牙齿内漂白是一种微创、保守、相对简单、有效和成本较低的治疗牙髓治疗后变色牙的方法，适用于不伴有形态和结构缺陷的内源性因素引起的牙齿色泽改变。牙齿内漂白报道于19世纪中叶，Harrington等于1979年报道内漂白可导致牙颈部外吸收的发生。牙齿内漂白并发症的发生除了和漂白材料、技术有关外，还与临床操作过程有关联，本文就如何减少并发症的发生以及并发症发生后如何处理进行综述。
1.牙齿内漂白的过程和漂白剂
牙齿内漂白通常在完善根管治疗后进行，在根管充填物（一般为牙胶尖） 上放置一层封闭剂后再放置漂白剂，每周更换漂白剂，直到达到满意效果后行永久性修复。如果复诊3~4次后还没有获得明显的漂白效果，此时应改变治疗方案，选择贴面或者冠修复。特殊情况下，如牙髓血运重建中使用三氧矿物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA） 作为屏障材料后导致牙齿变色，考虑到漂白剂的酸性环境直接接触会导致MTA材料结构的弱化，应在去除变色MTA的基础上，仍放置封闭剂再放置漂白剂。
以往常用的漂白剂有过氧化氢（hydrogen peroxide，HP）、过氧化脲（carbamide peroxide，CP）和过硼酸钠（sodium perborate，SP），其中硼酸盐类已经被欧盟立法归为致癌、致突变、有毒物质，自2015年4月禁止在化妆品包括牙齿美白产品中使用，目前推荐的漂白剂为HP和CP，因此本文未对SP相关研究进行分析。
2.牙颈部外吸收
牙颈部外吸收是一种牙本质、牙骨质丢失的病理过程，始于牙根上皮附着的下方。临床上，牙颈部外吸收表现多样。Heithersay对257颗存在不同程度牙颈部外吸收的牙齿进行分析，发现其中10颗牙齿（占比3.9%） 发生牙颈部外吸收的唯一潜在诱因是内漂白，表明牙颈部外吸收与内漂白之间有强关联性。
目前普遍认为外吸收是纯粹的炎症反应，在无菌性吸收的过程中可能存在继发性感染，而牙龈沟、牙髓坏死牙齿的髓腔内、牙本质小管中存在的微生物为外吸收的发生提供了必要的刺激。
可以明确的是，牙颈部外吸收和漂白剂渗漏到牙周组织有关，但发生牙颈部外吸收的机制尚无定论，目前有以下3种理论。1） pH值降低：内漂白降低了牙根表面的pH值，进而导致局部破骨细胞活性增加；2） 宿主免疫：漂白剂经牙本质小管广泛渗透到牙周组织，其组织毒性导致相邻的结缔组织发生炎症和细胞外基质的溶解，缺乏细胞外基质的保护，暴露的牙本质被识别为抗原，引起宿主的免疫反应，最终导致外吸收的发生；3） 细菌感染：用于漂白的过氧化氢通过牙本质小管进入牙颈部的牙周膜，使其防御功能减弱，细菌在暴露的牙本质小管内繁殖，引起牙周组织感染，从而继发牙颈部硬组织吸收。
牙颈部外吸收最早可于内漂白后6个月被发现，早期发现可提高颈部外吸收患牙的预后，因此建议在1年内对内漂白后的牙齿行X线片检查随访，以便尽早发现外吸收的发生，拍摄锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT） 更有利于发现外吸收。
患牙发生外吸收后，应根据具体情况选择合适的治疗方案：1） 病变位于龈缘及以上且病损区域容易暴露时，非手术性修复可能是最佳的治疗方案，如涉及美学区域，可选择美学材料进行修复；2） 病变位于龈下往根尖延伸时，可考虑施行翻瓣手术，在直视下修复病损区域，选择的修复材料为生物活性材料；3） 损伤范围较大的病例，也可考虑意向性牙再植术，但拔牙时应注意防止牙折。
