负压引流装置在口腔癌术后的应用研究进展

2023年1月30日 现代医药卫生
    口腔癌是发生在口腔的恶性肿瘤,以鳞状细胞癌最为常见,在口腔癌中占比超过90%。对早期口腔癌患者常选择外科手术治疗,因其特殊的解剖结构术后易形成难以排出的无效腔,唾液、血液、分泌物在此积聚导致发生感染的风险增加,往往需留置负压引流装置清除创面积血、积液等,同时,也能通过观察引流量的多少预测或及早发现伤口出血等并发症。
    基于此,现从负压引流装置的发展史、作用机制、分类及优缺点比较4个方面综述负压引流装置在口腔癌患者术后的应用,以期为同行业提供借鉴。
    1.负压引流装置发展史
    早在公元前3世纪,医学之父古希腊名医HIPPOCRATES的病案中就已有利用麦秆导尿引流膀胱的记载。1859年,CHASSAIGNAC开始应用软橡胶管作引流。1882年,KEHRER首创并发展了烟卷引流。1895年,KELLOGG和KEHRER建立了双套管引流雏形。1993年德国外科医师FLEISCHMANN等首次自制了负压引流装置,1994年我国学者裘华德等将负压封闭引流装置(VSD)技术引入我国,并首次用于临床,结果令人满意。
    VSD技术由引流技术与封闭敷料相结合产生,是一种新型的主动冲洗引流装置,将引流管放置在特制的聚乙烯醇泡沫内,使泡沫与创面接触,扩大了原有引流管接触面积,封闭敷料充分覆盖术区,形成一个内部封闭的环境,脓液及渗出物因负压吸引通过特制的聚乙烯醇泡沫再经引流管排出。
    VSD最先用于骨科领域的软组织缺损及感染性创面的治疗中并获得成功。随后国内学者分别将此装置用于大面积皮肤缺损、四肢创伤、创面感染等方面,临床效果显著,有效降低了伤口感染率,缩短了创面愈合时间。
徐袁丁等关于负压封闭引流技术在慢性难愈性创面治疗的研究表明,使用负压引流装置可及时清除失活或坏死组织,促进生长因子及肉芽组织生长,缩短慢性难愈性创面的愈合时间,减少换药次数,降低伤口并发症发生率。
    随着研究的深入,发现VSD在抗感染、组织再生、微循环重建、免疫改善等方面表现独特,VAS已被广泛用于骨科、创伤外科等多学科的各类复杂创面,疗效十分肯定。
    口腔颌面间隙感染的治疗是口腔癌术后护理较为棘手的问题,由于口腔颌面独特的解剖结构且潜在间隙多,感染控制不当容易沿多个间隙迅速扩散,导致严重的多间隙感染。王冰等在口腔颌面多间隙感染的研究中表明,使用VSD引流效果好,值得推广应用。周剑虹等使用VSD治疗严重颌面颈部感染的研究结果显示,负压创面治疗能提高局部引流率,减轻炎性反应。
    姚麟等等通过改良VSD在口腔癌游离皮瓣修复术后供区植皮应用中的研究表明,VSD能有效缩短愈合时间及降低并发症发生率,促进患者康复。INATOMI等回顾性分析了使用VSD在口腔癌术后瘘管中的应用效果,结果显示,使用VSD能保持其封闭,术后瘘口闭合成功率高。
    当前,以负压引流装置为基础的创面VSD技术广泛用于临床各个领域,在各种急、慢性复杂创面或促进移植皮肤成活中均发挥着相当重要的作用,并取得了较好的成效。VSD技术在口腔外科领域尚处于起步阶段,逐渐应用于颌面局部间隙感染和口腔癌行皮瓣修复组织缺损的患者,并取得了肯定的效果,具有较高的临床应用价值。
    2.负压引流装置的作用机制
    2.1形成良好的密闭抑菌环境
    伤口表面使用敷料覆盖在负压作用下敷料面积缩小,从而接近创面边缘,使其符合伤口形状,形成一个密闭的空间。敷料用作伤口接触层,并可作为外界污染的屏障。随着生物材料的开发和医疗应用方面的进展,敷料已注入不同的抗菌药物,如银或碘。含银的敷料能对耐抗生素微生物提供快速杀菌活性,较长时间内保持伤口环境中的杀菌水平,减少污染伤口中的微生物数量。
    2.2促进血管的改变
