数字化种植手术导板精确度的影响因素

    数字化种植手术导板可以辅助医生更准确和安全地植入种植体。随着越来越多的应用，有些医生会发现术前设计和术后实际植入位置存在不同程度偏差，甚至术中不得不放弃导板，改为自由手操作，不仅没有达到提高种植精确性的目的，还浪费了时间和费用。什么原因可能导致数字化种植手术导板辅助下的种植体位置偏差呢？很多学者做了相关模拟与临床研究。
    数字化导板辅助种植体植入一般需要以下步骤：①术前评估；②口腔软硬组织数字化信息采集；③根据拟使用种植系统采用导板设计软件设计虚拟导板；④医生确认后将虚拟导板制成实体导板，并制作定位咬合垫；⑤导板试戴确认后消毒；⑥术中应用。
    Behneke A等指出，误差可能产生于软硬组织的数字化图像获取、设计软件对数据的处理与手工设计、导板引导系统选择与设计、导板制作技术、术中应用等多个环节。本文从患者、数字化外科导板的设计制作及术中应用这三个方面加以分析，以期帮助临床医生规避可能产生的误差，提高数字化导板种植的准确性。
    1.个体因素对导板精确度的影响
    术前评估是决定是否采用数字化手术导板及预期导板准确性必不可少的步骤。
    1.1年龄
    通常年轻患者骨密度优于中老年患者。当采用自由手操作时，年龄越大，误差也越大，特别是缺牙较多需要连续植入多颗种植体的患者，改用手术导板引导后精确性明显提高，这主要是因为自由手操作与医生临床经验有关。而对于导板引导种植手术，Zhou WJ等分析14篇将年龄作为单一元素的临床文献，对种植体颈部、根尖部及角度偏差进行Meta分析后发现，年龄对导板精确度无明显影响。因此使用数字化导板引导种植手术时可以忽略患者年龄因素对导板精确度的影响。
    1.2缺牙情况
    每个患者缺牙数量、部位、缺牙区骨质和骨量都存在差别，对导板精确度存在不同影响。Derksen W等按缺牙数目将66例牙列缺损患者分为四组：缺1-2颗组、缺3-4颗组，缺5-6颗，缺7颗以上组。采用CBCT及口扫获取所需数据，Co Diagnosti X软件设计为牙支持式导板，并将其3D打印，共植入145个Straumann种植体，术后三个月评估植入准确性。统计发现：与缺7颗以上牙齿组相比，缺5-6颗组种植体尖端与颈部的偏差小，精确度好；而缺1-2颗组及缺3-4颗组种植体尖端与颈部的偏差无差异。
    对于游离端缺牙，多数学者认为手术导板产生的偏差大于非游离端缺牙。El Kholy K等将85个上颌模型分为两组，一组40个模型，为游离端缺失，共植入240颗种植体；另一组45个模型，为非游离端缺失，共植入45颗种植体，发现游离端缺损组种植手术导板的偏差更大。可能是因为采用的导板支持方式不同。非游离端缺牙采用的是牙支持设计，而游离端缺损，特别是连续多牙缺失，采用的是黏膜支持或者混合支持的导板设计。但是也有个别学者认为是否为游离端缺牙对导板精确性没有影响。
    上下颌骨因形态、解剖结构及骨密度存在差别，导板设计也不同，对导板精确度的影响有不同的结论。有些研究结果显示，下颌导板引导种植体植入的偏差小于上颌。认为与下颌骨呈弓形、骨密度高，备洞时容易控制角度有关；而另外一部分学者的研究则显示，手术导板在下颌缺牙种植中的偏差大于上颌，是由于下颌骨支持面积小，定位板范围、固位钉数量和分布都不如上颌，导板在术中稳定性会减小，加上受开口度、舌体的限制，便利性也不如上颌。但也有学者认为手术导板在上下颌的应用精确度没有差异。
    1.3黏膜因素
    口腔黏膜的厚度、弹性及质地因人而异，甚至同一患者不同部位也不同。当手术导板采用全黏膜支持或者混合支持时，黏膜状态是否会影响导板的精确性，也受到了学者的关注。Vasak C等采用Procera导板软件为18例缺牙患者设计手术导板，采用triple scan技术对术前设计和术后实际植入位置的偏差进行尺寸标注，发现黏膜厚度与种植植入偏差呈正相关。黏膜厚度增加1 mm，误差增加0.41 mm。D′Haese R等也得出了同样的结论。黏膜厚度对导板精度的影响，可能是因为黏膜越厚，弹性增加，导板稳定性变差，从而影响放射导板及手术导板的精确就位与稳定。
