“2018口腔美学修复优秀病例展评”由中华口腔医学会口腔修复工艺学专委会主办，上海交通大学医学院附属第九人民医院承办，成都贝施美生物科技有限公司协办，目前正在病例征集中。
之前我们通过一篇病例为大家示范了病例汇报的重点和内容，并邀请专家进行模拟点评。本期特邀四川大学华西口腔医学院修复工艺学教研室主任、修复制作室主任岳莉主任技师来谈她对美学修复和医技沟通的看法。
美学修复并不简单
美学修复并不简单。美学修复流程分为分析设计阶段和临床实施阶段。分析设计阶段包括临床检查与诊断、照片收集、模型收集、美学分析、美学诊断蜡型、美学口内预告、确定方案与知情同意；临床实施阶段包括牙体预备、修复体制作、修复体试戴与美学再评价、修复体最终粘接与随访。其中照片收集、模型收集、美学分析、美学诊断蜡型、美学口内预告、修复体制作等流程需要技师参与或由技师主导完成。
从工艺本身的角度讲，美学修复的效果与材料的选择、加工精度、颜色的表达和修饰密切相关。
美学修复材料按照加工方式可以分为烤瓷材料、压铸材料、CAD／CAM材料。烤瓷材料主要是长石质瓷粉材料，虽然这类材料本身的强度较低，但是对于掌握一定技术、拥有一定经验的技师来说，选择合适的瓷粉，可以达到与天然牙非常接近的颜色与质感，是一种非常优秀的美学修复材料。
压铸材料中比较常用的是二硅酸锂基玻璃陶瓷材料，这类材料的强度较长石质材料高，同时半透性也比较好，可以成型后直接染色上釉，也可以回切上饰面瓷。
CAD/CAM直接加工的陶瓷材料主要是氧化锆陶瓷材料。一般传统的氧化锆类陶瓷材料质地坚硬，强度很高，加上良好的遮色效果，辅以饰面增强美学性能，可以适用于对强度有较高要求的美学修复类型。随着技术的进步，工艺的改进，氧化锆材料的透性也越来越高，也可满足前牙全锆美学修复的要求。而多层的氧化锆可以通过颜色和透性的渐变达到牙本质到切端的颜色变化和透性变化，也是一种比较理想的美学修复材料。
不同加工方式的精度不同，修复体的适合性也不完全一样。以贴面修复为例，长石质材料贴面主要依赖技师的手工操作，其制作工艺相对比较复杂，流程比较繁多，容易产生误差，对技师的操作和经验要求非常高。
铸瓷贴面由于需要蜡型的制作进而包埋、压铸，造成精度欠佳的原因主要是传统蜡型的变形，目前采用3D打印蜡型的方式可以降低蜡型变形的概率从而提高修复体的精度，使其具有更好的适合性。CAD／CAM加工精度主要受机器、参数、车针等的影响，总体来说适合性较好。
颜色是美学修复中的一个关键要素。由于天然牙的颜色十分复杂，对于牙齿颜色的描述包括明度、饱和度、色相、半透性、乳光性、荧光性等。影响美学修复颜色的因素很多，除了提到的材料选择，还包括颜色信息的传递、技师复制颜色的能力等因素。即使是最优秀的技师，也无法百分之百做出所有天然牙的颜色，只能尽可能去接近。
通常在完成修复体的外形和基本的颜色后，技师还要对修复体进行进一步的修饰，包括表面纹理、表面质地及光泽度的处理（如图1~2）。尤其是对于高仿真美学修复来说，技师有时甚至需要模仿患者本身牙齿的特点以达到整体牙列的协调，包括牙齿的增龄性变化、氟斑牙等。
图1 通过边缘嵴轮廓的改变调节牙冠视觉大小
图2 表面纹理的显现与复制
好的修复体并不等于最佳的修复效果
要达到好的美学修复效果，首先要有好的方案。这个方案的确定有赖于医技患三方的共同参与。
（1）了解患者的需求
在美学修复中，由于对美的评价往往与个人的心理因素密切相关，因此对患者需求的了解是一个关键性的问题。比如有时患者希望以某个明星的照片作为自己修复的最终目标，这种情况下首先要认真聆听和理解患者的需求，然后才是与患者的沟通。在美学修复过程中，我们常常通过一些美学预告的手段，让患者直接看到修复的最终效果，通过可视化的方式来进一步确定患者的需求，进而确定最终修复要达到的目标。目前的美学预告技术包括数字化二维的线面设计、引入面扫的三维预告技术、实时预告技术（如美学诊断蜡型）等（如图3~5）。在确定患者可以接受临床能够实现的治疗效果后，才能探讨下一步治疗方案的制定。
图3 数字化二维的线面设计
图4 面扫的三维预告技术
图5 美学诊断蜡型
（2）医技进行方案沟通
在获取患者信息及了解患者需求，确定最终的修复目标后，需要由医生和技师共同决策，确定治疗方案。医生和技师作为修复团队中最重要的角色，必须要建立紧密的工作关系，相互尊重、相互理解、通力合作，这不仅有利于治疗方案的确定，同时也容易获得期望的修复效果。