预防牙颈部外吸收的发生，需要减少漂白剂向牙周组织扩散，应注意以下3个方面。
1） 内漂白前的病例选择和漂白方法选择。①注意先天性解剖因素。釉牙骨质界处的牙骨质缺损会导致内漂白过程中过氧化氢迅速通过牙本质小管到达牙齿表面，而年轻恒牙的牙本质小管直径较大也使漂白剂更容易扩散。②避免外界促进因素。热催化漂白技术加热漂白剂增加了分子在牙本质小管中的扩散速率。漂白剂造成的酸性pH以及漂白前酸蚀牙本质都会使牙本质小管开放，导致内漂白时更多的漂白剂扩散。③选择低浓度漂白剂。过氧化氢的浓度如果超过临界水平，就很可能发生破坏性的牙颈部外吸收。使用低浓度的CP进行内漂白以减少根外扩散量。
2） 内漂白时，预防牙颈部外吸收最有效的方法是在釉牙骨质界处放置屏障材料。颈部屏障材料推荐使用非临时性材料，如玻璃离子作为颈部屏障材料。放置屏障材料时，应注意：①去除釉质牙骨质界下3 mm的牙胶以充填屏障材料。②屏障材料应到达釉质牙骨质界或者上皮附着的水平。屏障材料的形状应符合牙齿的外部解剖结构，尽可能再现釉牙骨质界的位置和邻面的骨水平。③屏障材料应注意封闭邻面牙本质小管。与唇面釉牙骨质界同一水平的平坦的屏障会使邻面三角区域的大部分牙本质小管不受保护。同时，漂白剂对于邻面变色牙本质的作用也不应受到屏障材料的阻碍。④牙根颈侧1/3牙本质小管呈从内向外的斜形走行，漂白唇面牙颈部时需考虑该因素。⑤2 mm厚度的屏障材料足以达到有效的屏障作用。
3） 内漂白后在髓室内放置1周的氢氧化钙以缓冲漂白剂引起的局部pH值下降，有利于防止牙颈部外吸收的发生。
3.颜色复发
内漂白后随访时，患牙颜色与术后即刻相比色阶变化2个单位及以上，或出现患者（年轻患者由父母评估）不可接受的变色并且需要重新漂白的情况，一般判定为颜色复发。Amato等对40位内漂白后的患者进行了25年的追踪随访，有6位（15%） 患者牙齿出现颜色复发，提示内漂白的并发症颜色复发的发生率并不低。颜色复发的原因可能是：1） 氧化产物又发生了化学还原；2） 充填物与牙体不密合，修复体边缘出现微渗漏；3） 唾液内容物或组织液通过牙齿固有结构（如牙本质小管）渗透造成颜色复发；4） 漂白后、最终修复前，未去净残留在髓腔内的物质。
内漂白后颜色复发，一般考虑行再次内漂白；再次内漂白时需要去除原有充填体和一定量的牙体组织，如果牙齿条件不允许，需要考虑外漂白来补偿这种颜色的复发；再次内漂白或外漂白补偿仍然效果不佳时，应改用贴面、全冠等修复方式，防止多次漂白影响牙体硬组织的矿物质含量，进而造成牙体组织的折裂。为了减少漂白后颜色复发，需要注意以下几点。
1） 选择合适的病例。①金属离子（例如银汞合金） 造成的变色极难通过漂白去除或改变；②灰色的牙齿漂白效果较好，而浅黄色和黑色的效果相对较差，深黄色的牙齿漂白效果最差；③牙齿变色时间越长，内漂白预后越差，发生颜色复发的可能性更高；④较难漂白的牙齿可能更容易发生漂白后颜色复发。
2） 彻底清理髓腔。①漂白前确保牙髓组织去净，特别注意髓角的位置，残留的牙髓组织可能会引起颜色复发；②漂白后、充填前彻底清理髓腔，避免残留任何异物如棉花、封药、封闭剂、暂封物等。