    1.4颌骨密度
    颌骨密度在不同性别、年龄的人群中有较大差异，同一患者上下颌骨密度也可能不同。采用不同导板引导方式（全程或半程）及种植体植入方式（导板引导植入或手动植入）时，是否会发生因骨密度差异导致的种植体植入位置出现偏差呢？很多学者做了这方面研究。Ochi M等同时进行了体外模拟（6个无牙颌模型）和临床研究（15例），采用的均是黏膜支持的手术导板。发现：骨密度与种植体颈部及根部的角度偏差呈显著的负相关。骨密度降低，角度偏差增高。甚至种植窝预备后未采用导板引导种植体植入，而是将导板移除后手动植入种植体，骨密度都会影响最终种植体位置。
    2.导板设计制作对精确度影响
    数字化导板的设计理念经历了从非限制，到部分限制，再到完全限制的改变。随着导板限制越来越严格，术中能进行的调整越来越少，对导板精确度的要求也越来越高。完全限制设计导板，即全程导板、3D导板，在术中严格限制所有备洞钻针的位置、角度和深度，进而能精确定位种植体的三维位置。以完全限制设计导板为例，手术导板通常由定位板、导板套环、钻针套环、固位钉套环及定位咬合垫组成。以下依照导板设计制作的步骤逐一进行分析。
    2.1数字化信息采集技术对导板精确度影响
    口腔软硬组织数字化信息采集是制作手术导板的基础。可以采用两次法，也可以一次法。两次采集法是先拍摄CBCT获取颌骨、牙齿等硬组织数据，再通过扫描技术获得口内黏膜及牙齿数据，将两次数据进行拟合形成完整的三维数字化信息；一次采集法是先制作放射导板，让患者戴放射导板拍摄CBCT，可以一次同时获得软硬组织的三维数字化信息，没有拟合信息的步骤。
    两次采集法：
    （1）颌骨及牙齿数据采集对精确度影响
    CBCT因为具有图像分辨率高、扫描时间短、辐射量小、费用低、普及率高等优点，目前已经成为获取颌骨、牙齿等硬组织及其中重要解剖结构等三维数据的主要手段。CBCT根据成像视野通常分为大视野、中视野和小视野三类。随着成像视野的增大，扫描的颌面部解剖结构范围也就越大，可以提供更为全面的信息，有助于提升种植导板的精确度，但缺点在于图像分辨率可能降低。
    于是，中小成像视野的CBCT应用于大部分种植手术中，但最终选择要根据病例实际情况而定。同时，拍摄技术，如拍摄过程中头部移动、口内修复体，特别是金属修复体都会影响获取数据的精确性，进而影响最终导板的精确度。因此，拍摄CBCT时不管是否戴用放射导板，都要摘下修复体，保持头部稳定，让上下颌呈开口状，以便获取准确的颌面部解剖信息。
    （2）黏膜及牙齿数据采集对精确度影响
    黏膜及牙齿的数据采集可以通过扫描石膏模型或直接口内扫描（简称口扫）获得。这两种方法获得的数字化信息哪个更为准确，D′haese J等做了对比研究。研究团队在一例右下颌牙缺失的模型上，分别对传统硅橡胶印模法获取的石膏模型扫描和直接口扫（IOS）获取的口腔黏膜及牙齿信息，制作全程手术导板，术后测量种植体根尖部、颈部和角度偏差，发现通过ISO法制作的导板精度更高。
    这是因为通过口扫仪的光学扫描探头在口内直接口扫获取黏膜及牙齿的三维数字化信息数据，不需翻制及扫描石膏模型，因此获取的数据更为准确。如果采用扫描石膏模型法，要求制取的印模及模型不变形，扫描前涂抹扫描喷粉（主要成分为可用于电脑成像的碳酸钙）时建议多次薄涂而不是一次厚涂。