然而医技进行方案沟通的过程并不简单，一方面有赖于医技双方的相互了解，另一方面，在临床实践过程中，由于技师与患者的接触比较少，获得患者信息主要依赖医生的传递，比如面部的分析，包括面部参考线、面部比例、对称性、突度等影响整体美观的因素；面下三分之一的唇齿关系分析，包括息止颌位牙齿的暴露量、笑线、切缘曲线以及切缘曲线与下唇的关系、切牙中线和面中线的协调问题、牙合平面与口角连线等。
在条件允许的情况下，医生最好与技师直接进行交流讨论，必要时，技师可直接在临床，与医生、患者交流、决策。比如在设计修复体颜色时，由于还没有一种直接、简单、准确的描述颜色的方式，对颜色的描述受个人因素影响比较大，所以在进行美学修复时，为了减少医技颜色传递过程产生的误差，建议技师到临床直接进行比色、选择（图6）。
图6 技师对牙体分层比色
不良的医技沟通带来的不仅是返工
（1）带来患者的不佳体验
返工意味着修复时间的延长以及患者就诊次数的增加。一般而言，患者对修复的满意度往往随着就诊次数的增加和治疗时间的延长而下降。尤其对于外地的患者而言，就诊次数的增加给患者带来的是更多时间的消耗、交通费用的加大、旅途的劳累。并且，返工可能涉及部分临床操作，如重新取模、重新获取颌位关系等，这些临床操作对于患者而言显然并不是一个舒适的过程，反复的取模、取颌位关系会使得患者的整个治疗体验大打折扣。
（2）引发医技信任危机
一次返工甚至多次返工容易引发医技信任危机。一是医生对技师专业能力的质疑；二是返工引起的临床操作会带来物质和人力成本的增加，同时，返工给患者造成的不良体验同样作用于医生，使得医生治疗压力加大。
（3）引起技师的自我否定
由于修复体最终效果的好坏必须经历临床检验，因此临床反馈对于技师来说是自我提升的关键信息。过多次数的返工不仅带来工艺成本的增加，对于技师来说也是一种打击。返工的原因可能来自工艺或者临床，甚至原因比较复杂。对于医生和技师来说，必须要清楚各自的职责，相互理解，找到整个修复过程存在的问题，而不是回避、相互推卸责任。义齿加工中心对技师返工率统计时，建议进行返工原因分析，以甄别返工的原因是制作工艺还是临床的问题。单纯以返工率来评价技师的工艺水平，不利于技师修复质量的改进，或造成技师的自我否定，或推卸责任，加剧医技矛盾。
医技双方沟通时，多问为什么和多说原因
传统修复治疗中，技师的地位较低，相对比较被动，这限制了技师水平的发挥和自我的提升。随着修复要求的提高，临床对于技师的要求也越来越高，尤其是在美学修复中，技师应该扮演的角色绝不应该是简单的的方案执行者，优秀的技师应该是方案的参与者以及设计者。一个好的修复方案的确定有赖于医生和技师协作，在方案设计阶段医生与技师需要根据美学预告确定修复目标，讨论双方应注意的临床或者工艺细节以及修复的预后效果。
治疗过程中，医生要将临床发现的问题及患者的意见及时反馈给技师，而技师要把工艺制作时发现的问题反馈给医生。由于医生和技师专业背景不同以及临床参与度不同，在涉及到对方领域的问题时可能会存在困惑，无论是医生还是技师，应当多问原因，多解释原因。技师在美学修复中参与度的提升不仅有助于达到更佳的修复效果，医技双方也可以相互促进、共同提高。
医技双方沟通时应注意的其他问题
医技双方的沟通从来并不是一帆风顺的，在拥有了沟通意识、掌握基本原则后，还需要个人的练习和经验的积累。首先，耐心的聆听和清晰的回答是普通人际交往中的重要技巧，同时也是建立良好医技关系的基础。其次，借助一些好的交流工具，例如照片、录像等，可以比较直接地说明问题。
掌握医技交流的时机也非常重要，对于美学修复病例，应在修复治疗之前就进行医技双方的交流。医技双方应对实施方案的可行性和可能遇到的问题进行沟通；同时，技师发现有质量问题的模型时，应主动向医师提出修改意见，以避免修复体完成后返工。修复前的交流可以使修复设计方案更合理，减少修复过程中遇到的难题，提高修复体的制作质量，有效地减少临床医疗纠纷的发生。
总之，医技沟通最重要的还是医生与技师的相互尊重和理解，明白各自在修复过程中的角色和贡献，共同解决遇到的问题，做到通力合作、相互提升。
专家简介：
岳莉 主任技师
四川大学华西口腔医学院修复工艺学教研室主任，修复制作室主任
中华口腔医学会修复工艺学专业委员会副主任委员
四川省口腔医学会口腔修复工艺学专业委员会副主任委员
曾获得第四届“贺利氏杯”全国烤瓷制作大赛第一名、卫生部口腔行业建国以来的首个“全国技术能手”称号。主编《口腔修复工艺学实验教程》、《口腔工艺管理》，副主编《固定修复工艺学》、《活动修复工艺学》，参编《口腔修复工艺学》、《技工手册》、《口腔设备学》、《中华口腔科学》等多部著作。全国口腔修复工职业标准、定制式固定义齿、定制式活动义齿国家标准（报批稿）的起草人。
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