随着人们生活质量的提高及对美观要求的逐渐增高，越来越多的患者因面部不对称就诊。而由于生物因素固有的发展过程及环境影响，很少有完全对称的面型；因而，轻微的不对称也称为相对对称，都是可以被大众及临床接受的。Duran等认为，颏下点相对于面中线偏移2 mm以上可诊断为偏颌畸形。
在临床中，偏颌畸形是一种较为复杂且矫治难度大的错(牙合)畸形，其主要临床特征为上下颌骨侧方关系不调、上下颌牙列中线与面中线不齐、颏点较整个面部偏向一侧。在我国，偏颌畸形的发生率高达25%，下颌偏颌畸形是较为常见的。这是因为下颌骨的生长周期相对较长，可一直生长发育至成年早期；同时，其对称性还受髁突适应性改建的进一步影响。
偏颌畸形不仅会影响面部美观和咀嚼功能，也可能会导致颞下颌关节结构和功能的病理改变，对患者的生活造成不利影响。本文就偏颌畸形的病因、分类、临床表现及防治策略等方面做一阐述，以期为临床诊疗提供参考。
1.偏颌畸形的病因、分类与临床表现
偏颌畸形的病因可分为遗传因素和后天因素，主要包括咬合干扰、创伤、骨折、颞下颌关节感染和关节炎、颌骨肿瘤、髁突的发育不全及增生、颞下颌关节强直等。相关研究报道，偏侧咀嚼、偏侧睡姿也会导致偏颌畸形。目前认为，(牙合)因素是偏颌畸形的主要诱因，包括咬合干扰、早期功能性反(牙合)、(牙合)平面倾斜、咬合时牙尖诱导、偏侧咀嚼等。根据偏颌的发病机制可将偏颌畸形分为牙性偏颌、功能性偏颌和骨性偏颌。
1.1 牙性偏颌
牙性偏颌的病因复杂，如乳尖牙、乳磨牙早失或舌侧错位，恒牙异位萌出、错位萌出或牙列拥挤等。由于个别牙错位、舌倾、颊倾，患者为了获得稳定舒适的咬合关系而发生偏颌畸形。牙性偏颌时下颌骨因位置改变而发生偏斜，但上下颌骨结构正常，即上下颌骨左右对称，两侧的下颌升支高度一致、体部形态对称、长度一致。
1.2 功能性偏颌
功能性偏颌临床多见于牙弓宽度不调及单侧后牙反(牙合)患者。导致功能性偏颌的因素较多，主要包括以下几方面：
①咬合干扰会导致患者在咬合时无法形成正常的牙尖交错(牙合)，下颌骨会向侧方或前后方向偏移；在正中关系位时开始表现为牙齿的异常接触，包括单侧后牙反(牙合)或个别前牙反(牙合)、后牙锁(牙合)；咬合异常侧的髁突会向上、向外移动，正常侧髁突向下和向内移动，双侧髁突在关节窝内的位置发生改变。随着咬合干扰妨碍正确咬合关系的建立，导致下颌两侧的咀嚼功能不对称，进而发生功能性偏颌。
②偏侧咀嚼时，一侧的牙齿承担全部的咬合力致上颌牙槽嵴顶被压低，另一侧因无咀嚼运动致上牙槽骨悬垂，上下(牙合)平面产生明显落差，导致偏颌畸形的发生。
③由于先天因素或后天的不良习惯，如张口呼吸、吮指等导致上颌牙弓狭窄，与下颌牙弓无法形成正常的咬合关系，为达到更广泛的咬合接触，在牙尖交错位时习惯性地偏向一侧，久而久之下颌中线偏斜、颏部偏向一侧，最终导致偏颌畸形。
1.3 骨性偏颌
骨骼不对称造成的骨性偏颌可由单一骨骼引起，如上颌骨或下颌骨，其中下颌骨的不对称更为常见；也可由面部一侧的骨骼不对称引起。骨性偏颌可表现在矢状向、冠状向、水平向三个方向上的颌骨偏斜。双侧髁突高度及形态不对称、双侧下颌升支高度不同均可引起下颌骨偏斜。
