多发性特发性根颈部吸收的研究进展

    牙根吸收是由于生理性或病理性原因导致牙本质、牙骨质和/或牙槽骨的丧失，可发生于牙根的任何部位。生理性吸收发生在乳、恒牙交替乳牙脱落时，恒牙萌出时所产生的压力使乳牙牙根吸收。
    根据吸收的部位不同，牙根吸收分为牙内吸收和牙外吸收，前者的病损是从牙髓腔内壁开始向牙根表面发生的吸收，而后者则从牙根表面开始发生的吸收，牙外吸收进一步可分为表面吸收、炎症性吸收、根颈部吸收、置换性吸收和暂时性根尖破坏。多发性特发性根颈部吸收（multiple idiopathic cervical root resorption，MICRR）是一种罕见的牙根外吸收类型，本文将从MICRR的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗以及预后进行系统性综述。
    1.MICRR的定义和相关病例报道
    根颈部吸收是一种少见的具有侵袭性的牙根外吸收类型，又称为“侵袭性根颈吸收”、“侵入性牙颈部外吸收”，通常发生于牙颈部釉牙骨质界处，上皮附着下方，从牙根表面开始逐渐破坏牙骨质、牙本质以及牙髓组织，随着破坏的加重，进一步向冠方入侵破坏釉质、向根方入侵破坏牙根。根颈部吸收的病因非常复杂，包括1） 局部因素：正畸治疗、外伤、根尖或牙周炎症、肿瘤、囊肿、磨牙症、阻生牙、多生牙、牙齿内漂白、牙齿再植、牙周手术、修复和牙髓治疗；2） 系统性因素：甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、Paget病、Goltz综合征、Papillon-Lefevre综合征、Turner综合征、Stevens-Johnson综合征、肾病、肝病以及饮食习惯。
    Mavridou等分析了337颗根颈部吸收患牙的病因，最常见的病因包括正畸治疗、医源性创伤、外伤以及口腔卫生不良。当排除上述病因发生的根颈部吸收则称为特发性根颈部吸收，当根颈部吸收累及全口牙不少于3颗时，即称为MICRR。
    MICRR极为罕见，由Mueller等在1930年报道，检索英文文献数据库Pubmed、Embase和CochraneLibrary ［英文检索式：（multiple OR idiopathicOR invasive） AND （root OR cervical） ANDresorption］，同时检索中文数据库中国知网、万方数据库［中文检索式：（多发OR特发OR侵袭）AND （根OR颈） AND吸收］，目前仅有49例临床病例报道，其中有1例为本研究团队Wu等报道，但缺乏相关的流行病学数据；46例病例均为散发病例，仅一些学者报道了一个MICRR家系，先证者在30年里有18颗牙出现了不明原因的根颈部吸收，先证者的儿子于2005年检查时发现2颗患牙，但随访8年并未出现新的患牙，先证者的女儿仅有1颗患牙累及，均与先证者的临床表现有明显差异。
    MICRR累及的患牙仅1例为乳牙病例，其余均为恒牙，患牙数目为3~31颗，所有恒牙都可能累及，其中至少有22例患者累及的患牙不少于14颗。女性患者32例（65.31%），男性患者17例（34.69%），其中8例中国患者中仅有1例为男性。患者的年龄为7~69 岁，36岁以内的有32例（65.31%），8名中国患者的年龄为16~31岁，提示MICRR可能多发生于年轻女性，但这还需要今后更多病例报道的证实。
    2.MICRR的病因及致病机制