    一次采集法：放射导板对精确度影响一次法获取软硬组织三维数字信息需要借助放射导板。放射导板类似一个临时修复体，通常由含有显影材料的树脂制作，硬度高，不变形。制作时需先制取印模与模型，在模型上制作放射导板，患者戴放射导板拍摄CBCT，就可以同时完成软硬组织数字化信息采集。放射导板能否在口内完全就位，拍摄过程在口内能否保持稳定不移动、不变形对信息采集的准确性至关重要。因此，制作放射导板时要保证其与模型贴合，口内试戴时要注意检查其与黏膜的贴合性，确保完全就位。
    因为两次采集法主要依靠解剖标志判断拟合数据，容易出现误差，影响导板精度，因此目前多倾向采用一次法，即便缺牙少时。
    2.2种植系统及导板引导系统对手术导板精确度影响
    临床上可供选择的种植系统很多，用于辅助手术的导板引导系统也较多。有些种植系统有专用的导板引导系统，甚至可以提供2-3个导板引导系统供临床选择，如Camlog种植系统的Camlog Guide System（全程引导系统）；Astra种植系统有半程引导系统和全程引导系统；Straumann种植系统也有Straumann Guided Surgery System（全程引导系统）和Straumann Steco（半程引导系统）。
    还有些导板引导系统是通用的，由第三方公司设计和提供，每个种植系统都可用。但因为不同种植系统种植体形态及长度设计不同，使用通用型导板引导系统时需要熟悉每个种植系统特点。不同导板引导系统的设计和参数不同，包括钻针套环的设计、备洞深度、钻针形态、终末钻直径、是否设计有停止环等；这些参数都会影响导板的精度。
    导板引导系统中钻针套环的设计会显著影响导板的术中操作及植入后的精度，包括是否固定在钻针上、长度、直径、与牙槽嵴距离等。有的钻针套环是固定在钻针上的，如the Expertease®system （Dentsply Friadent）；有的是与钻针分开的，可以是单独使用，也可以是固定在特殊扳手上，如the SurgiGuide universal®system （Materialize，Leuven，Belgium）及Straumann Guided Surgery System。虽然这两种设计都会在备洞过程产生误差（钻针直径越小偏差越大），但固定在扳手上的钻针套筒产生的误差较小。
    预备同样13 mm长的种植窝，钻针直径2.9 mm时，固定于钻针的套环组平均角度偏差5°（从4.9°-5.2°），而固定于扳手的套环组，即使钻针直径3.15 mm，平均角度偏差仅为4.5°（从3.9°-5.2°）。钻针套环越长，与牙槽嵴顶的距离越近，偏差越小。Roverto P等在32个复制的上颌树脂模型中，3D打印种植手术导板，在相同的植入部位和引导方式前提下，分为有钻针套环和无钻针套环两类，最终种植体水平顶端和深度偏差具有较大差异。
    对于非固定在钻针上的钻针套环，与钻针之间要预留微小间隙，以便保证备洞过程钻针能顺畅旋转不产生阻力，没有套环内壁的金属磨损及由此产生的金属碎屑污染和产热，这个预留间隙也会对精度产生影响，其影响程度与其距离牙槽嵴的距离有关。Koop R等研究发现，当钻针套环的内径从3.2 mm增加到3.3 mm时，如果套环到骨面的距离为3 mm和5 mm，导板引导的种植体偏差轻度增加；但是当套环到骨面的距离增加到7 mm或9 mm时，钻针套环内径即使仅增加0.1 mm，种植体位置会发生显著偏差。
    因此，选择钻针套环固定在扳手上的导板引导系统，设计较长的钻针套环，内径尽可能与钻针直径接近，贴近骨面放置，可以提高导板的精确度。当钻针套环使用次数过多后，由于内表面金属磨损，就会增加其与钻针的间隙，降低导板精确度，需要定期检查更换钻针套筒。
    由于不同种植系统种植体形态不同，备洞使用的钻针形态、长度、直径也不同，并且在某些情况如开口度限制、种植窝周围骨密度不同或术者经验不足时，钻针容易偏离中心线，产生侧向移动，最终影响导板精度。Laederach V等在模拟实验中比较了四种不同种植系统的全程导板引导手术系统Camlog Guide（CG）、Straumann Guided Surgery（SG）、SIG Guide（SIG）及Nobel Guide（NG），在钻针偏离中心线时对种植体精度的影响。