3） 漂白后采取预防颜色复发的方法。①过度漂白：能抵消一部分颜色复发，但应谨慎使用，因为过度漂白的牙齿不一定会恢复正常的色泽，且过白与过深颜色的牙齿一样不美观；②颜色补偿：在髓室内使用不透明的纯白色树脂来补偿漂白后仍然比邻牙颜色暗的情况；③改变固化方式：复合树脂光固化时推荐从唇侧照射而不是舌侧，使复合树脂向轴壁收缩，降低微渗漏的发生，预防漂白后因渗漏导致的颜色复发。
4.影响牙本质粘接
应用漂白剂会降低牙本质的粘接强度。Cavalli等使用35% CP、25% HP和35% HP在牛牙髓室中行内漂白，结束后即刻行酸蚀冲洗粘接技术，与未漂白组相比，牙本质粘接强度分别降低了24.7%、39.3%和28.9%。漂白剂影响复合树脂的粘接效果，可能的机制有：1） 残留氧的存在会与树脂材料的自由基反应，从而抑制树脂聚合而生成生物力学性能降低的聚合物；2） 漂白剂释放自由基，激活了牙本质中的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），从而降解酸蚀粘接后牙本质中暴露的胶原纤维并破坏树脂牙本质粘接面。
为了促进内漂白后复合树脂修复的牙本质粘接，临床上应尽量延迟2周再行最终修复，此时可将髓腔反复冲洗后放置干棉球后暂封。如果患者不愿等待更长时间，除了可用玻璃离子修复外，应用抗坏血酸钠处理也是一种合适的选择，此时可用小毛刷将10%抗坏血酸钠溶液涂抹在牙本质壁上处理10 min。
目前，相关研究主要针对釉质粘接，是否对牙本质粘接作用一致尚需进一步研究，减少漂白后影响树脂粘接性能的方法有以下几种。
1） 去除牙体组织表层：该方法在釉质无效，因为釉质表面和内部的粘接性能都会减弱。
2） 延迟粘接：内漂白后即刻行粘接修复技术其牙本质粘接强度明显低于未漂白组，而结束后14 d行粘接修复技术则与未漂白组无明显差别。
3） 抗氧化剂处理：应用抗坏血酸、抗坏血酸钠、过氧化氢酶等抗氧化剂可以减少漂白导致的微渗漏。如涂抹10%抗坏血酸钠后10 min行粘接修复比漂白后即刻行粘接修复牙本质的微拉伸强度高，但比漂白后延迟2周行粘接修复组的微拉伸强度低。
4） 玻璃离子粘接：漂白后牙齿与玻璃离子水门汀和树脂改性玻璃离子水门汀的黏合强度不受漂白的影响。
5.影响牙齿组织结构及性能
牙本质是牙体结构的主体，内漂白后牙本质生物力学特性的变化可能对牙齿的整体强度产生影响，内漂白后牙齿矿物质的丢失，也使龋病易于发生。漂白后牙本质的化学成分、显微硬度和形态学的变化可以改变其生物力学性能，具体表现如下。
1） CP、HP处理会显著降低牙本质中的钙磷水平和钙磷比例。2） 高浓度HP内漂白会降低牙本质的生物力学性能，如最大拉伸强度、微剪切强度以及显微硬度等，也会增加牙本质表面粗糙度。3） 低浓度CP对牙本质显微硬度影响较小。10% CP处理后的牙本质显微硬度显著高于7.5% HP、18% HP+22% CP，同时20%、35%和44% CP对牙齿的漂白效果却没有差异。4） HP内漂白会降低牙齿的抗折裂性能，CP则不会。
Oskoee等发现：使用HP进行内漂白后牙齿的抗折裂性能显著降低，而使用高浓度CP组进行内漂白与对照组即蒸馏水组无明显差别。漂白剂造成矿物质丢失的机制可能是漂白剂形成了酸性pH，氢离子侵蚀了牙体硬组织晶体，使其释放出钙离子和磷酸根离子；还有一种解释是过氧化氢产生与羟磷灰石结合的自由基，形成过氧化磷灰石并降低磷酸钙的比例。
