颌骨缺损血管化游离骨瓣重建后的种植修复治疗

    因为肿瘤等原因造成的颌骨缺损常严重影响面部外形和生活质量。随着治疗水平的提高，肿瘤切除后大部分患者能实现长期无瘤生存，患者迫切希望重建外形和功能，恢复到患病前的生活状态。随着显微外科技术的发展，血管化游离组织瓣重建颌骨缺损的水平得到长足的进步，在数字化技术的辅助下，获得理想的颌骨外形，成为一种可能。
    咬合功能的恢复一方面能够恢复咀嚼功能、保证患者的营养摄入，牙齿的存在也能支撑面部轮廓，保持面容年轻化，增强社交自信。肿瘤切除和颌骨缺损重建的过程往往破坏了承载牙齿的软硬组织结构，给后期的义齿修复带来困难。颌骨缺损重建患者常存在多颗连续缺失的牙齿，只能通过活动义齿或者种植义齿来恢复咬合功能，同样因为缺乏好的支持活动义齿基托的结构，活动义齿只能恢复牙齿的结构，恢复咬合功能的作用较差。
    颌骨缺损使用血管化骨瓣重建后，种植固定义齿和种植体支持的覆盖义齿功能明显好于活动义齿，而种植固定义齿和种植体支持的覆盖义齿功能无明显区别。于是，恢复颌骨缺损、重建患者咬合功能的重任落到种植修复义齿上。
    咬合功能良好、能够长期健康使用的种植修复义齿需要支撑种植体的新建颌骨与对颌牙齿有良好的覆（牙合）覆盖关系，需要种植体周围有能够抵御细菌感染的软组织袖口结构，需要种植牙和周围组织形成便于自洁和清洁的结构。所有的这些对颌骨重建提出了更高的要求，颌骨重建的标准也从咬合重建为导向走向生物学为导向的颌骨重建标准。本文将从以下几个方面来讨论颌骨重建后种植义齿修复的相关问题。
    1.以终为始的颌骨重建理念
    多项研究显示，在重建的颌骨上进行种植体植入的技术与正常颌骨类似。传统的颌骨重建流程，颌骨重建一期手术时常缺乏对后来的种植义齿修复需求进行考虑，更多地考虑如何将肿瘤彻底切除、如何恢复软硬组织缺损、如何更好地恢复外形，并让患者更快更顺利地渡过风险较大颌骨重建的围手术期。
    当患者渡过一定时期的随访期，往往是6月到2年，肿瘤复发的概率明显降低，患者也开始考虑恢复正常的生活，开始有修复牙齿的需求。此刻开始就诊评估种植义齿修复的条件，常发现重建的颌骨与对颌缺乏好的覆（牙合）覆盖关系，需要手术调整骨段的位置或者需要再次植骨来增加骨的高度或者宽度。新的手术一方面会增加更多的手术时间，经历过血管化骨瓣重建的患者往往也会抵触新的手术，降低了颌骨重建患者获得义齿重建的概率。
    以终为始的颌骨重建理念，是在肿瘤切除、颌骨重建的一期手术前，考虑到最终种植义齿修复的选择。种植义齿的修复类型确定后可以明确种植体的数量和位置，在颌骨缺损重建设计时，需重点考虑种植体周围要有足够的骨质，确保种植位点的骨质与对颌牙齿形成良好的覆（牙合）覆盖关系，以此最终确定血管化骨瓣的类型。当然这个过程需要口腔颌面外科医师与口腔修复医师在手术前进行充分沟通，共同确定重建方案。
    颌骨重建后的种植义齿分为种植固定义齿和种植活动义齿，种植固定义齿又多采用混合式固定桥。种植固定义齿对重建颌骨的位置要求较高，理想的颌间距离即重建后的颌骨骨面到对颌牙尖的距离为12～15 mm，当种植体的延长线不能穿过前牙的舌隆突或者后牙的牙面时，需要适当增加颌间距离给义齿修复留有更多的修复空间。种植活动义齿对重建颌骨的位置要求相对较低。
    数字化外科的辅助，为以终为始的颌骨重建理念提供了技术保障。越来越多的研究显示，数字化技术的运用，可以提高颌骨重建的精确性，缩短手术时间，提高颌骨重建质量，也更有利于医患沟通和交流。术前的可视化设计，可以使用数字排牙来确定最终义齿的形态，从而确定种植体的位置，以此来作为颌骨重建标准的参考。根据术前颌骨重建方案的设计，可以使用手术导航系统或者3D打印手术导板来将术前设计充分转化到手术中，从而保证手术的精确实施。
    2.血管化骨瓣的选择