    结果显示，如果备洞过程钻针没有沿钻针套环中心平行进行，而是施加了侧向力，这四个导板引导系统都会产生角度偏差（最大为5.6°），最大种植体颈部偏差为1.6 mm，根部为3.2 mm。SIG系统在平行钻入和施加侧向力钻入过程中的偏差小于NG。SG与SIG备洞偏差要小于NG和CG，这可能跟钻针形态设计有关。提示备洞时钻针应保持与套环长轴平行沿中心方向进行，在临床操作困难的部位，如张口度受限的下颌后牙区，备洞过程要特别注意将钻针控制在中心部位，避免使用侧向力，保持患者头部稳定不移动、钻针为圆柱形时利于控制导板精确度。
    为了消除钻针套环在引导钻针备洞过程的误差对精度带来的影响，土耳其安卡拉大学的研究人员曾设计了一种导板引导系统Stent Cad Beyond System，采用快速成型制作的塑料支架紧贴种植手机，并使用方形槽系统引导钻孔方向，可以避免使用直径增加的阶梯套环引导麻花钻，提高导板精确度，消除金属屑进入组织风险，并且方便观察手术区域。
    不同种植系统因为种植体设计差异对导板精度会产生一定影响。Yeung M等采用3Shape Implant Studio软件设计及3D打印技术，在30个相同右上中切牙缺失模型上制作了30个相同导板，引导植入种植体。比较3种不同设计的种植系统：根尖部有螺纹+内凹槽的锥形种植体（Bio Horizons，BH）、根尖部只有螺纹的圆锥形种植体（Nobel Biocare，NB）和根尖部有螺纹+孔的锥形种植体（Zimmer Biomet，ZB），植入后种植体近远中向、唇舌向、垂直向的位置及种植体角度，发现不同设计的种植体对三维方向的偏差影响不同。
    ZB表现为近中及垂直向误差较大，颊舌向偏差角度最小（P<0.05），NB的近中误差和角度偏差最大，垂直向误差最小。但这三种种植体设计，近远中向误差<0.1 mm，唇舌向误差在0.5-1 mm，角度偏差在1°-2°，都在临床能接受的范围；只是垂直向误差较大，在2-3 mm。提示临床应用中不管哪种设计的种植系统，垂直向都要预留足够的安全距离。Laederach V等则比较了圆柱形种植体（如Straumann、SIG等）和锥形种植体（如Camlog，Nobel Biocare）在使用导板备洞时的精确度，发现圆柱形种植体偏差小，这可能跟两者钻针的形态有关，根尖部为锥形的种植体，相应钻针也为圆锥形，容易导致钻针方向偏差。
    2.3导板设计与制作对精确度影响
    （1）设计软件对精确度影响
    临床常用的数字化导板设计软件系统很多，包括：①瑞典Nobel Biocare公司的Nobel Guide和Procera；②比利时Materialise Dental公司的Simplant和SurgiCase；③丹麦的3Shape implant studio；④瑞士士卓曼公司Straumann co DiagnostiX；⑤土耳其安卡拉的Stent Cad；⑥以色列iDent公司的Scan2Guide；⑦美国Implant Logic公司的VIP；⑧瑞典Astra Tech的Facilitate；⑨西班牙3Dicom Viewer；⑩美国Neo Guide;I1概美（中国）Guide Mia；⑫6Ddental（中国杭州六维齿科医疗技术有限公司）；⑬美国Geomagicstudi；⑭韩国Cybermed公司的OnDemand 3D等。应用这些软件需要系统培训，目前国内多由制作外科导板的义齿加工所完成。
