颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是咀嚼肌紊乱、颞下颌关节结构紊乱、骨关节病、退行性病变、关节半脱位等一组疾病的统称，是继龋病、牙周病、错畸形的第四常见口腔临床疾病。TMD好发于青、中年人群，其临床表现为疼痛、弹响、开口受限。
肌筋膜痛在TMD患者中占45.3%，是咀嚼肌功能紊乱型TMD常见的症状之一。目前，针对咀嚼肌功能紊乱型TMD 的治疗方式多样，包括咬合板治疗、物理治疗、药物治疗、干针疗法和心理治疗等，但尚无统一治疗标准。本文针对咀嚼肌功能紊乱型TMD治疗方法的研究进展做一阐述，以期为临床治疗提供科学参考。
1.咬合板治疗
咬合板治疗是通过消除早接触和干扰，使提颌肌群松弛、降颌肌群活跃，改善咀嚼肌的功能状态来缓解疼痛的。咬合板的类型有几十种，稳定型咬合板适用于咀嚼肌功能紊乱者，通过调整颌位关系，减少副功能活动。对磨牙症、局限性或慢性肌痛患者来说咬合板治疗是首选。Altindiş等研究表明，仅夜间戴用咬合板，3个月即可改善肌筋膜痛的疼痛程度及肌肉敏感性。
与之相一致的，Doepel等研究发现，咬合板治疗伴有肌筋膜痛的TMD患者，在1年的随访期间内无论是局限性还是广泛性疼痛均有明显改善。咬合板是在临床中应用广泛的治疗方法之一，因其对咀嚼肌的积极疗效常联合认知行为疗法、手法治疗等改善咀嚼肌功能紊乱型TMD患者的疼痛。
2.物理治疗
2.1 手法治疗
手法治疗是咀嚼肌功能紊乱型TMD有效的治疗方法之一，主要包括软组织松动术（soft tissue mobilization）和关节松动术（joint mobilization），通过各种牵伸和松动手法达到缓解肌紧张、改善疼痛和张口受限的目的。Kalamir等研究表明，与未接受任何治疗的对照组相比，手法治疗在减轻咀嚼肌功能紊乱型TMD患者疼痛方面有着显著疗效，且具有较好的长期效果。而与肉毒毒素注射法相比，手法治疗对患者主观疼痛感的治疗效果更佳。然而，手法治疗主要改善咀嚼肌功能紊乱型TMD的疼痛症状，对下颌运动范围的治疗效果有限。手法治疗的效果依赖于医生的技术，尽管与其他治疗方式相比优势不明显，但其成本低、手法可逆、无创的优点使其可与其他治疗方法联合使用。
2.2 光生物调节治疗
光生物调节治疗是基于光生物调节作用（photobiomodulation，PBM）的光子疗法，PBM是指光谱中的可见光和近红外光发生非电离光辐射后，光被内源生色团吸收，在不引起热损伤的情况下在生物体内引发各种光物理和光化学变化。之前，光生物调节治疗又被称为低强度激光治疗（low level laser treatment，LLLT）。尽管有学者认为，LLLT提供的安慰剂效应不具有治疗效果；但有研究表明，LLLT对肌源性疾病有着良好的抗炎、镇痛、再生和生物刺激作用。
利用970 nm的激光能够有效改善TMD患者的肌筋膜痛症状，肌肉触痛点明显减少。复合使用超脉冲激光（905 nm）、红色光（640 nm）和红外线（875 nm）对咀嚼肌功能紊乱型TMD患者的咀嚼肌疼痛具有明显改善作用。此外，LLLT可与其他治疗方法（如咬合板治疗）相结合，与单一治疗方法相比，对改善疼痛和张口功能的短期效果更为显著。作为一种无创、可逆、安全的治疗手段，光生物调节治疗已越来越成为临床医生治疗咀嚼肌功能紊乱型TMD患者的备选策略之一。
2.3 经皮神经电刺激治疗
经皮神经电刺激治疗是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，刺激神经达到镇痛的方法；其改善疼痛的相关机制包括三种理论：一是闸门控制学说，二是电刺激会导致吗啡样物质（内啡肽）的内源性释放从而改善疼痛，三是经皮神经电刺激治疗能够改善肌肉的不自主收缩。
Abe等研究显示，咀嚼肌疼痛的TMD患者通过经皮神经电刺激治疗后疼痛即刻减轻、最大开口度增加，说明经皮神经电刺激治疗在减轻疼痛、改善下颌运动方面具有较好效果。此外，利用超低频经皮神经电刺激治疗能有效减轻TMD患者的自发性肌肉疼痛，同时减少咬肌区域肌电图活动。尽管一些研究结果展示了经皮神经电刺激治疗对咀嚼肌功能紊乱型TMD的治疗作用，但针对不同临床情况的电刺激频率、强度与作用时间仍需进一步探索与改进，以获得更加精准的治疗效果。
