鼻窦（paranasal sinus）又称副鼻窦或鼻旁窦，是鼻腔周围颅骨内的含气空腔的总称。鼻窦共4对，分别为上颌窦、额窦、蝶窦和筛窦，均通过窦口与鼻腔相通。慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是指发生于鼻窦黏膜的慢性炎症，是耳鼻喉头颈外科的常见疾病，其全球患病率约为10.9%。
2015年，CRS多中心流行病学调查显示：我国人群患病率为8%。CRS的分类存在不同。《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》根据CRS是否伴有鼻息肉分为2类：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（chronic rhino-sinusitis without nasal polyps，CRSsNP） 和慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasalpolyps，CRSwNP）。
鉴于CRS的高度异质性，为了更好地反映疾病的病理生理机制，2020年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书（European position paperon rhinosinusitis and nasal polyps 2020）重新将CRS分类为原发性和继发性CRS两大类。原发性CRS主要包括变应性真菌性鼻窦炎、孤立性鼻窦炎、弥漫性的原发性CRS等；继发性CRS包括牙源性鼻窦炎、真菌球性鼻窦炎、肿瘤相关鼻窦炎等，是继发于系统性疾病的CRS。
由于上颌窦位于上颌骨体内，与口腔关系密切，因此牙源性鼻窦炎主要累及上颌窦。任何由牙齿或牙槽骨内的疾病所导致的上颌窦炎症统称为牙源性上颌窦炎（odontogenic maxillary sinusitis，OMS）。OMS的发病率较高，研究显示：OMS占所有CRS的25%~40%。OMS的发生与上颌窦和牙齿间的解剖关系密切相关。
儿童时期，上颌窦底与上颌后牙根尖之间的距离较远，上颌窦底存在较厚的皮质骨，牙源性感染难以直接侵入上颌窦。随着年龄增长，上颌窦腔气化程度增加，窦底下移，牙齿与上颌窦底间骨组织逐渐变薄，牙齿和上颌窦黏膜（Schneiderian膜） 间可能仅有菲薄的骨板甚至骨质缺如。根据磨牙根的长度、形态以及上颌窦的气化程度，磨牙根尖与窦底的关系有所不同。
上颌后牙根尖距上颌窦底距离由小到大依次为：上颌第一磨牙、第二磨牙（骨质平均厚度为2 mm）、第三磨牙、第二前磨牙和第一前磨牙。这为各种牙源性病变如牙髓根尖周病变、牙周病、异物、牙髓治疗、拔牙或种植手术导致的口腔上颌窦交通（oroantral communications，OAC） 或口腔上颌窦瘘（oroantral fistula，OAF） 以及上颌后牙区的牙源性囊肿和肿瘤等导致上颌窦黏膜炎症奠定了解剖学基础。
在牙源性因素的基础上，黏膜纤毛功能障碍、细菌和病毒感染、窦口鼻道复合体（ostio-meatalex，OMC）的闭塞以及这3个因素的结合，造成封闭的上颌窦的炎症恶性循环，形成难治性上颌窦炎。
尽管OMS发生率高，引起的临床后果严重，但在CRS诊治指南中常常被忽视，相关指南、研究对CRS的诊断和治疗建议主要针对非牙源性鼻窦炎。临床上如何识别牙源性和非牙源性上颌窦炎对于其有效治疗起到非常重要的作用。因此，本文将全方面地回顾相关文献，从微生物学、病理学、临床表现、影像学表现与治疗方案等方面对牙源性和非牙源性上颌窦炎间的研究进展进行归纳总结，提出相关诊治方案，为临床医生诊治OMS提供参考。