    Eftekhar Ashtiani R等从2378篇文献中选择了21篇有价值的全文进行了系统性回顾研究，评价六种导板软件设计系统SimPlant、Noble Guide、3Shape、OnDemand 3D、Stent Cad及Facilitate对精确度的影响。这些文献中采用SimPlant最多（45.64%），其次是Noble Guide（23.00%）；种植体平均角度偏差3.59°±1.96°，颈部偏差（1.35±0.59）mm，根尖部偏差（1.34±0.70）mm。最大角度偏差出现在Stent Cad（4.1°±1.86°）、最大颈部偏差发生在Noble Guide（1.86±0.56）mm，最大根尖部偏差发生在OnDemand 3D（1.56±1.48）mm。最小角度偏差、颈部偏差及根尖部偏差均出现在3Shape设计软件，分别为2.51°±1.83°、0.46 mm，和0.67 mm。但因为涉及导板精确度的因素很多，包括设计人员的经验、对软件参数的把控、医师的经验等，具体哪种软件设计系统更为优越目前尚无法得出确切结论。
    （2）导板支持方式对精确度影响
    手术导板可选择的支持方式有四种：①牙支持：依靠天然牙获得固定和支持；②黏膜支持：依靠口腔黏膜获得支持；③骨支持：依靠缺牙区骨面获得支持；④混合支持：利用天然牙和黏膜组织共同支持，一般用于游离端缺牙。不同支持方式对导板的精确就位和术中稳定性会产生影响，进而影响导板精确度。
    在绝大部分研究中，牙支持导板都是精确度最高的。临床研究报道：牙支持式导板种植体颈部偏差为0.6-1.45 mm，根尖部偏差为0.95-2.99 mm，角度偏差为2.91°-4.63°。单颗牙缺失采用牙支持导板的精度最高。支持导板的基牙数量和位置会显著影响导板准确性，4颗牙齿支持的导板准确性最高；后牙支持的导板准确性比前牙高。提示导板设计时尽可能选择多基牙，并且放在后牙区。
    关于黏膜支持导板与骨支持导板的精确度对比有不同观点。Arisan V等在54名患者中植入294颗种植体，对比采用骨支持、牙支持和黏膜支持的导板种植体术前术后CT数据，发现牙支持和黏膜支持导板引导的种植体位置偏差显著低于骨支持导板，特别是缺牙区骨量充足时。
    Raico Gallardo YN等对4篇论文的Meta分析也表明：牙支持与黏膜支持的种植手术导板精确度好于骨支持导板，认为骨支持导板在就位和固定前需要先进行翻瓣手术暴露骨面，翻起的软组织的干扰可能增加导板就位的困难，降低导板精确度。而Mora MA等研究显示牙支持和骨支持的手术导板比黏膜支持导板更精确，因为骨支持导板被直接固定在骨面上，没有黏膜弹性影响，同时套环与骨面距离减小，可以提供最佳精度。从简化手术、减少创伤的角度，支持尽可能采用牙支持或全黏膜支持的导板设计；如果采用骨支持导板，建议采用比传统手术更大的切口翻瓣，才能不受翻起黏膜瓣干扰，不影响导板就位。
    对比牙支持导板与黏膜支持导板，Geng W等对24个患者的111个Straumann种植体的影像数据分析发现，牙支持导板的精确度高于黏膜支持，可能是由于黏膜的弹性、活动度容易使导板产生微小移位。但也有学者认为两者精度没有差异。一般不建议采用混合支持导板。因为游离端部位黏膜的弹性，钻针备洞过程中导板容易以末端基牙为支点出现下沉移位，导板轻微转动移位就会使备洞轨迹发生改变，降低精确度。因此当存在长游离端时可以考虑改变支持方式，设计为黏膜支持导板，同时增加固位钉稳定导板，或者通过使用临时种植体稳定导板。
    （3）导板制作方法对精确度影响
    经由导板软件设计完成的数字化导板需要加工成实体导板才能应用于临床。常用的制作技术有两种：3D打印技术和数控铣削技术。这两种方法对导板精度的影响有不同的报道。Abduo J等认为通过铣削技术制作的导板更精确。而Henprasert P等的研究认为3D打印的导板植入种植体准确性更好，并可以减少成本。因为他们的研究均是在模型上模拟植入，需要用手控制导板，手的稳定性可能会产生结果的偏差。