上颌骨的偏斜可表现在上颌骨左右侧不对称，双侧眼眶不在同一平面，颧部饱满度及高度不一致。骨性偏颌的患者在下颌姿势位和牙尖交错位时下颌中线均远离面中线，上下颌牙齿发生代偿性改变；对于骨性Ⅲ类错(牙合)伴偏颌畸形患者，常表现为上颌牙弓过宽、下颌牙弓宽度不足；相反，骨性Ⅱ类错(牙合)伴偏颌畸形患者，常表现为下颌牙弓过宽、上颌牙弓宽度不足。
骨性偏颌患者可以鼻尖点、颏点作为参照点比较上下颌之间的关系，在牙尖交错位和下颌姿势位时颏部中线均偏离面中线。此外，下颌骨性偏颌患者往往伴有颞下颌关节症状，出现单侧/双侧颞下颌关节弹响、疼痛，开口型偏斜，髁突骨质破坏，关节盘前移位等症状。
在骨性偏颌中，有一类特殊的偏颌类型为关节源性偏颌，是指由于两侧髁突的不对称性吸收或增生，造成下颌骨偏离正中位。
①当双侧髁突吸收程度和速率不一样时，将导致两侧下颌升支长度不同；下颌升支较短一侧，下颌牙弓后牙区需要增大咬合力以达到稳定咬合，而长期的负荷将使上颌牙槽嵴顶被压低，下颌骨向下颌升支较短一侧偏斜。颞下颌关节紊乱病可导致髁突发生不对称吸收，因髁突吸收引起的下颌偏斜常伴有下颌骨后退性改变，临床表现为凸面畸形、深覆盖。
②当双侧髁突增生程度及速率不一样时，两侧下颌升支长度不同，下颌骨同样向下颌升支较短侧偏斜。在未治疗双侧髁突病变的情况下，将下颌骨纠正至与面中线相齐时，前牙将出现较大的反(牙合)，上下牙弓的宽度不调会更明显，临床表现为凹面畸形。
2.偏颌畸形的诊断
偏颌畸形主要临床特征为上下颌侧方关系不调，牙中线不一致，面下1/3偏斜；其常造成两侧面部不对称、咬合干扰及颞下颌关节紊乱等问题；可结合临床检查和影像学检查进行诊断。
2.1 临床检查
①病史采集：包括全身系统性疾病史，询问有无干扰牙、颌、面正常生长发育的因素，如颅颌面畸形、未正确处理的外伤等。
②口内检查：检查是否存在咬合干扰因素，如牙齿缺失、倾斜牙、扭转牙、锁(牙合)、反(牙合)等。
③口外检查：评估牙齿中线，以面中线（软组织鼻根点与鼻下点连线）为标准，观察上下牙列中线偏斜情况；以左右两侧瞳孔连线为标准，嘱患者咬紧牙舌板，观察舌板的水平向倾斜与瞳孔连线的关系；颞下颌关节的检查包括双侧关节有无疼痛、弹响及杂音，双侧关节活动度、开闭口、开口型及开口度情况，需要详细记录偏斜的开口型方向；同时，也不能忽视观察笑线弧度、龈暴露量及咀嚼肌等软组织情况。所有检查都需要详细记录其发生发展的时间，以及特殊的临床症状。
④模型分析：将口内的咬合情况转移至石膏模型，可直观反映上下牙列拥挤程度、上下颌牙弓宽度、上下颌咬合关系等。再通过数据测量分析牙列拥挤度，判断选择拔牙的牙位；对上下颌牙弓宽度的测量，决定是否采用扩弓装置；利用分开的上下颌石膏模型，模拟正畸治疗前后的口内咬合情况，帮助设计具体治疗方案。
2.2 影像学检查