    负压引流装置的使用增加伤口内的灌注、缺氧环境下血管生成,以及血管负荷。叶健文等研究确定了血管生成相关生长因子和血管动力学的局部表达变化,归因于负压环境下伤口灌注增加,血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子和血管紧张素-Ⅱ局部水平显著升高,这些变化是继发于缺氧环境的诱导。
    相关研究表明,使用负压引流装置可促进血管生成相关的生长因子表达、血管的新增殖,放大密度变化,以及增加创面愈合。由于缺氧和血管生成,血管内皮生长因子梯度被建立,进一步增加了血液灌注,有助于修复原始组织,降低感染发生率。
    2.3促进肉芽组织的形成
    使用负压引流装置可增加生长因子β和促愈合生长因子。YANG等对40例糖尿病足创伤患者使用负压引流装置治疗,通过免疫组织化学分析,检测到更高水平的纤维连接蛋白和转化生长因子β1,表明这些生长因子促进了肉芽组织的形成。同时,湿润的微环境有利于创面产生相关生长因子,促进创面肉芽组织生长,继而加速伤口的愈合。
    2.4去除积液,减少水肿,清除坏死物质
    细胞外基质中有多余的液体阻碍了血液流动,增加了氧气和营养物质的扩散距离,使用负压引流装置产生的吸引力可减小组织张力,减轻水肿,促进多余的液体排除;同时,减少炎症刺激成纤维细胞、肌成纤维细胞和上皮细胞增殖,建立新的细胞外基质和释放酶。使用负压引流装置在清除腔隙、创面的分泌物或坏死组织,以及加速组织水肿消退的同时可使创面保持适宜的湿润度。
    3.负压引流装置的分类
    负压引流装置可分为负压引流球、一体式负压引流袋、高真空负压引流瓶及VSD。
    3.1负压引流球
    负压引流球一般用于抽吸封闭伤口,适用于术后引流积血、积液等;其初始负压约为12kPa,随着液体的吸入负压逐渐减少,留置时间为1~7d。记录引流液时需将负压引流球完全充气后才能精确读数。
    3.2一体式负压引流袋
    一体式负压引流袋由引流管、阀门、引流球、引流袋等组成。倾倒引流液时需打开球塞,待球体完全充气,记录引流量;关闭球塞时打开负压引流球与引流袋连接处夹子将负压引流球内引流液挤入引流袋,再关闭夹子;必要时重新调整引流球内负压。
    3.3高真空负压引流瓶
    高真空负压引流瓶由中心负压连接孔、负压表、引流管、引流瓶等组成。锁口式接头,减少污染的危险,刻度标尺精确。但在引流的过程中会产生较强的噪声,影响患者及家属的休息质量;之后一种带有消音装置的无声调节压力逐渐投入临床使用,将封闭负压吸引器的压力调节装置缩小泄压小孔为1/8口径螺丝,使用密封胶带将消声器螺口密封,然后将消声器安装在压力调节装置上。
    3.4VSD
    VSD由负压吸引装置、网状泡沫海绵、无菌塑料管、黏性覆盖敷料等组成,通过减少水肿和渗出物促进伤口愈合。VSD敷料主要为多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料和聚乙烯醇水化海藻盐泡沫两种。其亲水性较好,并且与皮肤组织和伤口组织兼容性高;弹性及韧性较强,具有较好的抗拉扯能力,不易损坏。同时,不包含纤维成分,通常不易于残留于创面中。多聚乙烯醇明胶海绵泡沫为绿色无毒的材料,对创面局部组织没有刺激性,能更容易地将创面渗出物、积血、积液引流出来。
    4.负压引流装置在口腔癌中应用的优、缺点比较
    口腔癌根治术能有效清除癌变病灶,通过游离皮瓣修补技术恢复其面部形状和功能,术后会不可避免地出现渗血、积液等,故术后皮瓣供区和受区的护理极为重要,若不能及时排出或引流不通畅会导致皮瓣血运不良,延长伤口愈合时间,增加感染风险,因此,负压引流装置的选用至关重要。
    4.1传统引流与负压引流的优、缺点
    4.1.1传统引流