1.组织病理学
在中国患者中，CRS多表现为非嗜酸性粒细胞炎症。在CRS组织中，纤毛上皮细胞的数量减少，杯状细胞肥大，分泌物呈黏稠状而非脓性，上颌窦黏膜上皮细胞的功能受到抑制。相较于非牙源性鼻窦炎，OMS组织病理学特征具有特异性。总体而言，OMS也多表现为非嗜酸性粒细胞炎症，但鳞状化生和纤维化相较伴鼻息肉的非牙源性CRS更轻，且OMS中重度炎症比例较高，部分OMS组织中也可检出嗜酸性粒细胞，这可能导致治疗抵抗性增加。不同类型的OMS病理学表现有所差异。
根尖周感染引起的上颌窦黏膜局部炎症反应多表现为组织水肿、圆形细胞浸润、纤维化、囊性变性和黏膜增生。牙周病引起的上颌窦炎症反应多表现为黏膜出现中度至广泛的水肿、纤维化和混合腺增生。难治性OMS的上颌窦黏膜外观呈脑回状或乳头状褶皱，黏膜上覆盖着完整的假复层柱状纤毛上皮，杯状细胞正常，分泌物呈脓性。由此可见，难治性OMS的纤毛并没有受到不可逆转的损伤，一旦上颌窦的通气和引流成功恢复，同时消除引起上颌窦炎的牙源性感染，黏膜上皮的功能也基本可以恢复。
2.微生物学
上颌窦炎常常伴有窦腔的微生物感染，牙源性和非牙源性上颌窦炎因感染途径和来源不同导致感染微生物存在差异。OMS继发于口腔内牙齿或颌骨疾病，颌骨内或根尖周病变组织的致病因子或微生物穿过上颌窦底骨质到达上颌窦黏膜而引发上颌窦炎。
根尖周炎、牙周炎或颌骨骨髓炎是以专性厌氧菌为主的混合感染所引起，因此OMS以厌氧菌感染为主，更易检出口腔环境中定植的微生物中间链球菌和星座链球菌，此外梭杆菌属、啮蚀艾肯菌和咽峡炎链球菌为OMS所独有。这些微生物致病毒力强，常引起化脓性上颌窦炎，鼻涕出现异味。
非牙源性上颌窦炎可以是单纯炎症，也可以并发感染。如并发感染，微生物来源于呼吸道，检出细菌以需氧菌为主，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌在非牙源性上颌窦炎检出的可能性更大。凝固酶阴性葡萄球菌和棒状杆菌在牙源性和非牙源性上颌窦炎都能大量检出，但其致病作用尚不清楚，可能属于正常口腔菌群。这些特征性微生物是牙源性和非牙源性上颌窦炎潜在的鉴别诊断指标。
3.临床症状
CRS总体以11~20岁男性居多；而鼻息肉以中年居多，男性发病率略高。CRS的主要症状包括鼻塞和黏（脓） 性分泌物，其他常见症状有面部疼痛、嗅觉减退等。OMS的发病高峰是40~60岁，发病率在男女之间基本一致。OMS与非牙源性上颌窦炎类似，主要表现为鼻窦症状，但缺乏特异性，OMS相对特征性的症状是单侧鼻窦受累以及恶臭分泌物。
研究显示：单侧上颌窦炎中OMS比例可超过70%；而OMS中存在恶臭的比例也显著高于鼻源性上颌窦炎，这就提示厌氧菌感染的存在。其他相对重要的症状还包括鼻塞和明显的脓性分泌物，以及头面部疼痛等。
OMS的口腔症状多为上颌后牙疼痛不适，但症状常不显著，这可能是由于OMC并没有被堵塞，可以进行引流和缓解压力。牙痛的特异性也不强，因为鼻窦炎容易导致邻牙疼痛敏感性增加，且鼻源性上颌窦炎患者也常同时患有牙病。
总之，单纯通过症状可能难以鉴别OMS与其他原因引起的鼻窦炎。因此，口腔病史与专科检查是鉴别诊断牙源性和非牙源性上颌窦炎的重要手段。首先，对鼻窦炎患者应当彻底询问口腔病史，包括根尖周炎、牙周炎、种植体周围炎、拔牙史和药物并发症等，需要有针对性地了解以前的鼻窦症状或治疗的历史。
