活髓切断术的应用奠定良好的基础。
不可复性牙髓炎采取活髓保存术可节省患者就医时间，延长患牙使用寿命。但活髓保存的成功率与盖髓剂材料、感染炎症牙髓是否去净、消毒止血等都有关。这就需要术者注意病例的选择以及严格规范的无菌操作；若感染无法控制或治疗失败则应立即改行根管治疗术，防止感染进一步向根尖周组织蔓延。活髓切断术的局限性之一是难以评估炎症侵入牙髓组织的深度，从而难以判断切除牙髓组织的范围。
根管钙化是活髓切断术的并发症之一，可能会造成后续治疗困难。虽然临床上有多例不可复性牙髓炎活髓保存的成功病例，但对于无法逆转的牙髓炎或因龋牙髓暴露的成熟恒牙，活髓切断术则仍在牙科领域具有一定的争议性。
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