影像学检查包括全口曲面体层片、锥形束CT（CBCT）、核磁共振成像（MRI）、头颅定位后前位片、头颅定位侧位片、颏顶位片等，通过数据分析颌骨和牙弓的对称性，寻找引起面部偏斜的直接原因，为临床治疗方案的设计提供有力证据。当发生骨性偏颌时，全口曲面体层片示双侧颞下颌关节不完全对称；CBCT示双侧颞下颌关节的关节窝不对称、下颌骨升支不对称；MRI可显示颞下颌关节内部硬组织和软组织结构病变，帮助诊断骨关节炎、髁突吸收等；头颅定位后前位片可反映下颌骨长度和高度，且能定量进行分析；但头颅定位侧位片由于两侧组织可能重叠，不能准确反映两侧下颌骨长度和高度，因此不建议单独用于诊断；颏顶位片将颅底中线确定为两侧棘孔连线的垂直平分线，若下颌中切牙根尖点距颅底中线> 2 mm，同时在下颌姿势位时下颌颏点与面中线并非在同一直线，则诊断为下颌骨性偏颌。
3.常用的偏颌畸形矫治技术与装置
3.1 解剖式(牙合)垫
针对咬合干扰、偏侧咀嚼等引起的功能性偏颌，可使用解剖式(牙合)垫进行咬合诱导，纠正偏斜侧后牙咬合关系，达到正常覆(牙合)覆盖。在矫治过程中通过检查牙列咬合情况分次磨低(牙合)垫厚度并调(牙合)，嘱患者配合进行肌功能训练，最终使上下颌达到新的咬合平衡位，建立新的牙尖交错位。
3.2 解剖式平面导板
利用解剖式平面导板垂直打开后牙咬合，适用于因后牙区锁(牙合)、反(牙合)等咬合障碍导致的下颌骨偏斜。下颌前牙与导板接触，上下颌后牙离开咬合平面，使颌间距离增高；通过皮筋进行上下颌交互牵引，以解除后牙锁(牙合)。
3.3 微种植钉
由于恒牙萌出的时间或位置异常，常引起上颌中线偏斜，将微种植钉植入非偏斜侧并利用弹性牵引调整中线，可避免颌间牵引产生的垂直向分力加重偏颌。利用微种植钉矫治由于后牙正锁(牙合)导致的(牙合)平面偏斜，在上颌后牙颊侧及腭侧植入微种植钉，压低后牙的同时实现上颌后牙轴倾度的变化；在下颌后牙颊侧植入微种植钉，纠正舌倾的下颌后牙的同时控制下颌后牙高度，快速纠正后牙锁(牙合)，从而改善偏颌畸形。
3.4 改良的双(牙合)垫功能矫治器
对于双侧髁突发生不对称吸收导致下颌偏斜的凸面畸形患者，利用改良的双(牙合)垫功能矫正器可在矢状向前导下颌骨，上颌骨水平向扩弓，并使不对称的髁突发生对称性改建，最终重建咬合，改善下颌偏斜。通过重构颌骨位置、干预颌骨生长达到治疗目标，因其矫治过程关系到牙颌移位、咬合重建，矫治应尽量在青少年较早时期开始，此时矫治的作用和效果较好。
3.5 Herbst 矫治器
当青少年由于两侧髁突的不对称吸收导致下颌骨偏斜时，Herbst矫治器能在矢状向前导下颌骨，上颌骨整体后移，上牙弓扩展，并促使不对称性髁突发生对称性改建，最终重建咬合以改善下颌偏斜。
3.6 多曲方丝弓（MEAW）
偏颌畸形的显著特点为(牙合)平面偏斜，可由个别伸长的牙齿妨碍下颌骨运动引起。MEAW 可对每颗牙齿进行独立加力，即可实现个别牙齿的伸长或压低，建立正常的(牙合)平面。
4.偏颌畸形的治疗
偏(牙合)畸形的治疗较为复杂，对牙性、功能性及部分轻中度骨性偏颌畸形，可采取正畸治疗的方法；而对严重的骨性偏颌畸形，则需要采用正畸-正颌联合治疗。
4.1 牙性偏颌