    由于报道的病例较少，目前对MICRR病因的理解还非常有限。研究者试图从患者病史中进行分析，von Arx等报道了4例MICRR患者均有猫接触史；而De-Laurier等发现：MICRR和猫的破牙骨质吸收性损伤（feline odontoclastic resorptive lesion，FORL）具有类似的临床、放射学和组织病理学特征，因此推测MICRR可能与猫疱疹病毒1 （feline herpesvirus1，FeHV-1）有关；Neely等报道了一个MICRR家系，认为MICRR可能有一定的遗传倾向。
    Kumar等报道了1例携带乙型肝炎病毒的MICRR患者，认为乙型肝炎病毒感染可能增加了患者的破骨细胞活性；Dobroś等报道了1例甲状腺激素分泌增加导致骨吸收活跃的MICRR患者，认为维生素D3的缺乏和甲状旁腺素的继发性升高可能是MICRR的潜在病因；Llavayol等报道了1例乳腺癌化学治疗术后MICRR的患者，认为化学治疗药物可能在MICRR发病过程中起作用；Deeb等报道了1例骨质疏松症停服地诺单抗后发生的MICRR患者，认为停服地诺单抗可能是MICRR发生的潜在原因。
    笔者仔细分析了已发表的49例MICRR患者病史，发现有3例患者是怀孕期间出现MICRR的，还有2例MICRR患者怀孕期间出现了新的MICRR病变，1例MICRR患者曾因月经紊乱接受过激素治疗，1例MICRR患者之前曾接受过2次妇科手术，这一发现提示MICRR可能与怀孕或激素水平改变相关。由于病因不明，MICRR的致病机制并不清楚。
    Yu等报告了1例累及31颗恒牙的MICRR病例，病变累及到阻生的左下第三磨牙，认为暴露于口腔并不是其诱发因素，微生物感染可能不是MICRR的致病因素。临床病理学分析发现MICRR有以下特点：1） 患牙龈缘处牙龈多表现为慢性非特异性炎症表现，牙龈上皮轻度增生同时伴有轻度慢性炎性细胞浸润；2） 吸收腔的表面组织充满了高度血管化的纤维结缔组织，由大量空泡结构、淋巴细胞以及单核和多核细胞组成；3） 吸收腔的中部充满了肉芽组织，但不伴有炎性细胞存在，多核破骨细胞存在于病变的豪希普氏腔隙中，提示MICRR可能是一种非炎症性病变，根颈部吸收过程可能是一种良性的纤维血管增殖或是纤维骨性紊乱而不是细菌导致的局部炎症反应。
    透射电子显微镜显示吸收腔中细胞的细胞质中线粒体周围含有丰富的溶酶体，溶酶体中含有大量高密度颗粒，提示细胞可能吞噬了牙齿硬组织中的无机成分进入细胞内，在溶酶体中进一步进行细胞内消化。Thumbigere-Math等对病例报道中的MICRR家系成员行全外显子组测序，发现家系中4名患病成员中有3名均存在干扰素调节因子8 （interferon regulatory factor 8，IRF8） 基因杂合的错义突变c.1219 G>A，该突变在家系成员中无MICRR的成员中均未检出，从而认为IRF8基因可能与MICRR发生相关，功能研究初步提示该突变可能会抑制IRF8的表达，削弱IRF8蛋白功能，在转录水平促进破骨细胞的生成，从而增加牙根吸收的敏感性。
    3.MICRR的临床表现
    本病早期可无明显临床表现，49例中至少有12例患者是常规口腔检查和影像学检查偶然发现的，随着吸收范围的扩大，患者可有咬合不适、咀嚼痛、牙齿松动、牙冠折断或牙冠自行脱落，最终导致所累及的患牙拔除。
    患牙一般无龋齿、楔状缺损、磨耗等，视诊可发现患牙颈部牙釉质变薄、透色，呈现淡粉色改变，牙科探针可探查到颈部薄而锐利的边缘，有出血；叩诊时可能有“金属音”；在整个病变发展过程中，仅有1例患者出现了牙齿敏感症状，多数病例无牙髓症状；患牙牙龈多健康或轻度牙龈炎症或肿胀，牙槽骨未见明显异常；吸收多从患牙颈部近中或/和远中开始，可单独或同时发生，包绕牙髓腔和根髓向冠方吸收牙本质、釉质，向根方吸收牙本质、牙骨质，牙冠逐渐与牙根分离，松动甚至脱落，脱落牙冠颈部边缘薄而锋利，边界不规则，内表面呈“空壳样虫蚀状”；病灶可见凸出的粉红色海绵样质地的肉芽组织，根方残余牙根仍保留在牙槽骨中。