    3D打印技术可以分为三种：光固化快速成型技术（stereo lithography apparatus，SLA）、光聚合物喷射技术（PolyJet）和多喷射打印技术（MJP）。SLA是目前普遍采用的方法，它是以液态光敏树脂为原料，采用紫外激光束连续分层聚合的方式打印导板。涉及该技术的操作步骤，包括驱动软件的精度、材料的稳定性及对生产质量的把控等均会影响导板精确性。
    （4）导板引导方式对精确度影响
    手术导板引导方式分为三种：
    ①全程导板：即3D导板，整个手术过程中使用。钻针定位、预备和种植体植入完全按照术前设计的导板进行。费用较高。如Camlog Guide、Straumann Guide systems引导系统完成的导板。
    ②半程导板：主要用于引导钻针定位和初步预备，然后移除导板，改为自由手进行终末钻针预备及种植体植入。有些医生选择半程导板是因为对全程导板精度的担忧和较高的费用。不同种植系统的种植体形态和尺寸存在差异，半程导板可以依靠术者经验规避导板误差，调整种植体位置。如Straumann Steco引导系统完成的导板，前两步直径为2.2 mm及2.8 mm的钻针预备采用Steco钻针套筒引导，进一步的扩孔、种植窝成形及种植体植入则依赖固定在导板上内径为5 mm的导板套环引导，允许一定程度的调整。
    ③定位钻导板：主要用于钻针定位，种植窝预备完全靠自由手操作。
    对三种导板引导方式的研究显示，全程导板由于种植体的位置、方向、角度及深度都能按术前设计限定在套环内，因此植入精度比半程导板和自由手植入要高。Naziri E等在导板引导下为181个牙列缺损患者植入236颗种植体，研究证明：Camlog Guide全程引导的种植体平均偏差值（0.8 mm）明显小于Straumann Steco半程导板（1.1 mm）。Bover-Ramos等对22篇相关临床文献的Meta分析显示：全程导板引导植入后种植体颈部、根尖部水平向偏差及角度偏差分别为1.00 mm，1.23 mm和3.13°，明显低于半程导板（分别为1.44 mm，1.91 mm和4.30°）。其他学者也得出类似结论。
    因此选择全程导板更有利用精确植入种植体。但因为误差不可避免存在，为避免伤及重要解剖结构，设计导板时要预留可能的偏差，特别是垂直向，预留至少2 mm安全距离。
    （5）种植体长度选择对精确度影响
    骨高度充足时选择标准长度种植体还是尽可能长的种植体，在导板设计时需要医生和技师仔细探讨。Naziri E等对三个种植系统Astra Tech Osseospeed、Straumann ITI Bone Level和Camlog Promote Plus进行了体外模拟研究。通过分析植入的236个种植体模型的CT数据，发现应用导板引导植入的种植体误差最大值出现在长度为14 mm的种植体上，偏差主要集中在近远中向，X轴向和Y轴向偏差在种植体颈部分别为2.6 mm和2.7 mm，在尖端分别为3.3 mm和3.8 mm。因此认为，对于同一种植系统，选择8-9 mm长度的种植体比10-11 mm或11-12 mm长度种植体更精确。Derksen W等对Strauman软组织水平种植体的研究也得出类似结论。
    增加种植体长度会降低种植体植入的精确度，有几个可能原因：
    1）种植体越长，备洞钻针越长，相应部位定位板越厚。由于张口度限制，插入较长钻针备洞时保持钻针始终沿套环中心进行的难度增加，容易发生侧向偏移。钻针不能以正确角度进入钻针套筒，导致种植体最终植入角度与设计出现偏差。这也就解释了为什么偏差主要发生在种植体近远中向；
    2）种植体越长，种植窝预备长度增加，钻针对钻针套环内径的金属磨损也会增加，导致它与钻针套环的间隙增加，增加备洞过程中钻针和套环的动度；
