无托槽隐形矫治技术于上世纪末出现，经过20 余年的发展，因其相较固定矫治具有美观、舒适、牙根吸收少、利于牙周维护等优点而被越来越多的患者所青睐。无托槽隐形矫治最突出的特点是矫治设计的前瞻性和矫治过程的可预见性，体现在医师可以根据矫治目标位，数字化模拟设计一系列牙齿移动，使牙齿三维移动过程可视化。
然而，由于患者个体差异、矫治器膜片性能不稳定以及牙齿移动机制复杂，矫治过程中牙齿实际位移量常小于预设位移量，存在矫治效率不足的问题。因此，在方案设计阶段需要加入过矫治设计。所谓过矫治是指将预估的实际牙移动量与预设牙移动量的差值预设到设计方案中，设计出牙齿超出理想位置的状态，旨在抵消牙齿移动落后于矫治目标的状态，对矫治效能进行运动量补偿。
虽然无托槽隐形矫治器的总体矫治效率存在不足的问题，但矫治效率也因牙齿移动类型而异。如无托槽隐形矫治器能良好实现推磨牙向远中和扩弓，但在前牙压低、尖牙及前磨牙区纠正扭转等方面效率不足。
此外，扩弓本身也仍存在扩弓不充分和矫治牙扩弓后颊倾等问题。拔牙病例在隐形矫治中属于较高难度病例，常出现转矩及支抗丢失的问题，表现为前牙舌倾伴后牙前移。综上，本文着眼于过矫治设计，立足于扩弓、压低、去扭转和拔牙矫治等四个方面，具体阐述过矫治设计在无托槽隐形矫治中的应用，并提出相应参考意见。
1.过矫治在扩弓中的应用
无托槽隐形矫治器能有效实现牙列扩弓，且下牙列扩弓的效率高于上牙列。但Zhou 等发现自尖牙至第一磨牙段，扩弓的预设值与实际值之间存在显著差异，建议设计扩弓过矫治。而扩弓存在复发倾向，以磨牙区为重，故磨牙区可设计更多的过矫治。
需注意的是，Takahashi 等认为扩弓复发与扩弓量呈正相关，应避免过多地扩弓以提高矫治效果的稳定性。例如尖牙区扩弓，应格外注意扩弓量的合理设计。Yassir 等认为，尖牙区过度扩弓会造成尖牙位置偏唇侧，而此位置并不稳定，后期复发风险增加。
Houle 等发现无托槽隐形矫治器扩弓不能实现良好的整体移动，而是以颊倾更多见。为抵消这一趋势，Lione 等预先在后牙段添加了10°的根颊向转矩，但在矫治结束后仍发现前磨牙区颊倾最明显。而赵祥等发现扩弓后颊倾最明显的第一磨牙仅较预设值增加3.1°，两者差异不明显。他们认为这得益于牙套对牙齿颊面的充分包裹，对于牙齿颊倾起到了限制作用。
故有学者建议在扩弓量≥2mm 的病例中设计根颊向转矩，以利于矫治安全与风险控制，或添加冠负转矩以提高整体移动效率。对于上颌后牙区扩弓，一方面需注意因扩弓量过大造成颊根穿透骨皮质；另一方面，若后牙颊倾后出现腭尖下垂，可能会造成下颌被迫后退及面型变化。
此外，Deregibus 等研究发现，隐形矫治器存在滞后效应，扩弓完成后若予以保持，上下后牙仍会发生轻度颊向扩展，但若不设计保持，不仅会导致矫治效率不足，还会增加后期复发风险，严重者需二次矫治。
综上，针对扩弓不充分的问题，可设计过矫治以提高扩弓效率，但过矫治的设计量应合理，以免颊侧骨开窗或骨开裂。同时，上后牙扩弓应减少不必要的颊倾，预防因腭尖下垂而使下颌被迫向后下顺旋，可在矫治牙上添加冠负转矩，必要时也可设计附件或应用种植体支抗技术加强颊舌向控制。
2.过矫治在压低中的应用
压低在无托槽隐形矫治中的表达率不高。Kravitz 等发现隐形矫治器对于前牙压低的平均效率仅为41.3%，其中下颌中切牙的压低效率最高为47%，上颌侧切牙的压低效率最低为33%。这一差异的原因可能与临床冠解剖形态及牙套施力特点有关。下前牙外形细长，利于牙套包裹，且压低力与下前牙自身重力方向一致，利于矫治力发挥。
而上前牙压低正相反，压低力与上前牙自身重力方向相反，部分压低力需用于克服自身重力，造成矫治力消耗。针对隐形矫治前牙压低效率不足的问题，临床医师常采用目标位过矫治的设计，即在方案设计时将目标位设计为浅覆牙合、对刃牙合甚至开牙合，使矫治后覆牙合正常。而目标位过矫治的具体设计则需参考患者前牙覆牙合、笑线、Spee 曲线曲度等情况而定。