    4. MICRR的诊断
    影像学检查是诊断MICRR的必要手段，MICRR诊断的一个重要标准就是在X线片上患牙颈部区域可见透射影及环绕髓腔外周牙本质层的阻射影，依据此标准，结合病史和临床检查可做出诊断。根尖片、全口曲面断层片以及锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）均可用来评估MICRR的病变，其中CBCT具有较高的敏感性和特异性，对于患牙吸收病变的部位、波及范围以及严重程度的评估更为准确，特别有助于早期隐匿的微小吸收的发现，是MICRR诊断的“金标准”。
    MICRR发病早期，影像学检查可显示与病损对应的牙冠颈部有微小的透射影，病变继续扩大可显示广泛的不规则透射阴影，从牙颈部向牙冠方一直延伸近牙髓腔，可见髓腔外以及根管外包绕着白色阻射线，吸收进一步扩大可见病损区域有不规则的斑点状或云雾状阻射影，除了牙冠部有不规则阴影外，病损可沿着髓腔向根尖方向发展，几乎将冠方牙冠和根方牙根分离，MICRR发展过程中，邻近牙槽骨水平几乎没有影响。
    5. MICRR的治疗和预后
    由于MICRR的病因不明，致病机制不清楚且病变位置隐匿，进展迅速，目前MICRR的处理极具挑战性。MICRR治疗的基本原则是阻止吸收的进一步发展，修复受损的牙根表面并防止进一步吸收，维持患牙的功能。目前还没有针对MICRR的治疗指南，现有的治疗方法包括：
    1）多数病例由于病变范围较大且进展迅速，最终选择拔牙后局部义齿修复或种植体修复，Sharma等报道了1例MICRR患者拔牙后行种植修复，随访7年种植修复体均在正常行使功能；当累及几乎全口牙齿时拔除全口牙后行全口义齿或全口固定式种植义齿修复；去除患牙病变牙冠，保留残留牙根以获得良好的牙槽骨外形，利于局部或全口义齿的固位；
    2）手术治疗，当病变范围较小、可通过牙周翻瓣术暴露吸收区域，彻底清除病变组织后可用树脂、玻璃离子或银汞合金充填吸收区域；当病变接近牙髓组织时，建议使用生物活性类材料［如iRoot或三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregrate，MTA）］ 行间接盖髓或直接盖髓术，然后用树脂、玻璃离子或银汞合金充填吸收区域；当病变累及牙髓或者患牙已发生牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎时，需要同时进行根管治疗；
    3）定期随访，观察患牙病变的进展情况，复诊时仔细询问患者患牙有无牙髓炎或根尖周炎症状，并对患牙行全面临床检查以及影像学的检查，及早发现新的病变。笔者分析了49例病例的治疗方案，共有21例患者接受上述手术方式治疗，其中使用银汞合金充填的18颗牙齿中9颗牙齿病变继续进展，使用树脂充填的10颗牙齿随访期内无复发，使用玻璃离子充填的28颗牙齿中12颗牙齿病变进展。
    Roy等报道1例MICRR患者接受牙周翻瓣术后清除吸收区域肉芽组织，使用玻璃离子充填，随访1年内患牙病变未见明显进展；李珊珊等对1例MICRR患者在牙科显微镜下采用牙周翻瓣术，暴露病变区域，肉芽组织刮匙及涡轮机配合甲基蓝染色彻底清除吸收区域的肉芽组织，MTA垫底后玻璃离子充填，患者随访4年，期间患牙未见病变进展。
    综上所述，MICRR至今病因尚不明确，可能与激素水平改变有关，多见于年轻女性，其发病机制并不清楚，多数研究倾向于MICRR是一个非炎症性病变。目前，缺乏针对MICRR的有效治疗，多数病例最终面对拔牙后修复，针对早期病变，建议及早手术治疗尝试保留患牙。未来针对MICRR的研究主要还是进一步寻找病因以及采用新材料、新技术尝试保留患牙。