研究者认为：漂白剂影响抗断裂性能的机制可能是因为漂白过程中释放出来的羟基自由基，破坏了管间和管周牙本质的多肽链，分解结缔组织，特别是胶原蛋白和透明质酸，最终造成牙本质中的有机成分被吸收，这些超微结构的改变增加了牙本质渗透性，降低了其硬度和弹性。
内漂白对牙齿组织强度的影响不可避免，为了对抗牙齿结构强度的丢失，除了尽量选择CP乃至低浓度CP进行内漂白外，还可进行如下处理：1） 在牙本质表面涂抹再矿化液（生物活性玻璃，如45S5或者生物活性硅酸盐） 30 s可以恢复由于漂白造成的牙本质矿物质丢失；2） 内漂白后使用玻璃纤维桩和复合树脂修复使牙齿具有更好的抗断裂性能。
6.软组织损伤
当过氧化氢与牙龈组织接触时，会引起烧灼感和组织损伤。美国有毒物质和疾病登记署（Agency for Toxic Substances and Disease Registry，ATSDR）的资料显示：HP是一种强氧化剂，在暴露于高浓度（>10%） 时有可能对皮肤、眼睛和黏膜造成刺激。高浓度HP （10%~45%） 引起损伤的机制是通过上皮层扩散到下方组织，分解为氧气和水并转化为羟基自由基，这些自由基战胜了机体的抗氧化系统，进一步驱动氧化应激引发敏感细胞的坏死凋亡。
直接接触漂白剂会造成黏膜发白，伴随的烧灼感会引起不适，应使用大量清水冲洗，直到黏膜发白的部分症状有所缓解。严重灼伤者，可以局部麻醉缓解疼痛，必要时使用抗生素、激素、促进愈合类的药物进行局部处理，限制口腔运动并保持良好的口腔卫生也利于黏膜损伤的愈合。
此外，临床上还可见内漂白剂通过牙本质小管扩散至牙周组织，引起牙龈乳头红肿的情况发生，此时应及时去除漂白剂，牙龈局部应用防腐收敛药物如碘甘油等处理，待牙龈红肿消失后再利用屏障材料针对牙本质小管封闭进行处理，方可继续行再次内漂白。为了减少软组织损伤，预防措施有以下几点。
1） 注意防护。使用HP或者CP时先在软组织上涂一层保护剂，如凡士林、明胶、可可脂等。常规使用橡皮障隔离可以更好地防止漂白剂泄露造成的损伤。
2） 放置屏障材料。在不妨碍邻面和唇面漂白的情况下，屏障材料应尽可能靠近釉牙骨质界或者上皮附着，避免牙颈部的渗透。
3） 完善封闭。漂白剂会缓慢释放出氧气，遇水或唾液会加速释放，因此临床医生操作时应避免漂白剂接触到水或者唾液。
内漂白过程中，封闭不良会导致髓腔及根管内细菌渗漏，最终影响内漂白的长期效果；同时，内漂白时髓腔内由于漂白剂的存在而长时间处于湿润状态，选择亲水性的暂封材料如GC Caviton， 可以更好地发挥密封性能，从而保护内漂白时软组织不受损伤。临床上考虑临时性修复材料的固化时间和患牙的使用，建议采用可短时间固化的玻璃离子类材料进行密封。
7.结束语
内漂白的并发症中，牙颈部外吸收目前没有较好的解决方法，最好的措施是预防其发生；颜色复发的原因未明确，应从选择病例开始规范操作，漂白后颜色的长期稳定性仍需进一步研究；牙本质矿物质含量改变无法避免，临床医生应告知患者在最终修复前勿用患牙咀嚼硬物；适当延迟修复时间能一定程度缓解内漂白对粘接强度的改变；高浓度过氧化氢具有腐蚀性，应注意保护口腔软组织。临床医生在内漂白过程中，如果能够做到上述几点，可以相应地减少并发症的发生率，完善并发症的处理。