种植手术史常见于OMS患者中，患者可能有短期或长达几年的进行性种植体周围炎。其次，应该进行全面的口腔、颌面部与耳鼻喉检查。口腔检查包括有无龋齿、根尖周病变、牙髓活力、牙周组织情况、口腔黏膜是否有肿胀或红斑等。牙髓活力测试是OMS诊断的重要依据之一，但当牙周病变存在时，腭根周围的骨破坏常导致OMS的发生，病灶牙可能是活髓状态，在此情况下应当进行彻底的根管治疗与牙周治疗。
此外，还应对根管治疗后牙齿进行根管充填质量和修复体质量的评估，通过Valsalva试验或用钝探针检查拔牙区等方式来发现上颌窦穿孔。耳鼻喉检查中，鼻内镜检查对CRS的诊断有很高的准确性，可以发现鼻黏膜的充血、水肿、脓液或鼻息肉，同时可以作为微生物采样的工具。还可以通过前鼻镜或柔性纤维鼻咽喉镜探查可能进入上颌窦底的异物、突出的牙根、种植体；通过内镜检查可能的中耳道脓性分泌物等。医生应当在影像学检查前通过询问病史、症状和临床检查有一定的诊断倾向，否则可能会错过OMS的诊断。
4.影像学表现
影像学检查对牙源性和非牙源性上颌窦炎的诊断都具有重要意义。目前，传统的鼻窦X线检查对非牙源性上颌窦炎不再适用，CT被认为是上颌窦成像的金标准，因为它分辨率高，能够辨别骨和软组织，准确地检测鼻窦炎症。非牙源性上颌窦炎的特征性CT表现包括窦腔密度增高、出现气液平面等，不同类型的CT表现可以帮助临床医生评估病变的范围、性质以及预后。
CT中还可能发现中鼻道的阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜的膨胀性增生、钩突的肥大等，这些均可导致鼻窦引流障碍，与鼻窦疾病的发生明显相关，且鼻窦持续性炎症与窦口阻塞可以相互促进，形成恶性循环。MRI对非牙源性上颌窦炎的鉴别诊断也有一定的意义。
在二维成像中，根尖片和全景片有助于确定OMS中根尖周病变的大小、假性囊肿、移位的牙根及牙齿或上颌窦内的异物。但这2种诊断不足以清楚地评估上颌区，据研究报道：口腔X线片可能会错过55%~86%涉及OMS的牙齿病变。锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT） 是诊断OMS的重要手段。
CBCT能更好地发现根尖周病变，显示根尖周炎症与窦底的关系，并确定异物在上颌窦内的确切位置。OMS在CBCT上常表现为上颌窦黏膜增厚≥2 mm，并与导致上颌窦病变的口腔病灶密切相关，如龋齿，有缺陷的修复体，OAC或OAF，异物（根管充填物、牙根），根尖周脓肿或肉芽肿，以及拔牙窝等。部分OMS在CT上可能没有明显的根尖周炎症，但因牙根突入上颌窦皮质骨底或上颌窦内，导致感染炎症直接进入鼻窦。
综上所述，结合病史、临床症状、专科检查和CBCT可以实现对牙源性和非牙源性上颌窦炎的鉴别诊断。OMS患者的病史中多无鼻窦炎既往史，常有口腔治疗史，症状表现多为单侧鼻窦病变或恶臭脓性分泌物等。口腔检查可发现龋齿、患牙牙髓活力测试无反应或牙周病变。鼻窦检查可能发现上颌窦中牙根或种植体突入。影像学检查显示局限性或完全窦内黏膜增厚，病变上颌窦黏膜与死髓牙根尖、根尖周病损、炎症牙周组织关系紧密。另外，如果通过反复鼻窦炎常规治疗，症状不能及时缓解，也应当考虑到OMS的可能性。
5.治疗