针对牙性偏颌，大多应用矫治技术与装置去除咬合干扰点及牙齿代偿，并协调上、下颌牙弓的关系，达到纠正偏斜、重建咬合的目的。因牙齿位置或轴倾度异常导致的(牙合)平面倾斜，可通过正畸治疗方法纠正。其他因牙齿问题造成的偏颌畸形，如恒牙先天缺失、乳恒牙的异位萌出，通常采用不对称拔牙、邻面去釉等方式，结合颌间不对称牵引力及修复治疗。替牙期的偏颌畸形治疗主要解决前牙反(牙合)，未能完全纠正的偏颌问题可在生长停止后进行二期矫治。
4.2 功能性偏颌
功能性偏颌可通过咬合调整得到纠正。长期的不良习惯，如吮指、偏侧咀嚼等，需要尽早干预，可使用前庭盾、肌功能矫治系统（MRC）及双(牙合)垫矫治器。乳牙期由于乳牙早失造成的咬合干扰，需使用间隙保持器诱导正常的咬合。替牙期可使用上颌扩弓矫治器、上颌前方牵引器纠正功能性偏颌，避免错过最佳的矫治时期而发展为骨性偏颌。
对于锁(牙合)，可使用粘接式(牙合)垫，同时配合使用微种植钉，通过上下颌交互牵引纠正锁(牙合)，解除咬合干扰，最终达到稳定的咬合状态。针对其他(牙合)因素导致的功能性偏颌，可使用解剖式(牙合)垫进行咬合诱导，具体操作为在息止(牙合)位调整下颌位置，将上下颌牙列中线与面中线对齐，确定此时下颌骨矢状向、冠状向、水平向的位置，用咬合蜡做咬合记录，然后转移到(牙合)架上，制作上颌解剖式(牙合)垫。MEAW技术配合不对称颌间牵引对牙弓进行三维方向调整也可用于纠正功能性偏颌，达到平衡的咬合关系。
4.3 骨性偏颌
对于生长发育停止的严重骨性偏颌畸形，单纯采用正畸方法只能起到掩饰性治疗的作用，需要正畸-正颌联合治疗。正畸-正颌联合治疗是通过正畸治疗与正颌手术相结合的方式，从矢状向、冠状向、水平向纠正牙齿的代偿性错位，并最大限度改善骨性偏颌患者的容貌，获得健康的咬合关系，形成平衡的口颌系统，发挥正常的口腔功能。
正畸-正颌手术包括术前正畸、正颌外科手术、术后正畸三步骤。术前正畸的目的是根据完整治疗方案进行初步的正畸治疗，为正颌手术提供良好的基础。术前正畸主要内容包括：解除牙列拥挤，排齐上下颌牙列，纠正前牙的代偿性倾斜，匹配上下牙弓宽度；压低或伸长个别牙在垂直向的位置，恢复正常的(牙合)曲线，去除咬合干扰因素，建立稳定的咬合。
术前正畸的牙齿去代偿治疗降低了正颌手术的难度，保证手术更加精准的实施；但其可能会导致面部美观和牙齿咀嚼功能进入一个短暂的“恶化”阶段，正畸医生需要提前跟患者沟通，消除患者不安的情绪。在正颌手术后需行术后正畸，完成牙列内剩余间隙的关闭，进一步调整纵(牙合)曲线，稳定牙列及颌骨关系，建立正常的覆(牙合)覆盖，达到和谐、平衡、稳定的咬合关系。
近年来，随着影像学技术和计算机仿真模拟手术技术的不断发展，手术先行的治疗模式逐渐应用于牙颌面畸形患者。其优点是减少术前正畸阶段，快速纠正牙颌面畸形和软组织不平衡，缩短了治疗周期，可早期改善患者容貌，有利于患者配合整个治疗过程。但因其具有难以预测颌骨与牙齿运动的相对关系，缺少稳定咬合关系的参考，增加了术后正畸难度，也可能需要延长颌骨间固定的时间，其治疗效果具有不可预测性。因此，该技术还需要继续完善。正颌手术主要包括单颌手术和双颌手术。