对于压低量较大的病例，也需考虑压低难度与后期复发的问题，可将目标位设为略开牙合，若最终压低效果未达预期，也可在后期精细调整阶段追加若干副矫治器，加以补偿。在无托槽隐形矫治过程中，牙齿压低的效果也会受到各种因素的影响，特别是压低过程中伴随内收的患者，钟摆效应会造成牙齿伸长，增加压低难度。
周勇全等发现在前牙需内收压低时，上中切牙预设压低值越大，临床实际发生的相对伸长趋势越明显，提示医生应重视并设计压低过矫治。宋保龙等通过对22 例成人隐形矫治患者101 颗前牙的研究发现无托槽隐形矫治中前牙压低的平均效率为46.9%，且前牙压低同时设计内收时，牙齿的压低效率会明显降低，甚至会出现伸长。
前牙压低的理想状态应是压低力的方向与牙体长轴相一致，利于矫治力的充分发挥。但由于牙齿外形的不规则性，矫治力的实际方向难以预测，且内收压低同时涉及牙齿矢状向与垂直向的运动，力学系统相对复杂，矫治力方向的精准控制显得更难实现。因此不拔牙病例的前牙压低可能更能代表矫治器对于前牙的压低效果，因为排除了内收对压低效果的影响。这也提示在临床进行牙齿压低的设计时，过矫治的设计可以实现更好的治疗效果。
3.过矫治在纠正扭转中的应用
矫治牙弓内的扭转牙的难易程度因牙位而异。Bilello 等认为尖牙和前磨牙的扭转纠正最难实现。原因在于尖牙和前磨牙外形圆钝，牙套的包裹性下降，不利于矫治力的充分发挥。针对这一问题，临床常采用添加附件、设计过矫治或两者联合应用的方式解决。
向彪等认为添加扭转附件并设计2.5°的旋转量时，下颌第二前磨牙的扭转效率最高。而Cortona 等认为，下颌第二前磨牙的旋转量不宜超过1.2°，因为旋转量过多可能会对牙周膜造成损伤。同时，Cortona 指出在扭转牙上设计单一附件即可实现有效矫治，附件数目过多反而会降低旋转效率。因此过矫治设计必须适量，预设的总移动量和每步移动量过多都反而会影响旋转移动效能。
Simon 等指出在纠正扭转前磨牙时，若旋转移动的总预设量超过15°，则矫治效能平均下降20%；若每步移动量＞1.5°，则下降18.6%。在前牙区，过矫治理念在去扭转中的应用存在争议。谢金辰认为切牙区去扭转预设量越小越有利，而Kravitz 等认为上颌尖牙在去扭转预设量超过15°效能明显下降，而下颌尖牙则基本无变化。故对于前牙区去扭转，应结合附件设计。
Kim 等指出，在下颌尖牙的唇面及舌面均设计附件，较唇面设计单一附件更有利于纠正扭转，这得益于矫治器包裹性的提高及控制力的增强。但也有研究指出，添加附件虽可提高上颌尖牙旋转效率，但效果不明显，若辅以邻面去釉，则旋转效率明显提高。
因为邻面去釉打开了邻接区，牙套的包裹性增强，利于固位及矫治力发挥。笔者认为，切牙牙冠外形较扁平，较尖牙和前磨牙更利于矫治力的充分施展，矫治效率高。对于尖牙和前磨牙区的去扭转，添加一定的过矫治，有利于提高矫治效率。但过矫治也应适度，因为每步移动量过多会增加牙周膜所受应力，且预设量过高也会增加后期复发的风险。对于去扭转超过15°的病例，可添加附件设计，利用附件提高矫治器固位力。同时还应根据不同牙位调整每副矫治器的扭转纠正预设量。
4.过矫治在拔牙病例中的应用
4.1 过矫治在前牙转矩控制中的应用
在使用无托槽隐形矫治器关闭拔牙间隙时，常出现前牙转矩丢失的情况，表现为前牙舌倾伴伸长。在上颌拔牙病例中，前牙伸长会导致覆牙合加深，妨碍拔牙间隙的关闭，影响矫治效果。故临床矫治设计时常在前牙内收同时加入一定的压低过矫治，对抗伸长趋势。过矫治的设计可直接添加到前牙每步移动中，也可采用辅助装置如种植钉牵引。
Jiang 等认为，施加压低过矫治将使切牙发生根舌向移动，有利于前牙整体内收，这一趋势随压低量增加而明显。但该研究中各组间内收量不一致，表现为增加压低量的同时减少内收量。而Zhu等认为，增加前牙每步内收量会加重前牙舌倾趋势。故Jiang 等的研究结果也可归因于每步内收量的减少。