    可以用来进行颌骨重建的血管化骨瓣包括腓骨瓣、旋髂深动脉供养的髂骨瓣、肩胛骨瓣和携带桡骨的桡侧前臂皮瓣。目前血管化腓骨仍然是颌骨缺损重建的主力皮瓣，Khadembaschi等关于血管化骨瓣重建颌骨缺损后种植修复治疗的系统综述显示，血管化腓骨瓣占80%，髂骨瓣占16.7%，肩胛骨瓣及携带桡骨的桡侧前臂皮瓣共占3.3%。腓骨瓣、髂骨瓣重建颌骨缺损后种植牙的成功率无差别。
    腓骨瓣优点众多，包括：形态规则、管状骨，容易塑形；血流灌注好，成骨快；可提供20 cm以上的骨质；制备容易，血管管径合适；供区并发症少，可以双组手术。但在重建下颌骨缺损时，由于腓骨的厚度为12～15 mm，与正常下颌骨的高度差距较大，使用单层腓骨重建下颌骨下缘后，较低的骨高度给后来的种植体植入、龈颊沟成形术和角化黏膜移植术都带来困难；使用双层折叠腓骨可明显增加重建颌骨的高度，但折叠腓骨技术修复下颌骨体部缺损时会造成颌骨过高、颌间距离过小，常需通过调磨来调整骨块形态。
    近来，越来越多的口腔颌面外科医生选择髂骨瓣来重建颌骨缺损，相较于腓骨瓣，髂骨瓣能提供的骨段较短，血管蒂的管径较小、长度更短。其提供的骨高度范围为2～5 cm，完美地匹配上下颌骨缺损重建的骨高度。在重建下颌骨缺损时，很好地解决了腓骨瓣重建下颌骨后高度不足的问题；重建上颌骨时，其较高的骨高度可在重建牙槽突缺损的同时重建眶下缘，且可利用较大的骨高度直接形成鼻旁支柱、颧牙槽嵴支柱和翼上颌支柱，为之后的种植义齿修复带来方便。
    由于髂骨嵴的外形与下颌骨下缘的形态类似，使用髂骨瓣重建下颌骨缺损时，常采用髂骨嵴朝向下颌骨下缘的方式来重建下颌骨缺损。髂骨的解剖研究显示，髂骨嵴往下10 mm以上时，髂骨的骨宽度明显缩小，部分人的宽度不足4 mm，无法满足种植义齿的需求。
    杨宗燕等比较了使用髂骨瓣重建下颌骨缺损时分别将髂嵴朝向牙槽突和朝向下颌骨下缘的2组患者，发现将髂骨嵴重建牙槽突缺损可以得到更宽的牙槽突、更合适的颌间距离，这些均给后来的种植义齿修复带来方便。特别是髂骨嵴朝向牙槽突可以获得约2 mm的骨皮质，这对实施同期种植带来较高的初期稳定性。而下颌骨下缘的形态，可以通过术前的可视化设计，术中髂骨修形来实现。
    3.种植时机的选择
    颌骨重建种植牙的时机有3种：1）颌骨重建前3个月行种植体植入，待种植体与骨块发生骨结合后再制备骨瓣，将骨瓣移植到受区来重建颌骨缺损。由于已经发生骨结合，可以在颌骨重建的同期进行义齿修复，这种重建方式使用较少；2）颌骨重建后二期行种植体植入，这种重建方式使用最多，好处也非常明显：缩短手术时间，经过一段复查期避免肿瘤复发，移植骨段已经与剩余颌骨愈合，骨块稳定，种植体植入术野好，方便使用种植导板；3）颌骨重建同期进行种植体植入，该方法对手术精度的要求较高，因为同期完成种植体植入，后期调整的空间较小。
    颌骨重建完成后二期行种植体植入的方式有众多优点，不过患者从颌骨重建到最终完成种植义齿修复常需要12个月以上的时间。并且经历过颌骨重建手术患者对再次手术的恐惧也会影响最终完成种植义齿修复的时间和是否进行种植义齿修复。基于以上原因，在颌骨重建同期进行种植体植入有较多的好处，特别是在数字化技术的辅助下，手术精度完全能够实现种植义齿的要求，而且越来越多的医生选择颌骨重建同期行种植体植入，在此基础上发展出了颌骨重建同期种植即刻义齿修复即Jaw IN A Day技术。
    目前文献报道的Jaw IN A Day技术均使用血管化腓骨瓣实现，然而腓骨瓣修复下颌骨后高度不足的问题一直无法回避。当使用腓骨修复下颌骨下缘时，过大的颌间距离形成了不佳的冠根比；当使用腓骨修复牙槽突时，可能会造成外形不佳。为了解决以上问题，本课题组使用血管化髂骨瓣来重建下颌骨缺损并行同期种植和即刻义齿修复，即达到了较好的力学要求又能够获得较好的外形。