2.4 微电流神经刺激治疗
微电流神经刺激是物理治疗领域中的一种新型疗法，与经皮神经电刺激治疗相比，微电流神经刺激治疗可提供低于1000 μA的阈下刺激。在经皮神经电刺激治疗和微电流神经刺激治疗咀嚼肌疼痛的TMD患者研究中，发现两种治疗方法在改善张口功能方面同样有效，微电流神经刺激治疗在缓解疼痛方面起效更快，且未发生在经皮神经电刺激治疗中出现的副反应（如刺痛感和感觉异常）。
Rajpurohit等研究也表明，针对磨牙症伴咀嚼肌疼痛的患者，微电流神经刺激治疗相较于经皮神经电刺激治疗能更好地缓解疼痛。除了作用机制不同以外，这两种治疗方法在强度、频率、波形、脉冲宽度等参数也存在差异。微电流神经刺激治疗不仅具有良好的止痛效果，且有助于组织修复。因此，临床上可考虑将微电流神经刺激作为辅助经皮神经电刺激治疗咀嚼肌功能紊乱型TMD的一种新方法。
2.5 生物反馈
生物反馈是通过借助特定的设备来观察肌肉活动，在医务人员的指导下，帮助患者学习如何保持肌肉放松。研究显示，生物反馈治疗与咀嚼肌活动的减少之间存在显著相关性，生物反馈也成为管理咀嚼肌活动的有效方法。然而，生物反馈对咀嚼肌影响的效果、效率和持久性还需进一步探究。
3.药物治疗
3.1 口服药物治疗
通常用于治疗咀嚼肌功能紊乱型TMD的药物包括非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生等）、肌松药（环苯扎林、巴氯芬、美索巴莫等）、苯二氮卓类药物（地西泮等）、抗抑郁药（阿米替林、去甲替林等）、抗癫痫药（加巴喷丁等）及阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮等）。
非甾体抗炎药的作用机制是通过抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX），减轻颞下颌关节相关肌肉的炎症，进而缓解咀嚼肌功能紊乱型TMD患者的疼痛。而肌松药则是通过抑制肌肉的过度收缩，减缓咀嚼肌痉挛来减轻患者疼痛；2017 年，Häggman-Henrikson等通过Meta分析发现，肌松药环苯扎林对咀嚼肌功能紊乱型TMD患者有积极的治疗作用，能够有效缓解疼痛；Gonzalez-Perez 等研究显示，口服美索巴莫联合扑热息痛可减轻患者的肌筋膜痛。
此外，药物存在一些不可避免的副反应，如非甾体抗炎药常伴有胃肠道出血，加巴喷丁则会导致头晕和嗜睡等。药物的副反应与患者个体差异、药物应用剂量与疗程等密切相关，这意味着临床医生必须全面了解各种药物特性、适应证、局限性和副反应，根据患者的症状和身体健康状况，选择合适的药物及剂量。
3.2 注射药物治疗
3.2.1 A型肉毒毒素注射
A型肉毒毒素注射是一种相对较新的、能有效管理慢性咀嚼肌肌筋膜痛的治疗方法，肉毒毒素通过阻断神经肌肉中乙酰胆碱的释放来抑制肌肉过度活跃，能够改善患者的疼痛与张口功能，但各研究结果之间存在差异。Montes-Carmona等研究显示，对患有局限性难治性咀嚼肌肌筋膜痛的患者注射A型肉毒毒素，可减轻疼痛并改善下颌运动，疗效可持续长达6个月。
然而，Machado等系统综述表明，有3项研究发现注射肉毒毒素对肌筋膜痛无效，并发现阳性结果的研究中往往缺乏盲法原则和充足的样本量。肉毒毒素注射具有单次应用后持续时间长、安全性高且对难治性病例有显著效果等优点，但目前需要更多关于肉毒毒素注射的随机对照试验，随访足够长时间以评估其有效性，且如何调整肉毒毒素注射的位点与剂量以获得最佳疗效是研究的重点。
3.2.2 神经阻滞麻醉
神经阻滞麻醉作为一种区域麻醉技术，在咀嚼肌功能紊乱型和颞下颌关节结构紊乱型TMD中能够提供安全、有效且即时的疼痛缓解，临床中常使用利多卡因伴或不伴肾上腺素。神经阻滞麻醉主要包括耳颞神经阻滞麻醉、咬肌神经阻滞麻醉及颞-咬肌神经阻滞（temporomasseteric nerve block，TMNB）麻醉。Kanti等病例报告显示，TMNB使伴有肌筋膜痛的患者疼痛明显减轻，症状显著改善。