Zhu 等的研究控制了各组间内收量的一致性，结果显示压低过矫治可增加前牙牙冠唇向受力，抵抗内倾趋势。但该研究进一步发现增加压低量对前牙垂直向受力改变不明显，结论认为增加压低量对前牙区垂直向控制效果有限。但Liu等认为，添加过矫治可使切牙产生压低和根舌向转矩，且在尖牙区设计附件可增强这一效应。
笔者认为，切牙设计压低过矫治将产生伸长的反作用力并作用于邻近的尖牙，使得尖牙区有脱套趋势，设计尖牙区附件有助于提高矫治器固位力，提高矫治器对牙齿的控制能力，增强矫治效果。Liu 等进一步研究发现种植钉牵引能实现良好的前牙转矩控制，且舌切向牵引要优于唇侧牵引。
综上，切牙区设计压低过矫治有利于提高转矩控制，必要时也可联合应用Powerridge、种植钉等手段。但应注意压低量设计的合理性，避免牙周膜受到较大应力，预防矫治中发生胀痛、牙根吸收等情况。
4.2 过矫治在后牙支抗控制中的应用
过矫治理念在后牙支抗控制中的应用体现在支抗预备上。无托槽隐形矫治技术在拔牙病例中常出现支抗丢失的问题，表现为支抗后牙的近中倾斜和(或)近中移位。Tweed-Merrifield 经典方丝弓技术通过支抗预备的方式保护后牙支抗，减少支抗丢失，这种理念也被借鉴用于隐形矫治的方案设计。
所谓支抗预备，即支抗牙上预先设置一定的后倾角，抵抗其近中倾斜趋势。支抗预备的时机可在开启前牙内收之前。蒙明梅等在尖牙远移前行支抗预备，前牙内收后后牙支抗控制良好。但在前牙内收前行支抗预备，也可能会出现预备不足的问题。Dai 等在第一磨牙上预设2.9°的后倾角，最终第一磨牙实际发生了2.9°的近中倾斜，根据回归分析，推荐在第一磨牙上预设6.6°的后倾角，但这一结论的可靠性有待研究证实。
Feng 等分别在第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙上预设10.73°±3.22°，9 .83°±3.60°，7.18°±2.36°的后倾角，最终发现后牙支抗丢失很少，后牙基本处于预设位。由此可见，支抗牙后倾角的具体数值并非恒定，需要更进一步的研究加以分析。宋云鹏等则是在前牙内收过程中行后牙支抗预备，该研究认为在设计前牙内收0.2 mm 时，于第一磨牙上预设2°的后倾角，可保持第一磨牙矢状向的位置稳定。
但该研究分组的组距偏大，结论的有效性与精确性有待考量。针对后牙支抗预备不足的问题，可在内收过程中应用Ⅱ类牵引，给予支抗牙向后的力量，加强支抗。对于设计强支抗的病例，也可直接使用种植钉牵引。若在前牙内收过程中行支抗预备，则需确定后倾角设置的合理范围，以及在支抗牙上设计相应附件，如矩形附件、优化附件等，提高牙套对牙齿的控制力，增强后牙支抗预备的实现效果。
5.总结与展望
无托槽隐形矫治是以目标为导向的数字化正畸技术，在无托槽隐形矫治中设计过矫治，为补偿矫治器移动效能不足提供了一种途径，可以减少精调次数，提高矫治效率，提升患者满意度。然而虽然目前过矫治理念被广泛应用于隐形矫治的方案设计，但具体不同情况下需要加入多少过矫治量目前尚无明确的研究结果，仅仅是凭借临床医师的经验来把握。
临床值得注意的是，过矫治设计应合理有效，不当的过矫治设计可能会给后期带来诸多问题，例如复发。复发问题在正畸矫治中不容忽视，但本文并未就过矫治后复发问题作具体阐述。原因在于目前有关过矫治的文章主要强调过矫治设计对于提高隐形矫治器表达效率的重要性，而关于复发的文章则多探讨复发的原因与现象。虽然相关研究确有提及复发，但复发与过矫治之间的关系目前尚不明确，未来有待进一步研究。
目前，隐形矫治器实现不同类型牙齿移动效率的高低与矫治器本身的性能、牙齿移动的设计步骤、支抗程度以及过矫治设计量等都有关系，关键在于医师对过程和最终目标位的把控。期望在未来的临床工作中，临床医师可以加强对不同病例的复诊监测记录，积累阶段矫治效果数据，为基础研究提供更多的临床数据支撑，为无托槽隐形矫治的发展打开新局面。