    3）误差角度相同情况下，长种植体根尖部的偏离距离比短种植体大。因此，即便骨量充足，在满足咀嚼负重的条件下，建议选择≤11 mm种植体。设计标准长度种植体，容易操作，减少产热，提高导板精度，同时减少并发症及手术风险。
    （6）固位钉对精确度影响
    导板在术中稳定保持在正确位置是保证种植体精确植入的前提。为降低术中导板的脱位和偏移，减少植入误差，常需要设计固位钉固定导板。固位钉提高导板精度的作用已经被很多研究证实。使用固位钉固定导板，在深度偏差和侧向偏差上显著小于手动固定的导板，角度误差更小。
    通常设计黏膜支持及骨支持导板时要使用固位钉，一般3-4个。牙支持导板因为有天然牙固定，不一定需设计固位钉。根据导板引导方式决定何时去除固位钉及移除导板。如果是全程导板，需要所有种植体都植入后再移除。
    固位钉长度一般15-20 mm，直径1.5 mm，没有螺纹，类似插销固定在颌骨内。为了提高导板稳定性及精确度，Lee等设计了一套具有辅助影像采集及导板固定双重作用的微螺丝系统，包含1个微螺丝，1个扫描帽，1个导板固定帽。种植术前先在口内将微螺丝拧在颌骨上，在其上放扫描帽，口扫获得口内黏膜影像数据，再拍摄CBCT获得颌骨影像数据。
    将两个数字化数据依靠同一扫描帽拟合，获得完整的颌骨及黏膜信息。再通过导板设计软件完成手术导板虚拟制作，3D打印成实体导板。实体导板依靠导板固定帽固定在微螺丝上。整个系统在图像采集及导板固定过程中依靠同一微螺丝作为参照点，消除了放射导板影像数据采集过程中可能造成的误差，提高了导板精确性。
    有些导板引导系统还设计有稳定基台起到术中稳定导板的作用，如Simplant®导板导航种植治疗程序Ankylos®GS的稳定基台，在种植体植入后将稳定基台插入到携带器内，可以辅助固定导板，使下一个种植窝预备更为精确。
    3.临床应用对精确度影响
    术前设计和制作的导板需要转移到口内并正确应用，才能发挥其优势，实现其价值，达到预期效果。使用导板的步骤及医生经验都会影响导板最终的精确性。
    导板完成后术前需要试戴确保完全就位。导板是否能在口内精准就位并保持稳定是影响植入精确度的关键因素。Shen P等对比了60例牙列缺损患者，自由手操作组植入52颗种植体，导板引导组植入57颗种植体，显示导板的精确就位对种植体位置的精确性至关重要，也使导板引导手术比自由手操作具有更好的准确性。
    同时注意麻醉方式对精确度的影响。种植手术多采用局部浸润麻醉，会引起局部软组织肿胀，可能影响导板精确就位，因此最好先固定导板再麻醉，即手术导板就位后通过导板上的固位钉套环及导板套环进行局部麻醉，也可以在导板设计时预留注射孔，特别是需要术中腭部麻醉时。同时在相应的导板组织面预留空间允许局麻后腭部软组织的肿胀。
    关于术者经验对使用导板精确度的影响，多数研究认为有经验、对导板知识掌握多的术者，使用导板的精确度优于没有相关经验者。这一方面是因为掌握越多导板应用的知识和经验，越能有效把控导板应用的各个环节，包括导板就位的调整，稳定性的控制、术中观察和修正等。
    Cassetta M等曾将医生随机分为无经验组和有经验组，对比他们术前设计及术后完成的种植体位置CT图像，发现有经验的医生使用导板能显著降低定位误差，植入的种植体精确度好于无经验医生。Fernandez-Gil等的研究也得出同一结论。但也有学者认为手术经验对无牙颌黏膜支持式导板的精确度没有重要影响，导板的位置不正是影响精确度的主要因素。但其实判断导板位置正确与否的能力也是医生经验的一部分。
    4.结语
    数字化外科导板已经成为一种提高种植修复效果、可以广泛应用的理想手段。但很多因素，包括患者个体、数字化信息采集技术，种植系统的选择、导板引导系统、导板设计软件、导板制作技术，及临床应用方法等都可能产生误差，这些误差的不断累加最终影响导板的准确性，需要掌握足够的导板相关知识，累积经验，仔细分析，精确导板制作的每一过程，规避可能的误差。