    4.种植体周围软组织的处理
    肿瘤，特别是恶性肿瘤切除手术在造成颌骨缺损的同时也会造成软组织的缺损，颌骨重建时常采用皮岛来关闭口内软组织伤口，并作为观察窗便于观察骨瓣的血供。这些原因造成重建的颌骨表面缺乏角化黏膜和便于自洁的龈颊沟形态。较厚的皮岛或者松软的组织使得种植体缺乏袖口结构保护，容易出现炎性增生和种植体周围炎。
    种植体周围角化黏膜的重要性逐步得到肿瘤医师和修复重建医师的重视，当切除良性颌骨肿瘤时，为以后的种植义齿修复应尽量保护能够保留的角化牙龈。但更多情况是无法保留牙龈结构，导致重建的颌骨完全缺乏角化牙龈。研究发现种植体周围的角化黏膜对种植体有很好的保护作用，目前公认的最佳方法是在种植二期手术时行龈颊沟成形术+腭部角化黏膜移植，种植体周围组织健康的维护应该有牙周科医师的参与。
    对于角化黏膜缺失较多的患者，腭部往往无法提供足够的角化黏膜。对于上颌肿瘤术后的患者，腭部角化黏膜常被部分或者全部切除，无法提供角化黏膜。薄层皮片游离移植也是一种很好的选择，使用取皮刀可以获取较大面积的皮片，将其移植于仅保留骨膜的重建颌骨上，可以获得薄且固定的软组织，能取得较好的效果。
    5.放疗对颌骨重建后种植义齿的影响
    放疗对种植修复的成功率有明显的影响，但不能将放疗定为颌骨重建患者接受种植牙治疗的禁忌证。Panchal等的系统综述纳入了42篇颌骨重建后种植牙的临床研究论文，共有1 084例患者，其中85.7%的研究包含有接收放疗的口腔癌患者，仅14.3%的研究只研究了良性肿瘤切除重建后的种植修复治疗。如果将放疗定为颌骨重建后种植牙治疗的禁忌证，将有大量的口腔癌患者失去功能性重建的机会。
    Friedrich等模拟了钛种植体在放疗中对周围组织放疗剂量的影响。研究显示种植体后部的放射剂量降低了16%，而种植体前部的放射剂量增加了8%。一项meta分析显示，颌骨重建后未放疗的患者种植牙的3年成功率为95.3%，而颌骨重建后接受放疗的患者，种植牙的3年成功率为84.6%。
    放疗前进行种植体植入好还是放疗后进行种植体植入好也是一个值得关注的问题，该项meta分析显示放疗前行种植体植入的成功率为88.9%，放疗后行种植体植入的成功率为83.4%，差异无显著性。分析形成这种差异的原因可能是当放疗前行种植体植入，放疗开始剂量累积时，种植体已经与骨质出现了部分的骨结合，因此放疗对骨结合的影响更小。考虑到口腔癌术后放疗开始的推荐时间是手术后4～6周，放疗前行种植体植入的病例，主要是在口腔癌切除颌骨重建同期行种植体植入，明显增加了手术的难度，对手术的技巧和精确性要求更高。
    对于颌骨重建后又需放疗的患者，仍有很多问题等待回答。如放疗后角化黏膜移植的成功率如何，放疗剂量对种植体骨结合的影响，放疗后多长时间接受种植体植入更为稳妥。遗憾的是，关于颌骨重建患者放疗后种植修复研究的论文均为小样本量的回顾性研究，尚无法回答以上问题。
    6.总结与展望
    颌骨重建后的种植义齿修复，能够大幅提高颌面部肿瘤特别是口腔癌患者术后的生活质量。但肿瘤切除的同时也破坏了口颌系统的结构，增加了整个治疗的难度，贯彻“以终为始和以生物学为导向”理念，在颌骨重建早期便确定治疗计划，可以提高最终的治疗效果。在治疗过程中，形成口腔颌面外科、口腔修复科、牙周科、正畸科的多学科医师团队，对颌骨重建后种植牙的长期稳定使用意义重大。
    近来，种植体植入机器人的出现，有望解决重建颌骨种植体植入困难和植入不精确的问题；组织工程技术制作的角化黏膜出现，也有望解决自体角化黏膜不足或者避免供区损伤。当前，接受血管化游离骨瓣重建颌骨缺损的患者，在恢复咬合功能的治疗过程中仍然面对较多的问题，希望更多的外科医师对该领域进行研究，以提高此类患者的生活质量。