Ananthan等比较了48例患有肌筋膜痛的患者接受TMNB和扳机点注射利多卡因的疗效，结果显示两种治疗方法对慢性肌筋膜痛患者（肌筋膜痛至少超过3个月）同样有效，但TMNB组有3例患者出现不良反应如头晕、短暂性面神经麻痹和心动过速，可能是因为利多卡因作为麻醉剂本身具有的副反应，且TMNB组包含1∶100 000的肾上腺素，而扳机点注射禁用含有肾上腺素的利多卡因，因为肾上腺素具有肌毒性。
TMNB与扳机点注射相比的显著优势是，注射1次即可对咬肌和颞肌的扳机点起效，无需行多个扳机点的注射，对患者的治疗体验较好。因此，对于颞肌和咬肌同时存在多个扳机点的患者，推荐使用TMNB，注射1次即可获得与多次注射相同的效果。神经阻滞麻醉不仅能缓解疼痛，还可在颞下颌关节脱位时辅助手法复位。
Young等病例报告显示，对于因剧烈疼痛而手法复位失败的髁突脱位患者，采用2%利多卡因（含1∶100 000肾上腺素）行TMNB，可有效减少咬肌和颞肌的疼痛和痉挛，使髁突顺利复位。
综上，神经阻滞麻醉不仅对于咀嚼肌功能紊乱型TMD所产生的慢性疼痛具有显著疗效，对外伤脱位所导致的颞下颌关节相关肌肉的急性疼痛与痉挛也被视为一种有效的辅助治疗方法。
4.干针疗法
干针疗法是指用毫针刺激人皮肤下的肌筋膜扳机点、肌肉、结缔组织，以治疗神经肌肉性疼痛与运动损伤的一种方法。根据针刺深度可分为浅刺和深刺两类，目前浅刺干针疗法的效果存在争议。有研究显示，干针疗法显著改善了疼痛、肌肉痉挛，且有助于开口和侧向运动。然而，Diraçoglu等研究结果显示，通过干针疗法治疗后疼痛立即得到改善，但干针疗法组与安慰剂组之间的疼痛减轻程度差异无统计学意义，其疼痛症状的改善可能是非特异性、安慰剂相关因素的结果。因此，干针疗法对肌筋膜痛的治疗作用还有待进一步研究。
干针疗法未达到理想的治疗效果也可能是因进针深度不足，采用深刺干针疗法治疗咀嚼肌功能紊乱型TMD的研究显示，疼痛明显减轻，咬肌肌肉活动减少，同时伴有开口度增大和开闭口时的不对称性程度减小。此外，与口服美索巴莫+扑热息痛相比，在翼外肌扳机点行深刺干针疗法对减轻疼痛、改善最大开口度、增加侧方和前伸运动范围方面的效果更佳。
翼外肌为肌筋膜痛扳机点的常见部位，由于翼外肌的解剖位置，手法治疗等较为困难，而深刺干针疗法对翼外肌的治疗优势明显。
5.心理治疗
认知行为疗法是通过改变思维或行为的方法来改变不良认知，从而消除不良情绪和行为的一种短程心理治疗方法，已被广泛应用于TMD的治疗。认知行为疗法包括调节膈肌呼吸，渐进性肌肉放松，压力管理，催眠，调整饮食、睡眠和姿势习惯，以及在疼痛部位使用热敷或冰敷等。认知行为疗法治疗咀嚼肌肌筋膜痛的结果显示，大多数患者的肌筋膜痛症状的强度、发生频率和持续时间都有所改善，且以小组治疗形式进行认知行为疗法是有益的。
Ferrando等也证实，包括催眠在内的认知行为疗法联合传统方式（咬合板治疗、口服药物治疗等）治疗咀嚼肌功能紊乱型TMD患者，患者疼痛明显降低，显著改善了治疗效果。此外，健康的生活方式如休息、适当锻炼、充足的睡眠，以及摄入水果蔬菜、充足的微量元素与电解质等，会有助于缓解焦虑和压力。
6.结语
目前，TMD的治疗首选可逆的、非侵入性的方法，且综合治疗是咀嚼肌功能紊乱型TMD可靠的治疗方法。例如：手法治疗、认知行为疗法、神经阻滞麻醉等作为辅助治疗，联合咬合板、口服药物治疗、肉毒毒素注射等会显著改善咀嚼肌功能紊乱型TMD 患者的症状和功能障碍，增强治疗效果。认知行为疗法等心理治疗能长期改善TMD患者的症状，特别是对伴有紧咬牙、磨牙症的患者。
各研究结果之间存在差异，其原因可能为使用的TMD诊断标准不同；此外，患者的心理和社会健康状况差异会对治疗呈现出不同的效果。目前，针对病因和发生发展机制的治疗被认为是科学有效的治疗方式，对TMD的病因学研究和诊断标准的统一是目前亟需解决的问题。