非牙源性上颌窦炎的治疗包括药物治疗与手术治疗。糖皮质激素是最重要的非牙源性上颌窦炎治疗药物，具有强大的抑制免疫应答、抗炎和抗水肿效应。鼻用糖皮质激素是非牙源性上颌窦炎的临床首选治疗药物，疗程至少应持续3个月。短疗程的全身糖皮质激素治疗对病情控制不良患者有帮助，但应注意不良反应的问题。抗菌药物（主要是大环内酯类药物）可以作为非牙源性上颌窦炎的辅助药物，但微生物感染并非CRS的主要病因，且耐药现象严重。因此，非牙源性上颌窦炎的治疗以抗炎为主，抗感染治疗应严格掌握适应证，在患者稳定期不建议使用抗菌药物。
其他药物还包括抗组胺药和抗白三烯药、黏液溶解促排剂、减充血剂、鼻腔盐水冲洗和中药等。若药物治疗无效，功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是非牙源性上颌窦炎首选的外科治疗手段。FESS围绕OMC进行，通过切除不可逆病变，重建鼻腔和鼻窦的通气引流，有利于鼻窦黏膜炎症消退，腺体和纤毛功能恢复，同时完整保留鼻窦黏膜。但非牙源性上颌窦炎作为一种慢性疾病，FESS只是整个治疗方案中的一步，其主要目的在于改善鼻腔、鼻窦局部生理环境，术后持续正规的药物治疗才是疗效的关键。
OMS的治疗旨在根除牙源性感染源，治疗方式以手术为主。除了前述的鼻窦手术，OMS的手术治疗中口腔治疗十分关键。在评估患牙保留价值后，应选择进行根管治疗、根管再治疗、根尖手术或及时拔除，有OAF者应在炎症控制后行口腔上颌窦修补术，有上颌窦异物者可通过FESS、口腔开放手术或联合手术取出。病例报道显示：中重度鼻窦炎的患者在进行根管（再）治疗后症状可以得到改善，鼻窦黏膜厚度也基本恢复正常水平。牙周治疗对OMS也有一定效果，牙周基础治疗和牙周手术都可以降低上颌窦微生物及其产物的负荷，明显减轻慢性牙周炎导致的上颌窦黏膜增厚。
显微根尖外科手术（endodontic microsurgery，EMS） 是OMS的有效治疗方法之一。对于上颌后牙慢性根尖周炎致OMS的患者，EMS有助于消除主观症状、恢复上颌窦黏膜厚度。而在EMS中，上颌窦提升术是一种新兴的关键技术，通过上颌窦提升术，上颌窦底黏膜可以被足够提高，黏膜张力减少，患牙根尖与上颌窦黏膜间的距离增大，从而预防上颌窦黏膜穿孔的发生，也为EMS术中定位患牙根尖提供良好的视野和手术通路。
口腔手术和鼻窦手术对OMS都有很好的效果，但两者的顺序尚存争议。多数OMS患者仅通过口腔手术就能痊愈，而许多单独接受FESS治疗的患者无法治愈。因此，多数研究认为，应首先进行口腔手术以消除感染源，然后进行鼻窦手术以缓解症状防止鼻窦炎复发，抗菌药物可作为辅助疗法。但也有研究发现：接受口腔手术和FESS的先后顺序与疗效无关。对于部分鼻窦炎程度较重，存在种植体移位、异物、真菌感染或囊肿的患者，单纯口腔治疗可能无法实现疾病的完全缓解。因此，在整个医疗决策中，口腔医生必须与耳鼻喉科医生合作，以优化手术的选择和顺序。
药物治疗可作为OMS的辅助治疗。鼻腔盐水冲洗和局部使用糖皮质激素有助于改善鼻黏膜功能。对于抗菌药物，OMS相较其他CRS以厌氧菌为主，微生物负担更大、更多样化，多数OMS对阿莫西林克拉维酸盐敏感且对β-内酰胺类药物耐药。因此，使用青霉素类药物和β-内酰胺酶抑制剂，应同时选择性联用甲硝唑，通常可以广泛覆盖多菌种和厌氧菌群。氟喹诺酮类以及四环素类药物可以作为青霉素过敏患者的替代药物。
总之，牙源性与非牙源性上颌窦炎的鉴别诊断存在一定难度，同时两者的治疗方案有许多差异，尚需进一步临床研究明确OMS的诊治特异性，从而更好地识别CRS中的牙源性因素，通过牙体牙髓病科、颌面外科与耳鼻喉科的协同合作避免OMS漏诊、误诊，进而达到更好的治疗效果。