    传统引流为被动引流,在伤口放置引流条,让脓液或炎性渗出物自然流出体外,并以绷带缠绕头部加压包扎。但加压力量不好掌握,包扎过紧使头面部骨突部位受压造成头皮、耳郭、颊下紧痛,患者有极不舒适感,易致局部血运不良,影响组织瓣的成活。加压包扎后患者张口受限,进食困难,易造成患者营养缺乏,影响伤口愈合及疾病的康复。传统引流不利于口内伤口的观察,且消肿慢,局部组织易肿胀,渗出物多时影响呼吸,甚至引起窒息。此法为开放式引流,不能保持敷料干燥、观察渗出液的颜色和量。
    4.1.2负压引流
    负压引流是一种新型的主动冲洗引流,通过负压抽吸的作用主动引流,其抽吸作用能吸引出腔隙、创面分泌物或坏死组织,使引流更加通畅、彻底、可靠;可延长术后第1次换药时间,减少了医务人员工作量,同时减轻了患者的痛苦。与传统引流比较,负压引流提高了皮瓣成活率,缩短了创面愈合的时间。
    因其适用范围广泛、疗效确切且放置简便,基层医院或社区卫生服务机构从业人员经系统培训后便可熟练操作。从这一角度来看,减少了部分患者必须到大型综合医院就诊的奔波与不便,在一定程度上提高了患者的依从性与治愈率。
    4.2负压引流装置的优、缺点
    4.2.1负压引流球
    负压引流球采用的硅胶管管径细、质地较软,能减轻患者疼痛,提高舒适度。其体积小、重量轻,可直接固定于患者衣服上,有利于患者活动;密闭性好,负压均匀,操作简单,减少污染环节,省去了传统人工连接导管、水封瓶等繁琐操作。但其压力小,引流量记录不准确,反复倾倒容易造成逆行感染。黄轲琳等也指出,引流袋出口反流会对伤口造成严重污染,应予以重视。
    4.2.2真空负压引流瓶
    中心负压吸引装置锁口式接头,能有效减少污染的危险,其刻度标尺精确。其管道长、硬,下床活动时容易牵拉,患者活动不方便,且局部皮肤受压后易发生压疮,在进行体位变换时容易出现管壁折叠和脱落的现象,从而影响引流物的排出。在使用过程中其产生的噪声影响患者休息,且在持续中心负压吸引的过程中压力调节不准确,影响引流情况。同时,也存在引流液反流而引发感染的风险。
    4.2.3VSD
    VSD负压作用均匀、广泛、有效,24h持续低负压值,能减少创面渗液的积聚,抑制创面细菌生长,能更有效地促进创面愈合。粘贴上半透膜,可阻止外界细菌的入侵,使之处于封闭的状态而进行引流,有助于消灭无效腔,减轻局部肿胀,促进伤口愈合。
    伤口覆盖的敷料减少,有利于口腔内外伤口的观察,减少了换药次数,避免了因频繁换药和开放式引流导致的交叉感染。可直接观察引流液颜色、量及性状,具有可视性及准确量化;并且可随身携带,对患者活动影响小,使用安全、方便。将负压引流装置用于口腔癌根治术后行皮瓣修复中可通过减轻静脉淤血等作用促进皮瓣成活,明显降低术后并发症和皮瓣坏死发生率。
    唐雪萍等研究表明,一次性负压引流球能减少置管时间,降低住院费用及并发症发生率,加速伤口愈合;杨国勇等在口腔颌面肿瘤患者术后使用VSD进行引流处理,结果显示,VSD可明显缩短护理工作时间,能有效避免逆行感染,预防伤口感染及皮下积液,在保证达到引流效果的同时也降低了并发症发生率,有利于改善患者预后;使用VSD进行引流,引流效果更好。负压引流装置在促进急、慢性创面愈合中均能发挥较为高效的作用,且已用于口腔癌患者术后伤口的恢复治疗中,为加速口腔癌术后伤口愈合提供了发展方向。
    5.小结
    VSD技术在口腔癌术后使用中取得了非常理想的疗效,提高了患者对治疗的满意度。显然该项技术值得推广应用,但在使用中也会发生引流管漏气、阻塞、脱出等问题,通过加强宣教、巡视等可提高VSD在口腔颌面外科使用的成功率。由于颌面组织结构复杂,需结合口腔颌面部特殊的解剖特点扬长补短不断改进和优化VSD,设计更具延展性或可成形性的泡沫以适应头颈部轮廓,并在使用过程中不断提高相应的护理技术,从而获得加快患者康复的效果。
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