①单颌手术：上颌骨宽度不足导致偏颌畸形的成人患者，常通过上颌骨扩张术增加上颌骨水平向宽度。对于下颌骨偏斜的患者，下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO）和下颌升支垂直截骨术（IVRO）是临床常用的术式。SSRO通常用于有轻、中度偏颌畸形（在牙尖交错位时，下颌中线偏离面中线≤8 mm），IVRO通常适用于治疗重度的偏颌畸形（在牙尖交错位时，下颌中线偏离面中线> 8 mm）和伴有颞下颌关节症状的病例。与SSRO相比，IVRO具有快速纠正咬合不稳定及术中下牙槽神经损伤风险低等优点。
②双颌手术：当上颌骨和下颌骨同时存在偏颌畸形时，常需要进行上颌骨的Le Fort Ⅰ型截骨术，以及下颌骨的双侧IVRO、双侧SSRO或IVRO+SSRO的组合术式。此外，关节源性偏颌不是正畸治疗的禁忌证，且通过正畸治疗去除异常咬合因素，可改善、缓解甚至消除颞下颌关节紊乱病的相关症状。
青少年由于两侧髁突的不对称性吸收导致的下颌骨偏斜，常呈现凸面畸形、下颌后缩，咬合表现为中线不齐、深覆盖、浅覆(牙合)。此时拔牙矫治需谨慎，常使用改良的双(牙合)垫功能矫治器或Herbst 矫治器，其可在矢状向前导下颌骨，上颌骨经过水平扩弓，最终重建咬合，使髁突发生对称性改建。在进行颌位重建、咬蜡记录时，在矢状向前导下颌骨的同时，应注意在水平向上纠正偏斜颌位的中线。
青少年由于两侧髁突的不对称性增生导致的下颌骨偏斜，常呈现凹面畸形、反覆盖。此时可利用矫治装置纠正下颌骨偏斜，并去除咬合干扰；同时进行凹面畸形治疗，上颌骨前方牵引，纠正反覆盖。而对于生长发育期停止的患者，一般需要进行正畸-正颌联合治疗。
5.偏颌畸形的预防
偏颌畸形会对患者的生理、心理造成不良影响，而其治疗方法也可能存在周期长、有创、费用高等缺点，且长期治疗效果受到患者依从性、生长发育等多方面因素影响。因此，对偏颌畸形进行预防是目前临床重点工作内容之一。首先，从儿童乳牙开始建(牙合)时，就应定期进行系统的口腔检查，重视儿童龋病的防治，避免因深龋或乳磨牙早失导致偏侧咀嚼或咬合干扰的发生。
其次，吮指、咬唇、偏侧咀嚼等不良习惯应尽早纠正和破除，避免长时间的口腔功能失调形成功能性偏颌。最后，加强咀嚼功能训练，充分锻炼儿童口腔肌肉，促进颌骨的正常发育。
总之，在乳牙萌出后，就应定期进行口腔检查，防范口腔疾病对颌面部发育的影响。此外，若是已形成牙性偏颌或功能性偏颌，应立即进行治疗，早期纠正异常咬合，避免骨性偏颌的发生。
6.结语
青少年时期是建(牙合)的主要时期，易出现咬合干扰，造成牙性偏颌；长期的下颌偏斜会导致颞下颌关节功能紊乱及口周肌群的功能失调，使患者从牙性偏颌转变为功能性偏颌；随着颌骨的不对称生长发育，患者将从功能性偏颌向骨性偏颌发展。
防治偏颌畸形是临床工作中的重点也是难点，医生需对正常的颅颌面结构有清晰的认识，积极进行口腔卫生宣教；此外，在全面进行临床检查和影像学检查后需对偏颌畸形做出准确诊断，对于生长发育期的牙性、功能性及轻中度骨性偏颌可仅行正畸治疗，对于生长发育期停止后的骨性偏颌，单纯正畸治疗只能获得一定的代偿性效果，常需通过正畸-正颌联合治疗；根据患者具体情况行个性化治疗方案的设计，在治疗前与患者进行充分的沟通是非常重要的。
