颏神经是下牙槽神经的两个终末分支之一，在颏孔出下颌骨，为下唇和颏部提供皮肤感觉神经支配。在牙科手术中，根尖切除、种植体放置或囊肿刮除对颏神经的损伤可能导致神经血管束的压迫、撕裂甚至横断。颏神经损伤可能表现为一系列神经感觉障碍，包括麻木、感觉减退、感觉亢进或下唇感觉障碍。
根管治疗相关的神经损伤可能是由根尖周感染、局部麻醉剂的使用不当、过度机械预备、冲洗剂和（或）诊间封药使用不当、根管超充填和根尖手术误操作造成的。由于医源性事故和并发症的风险与牙根和重要解剖结构的接近程度有关，了解局部解剖知识对于制定治疗计划是非常重要的。
仔细的术前评估将有助于降低颏神经损伤的风险。显微根尖手术包括切开翻瓣、去骨开窗、根尖切除、根尖倒预备和根尖倒充填等一系列过程。在去除所有坏死组织和完全封闭整个根管系统的情况下，可获得较高的成功率。然而对于某些病例，因术区靠近重要的解剖结构，如上颌窦、颏孔和下颌管，手术是具有挑战性的。因此，详细了解颏孔和颏神经的相关解剖因素及可能存在的变异对避免神经损伤至关重要。
1.颏孔与颏神经的变异
1.1 颏孔的变异
1.1.1 形状
一般人群颏孔的形态以圆形（61.57% ~ 72.66%）和椭圆形（56.30% ~ 73.10%）居多，不规则型较少（11.14%）。各种单一变量似乎对颏孔的形状没有影响。
1.1.2 大小
颏孔高度为（3.11 ± 0.89）mm，宽度为（2.80 ± 0.99）mm；颏孔面积为（9.41 ± 4.58）~（13.10 ± 7.00）mm2。男性颏孔的平均高度和宽度大于女性。
1.1.3 位置
1.1.3.1 与牙位的关系
颏孔主要位于下颌第一前磨牙与第二前磨牙之间（50.4% ~ 61.95%）或第二前磨牙根尖下方（50.3% ~ 57.9%），也可位于下颌第二前磨牙与第一磨牙之间（16.7% ~ 19.4%）或第一磨牙的根尖下方（6.7% ~ 10.7%），也有少数位于下颌第一前磨牙之前或第一磨牙与第二磨牙之间。
Chong 等测量了颏孔至根尖的直线距离，颏孔与下颌第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙根尖之间的距离依次为（4.7 ± 1.4）、（5.7 ± 0.4）、（6.5 ± 1.6）mm；在此项研究中，有70%的颏孔最接近下颌第二前磨牙根尖（所占比例最高），其次为下颌第一前磨牙（18%），再次为下颌第一磨牙（12%）。以上研究表明，大部分颏孔位于第一前磨牙与第二前磨牙之间及第二前磨牙根尖下方。
1.1.3.2 与颌骨的关系
有研究报道了颏孔与下颌骨体、下颌正中联合和升支后缘的关系，以及颏孔上缘与下颌第二前磨牙牙槽窝底部的关系。颏孔的下缘至下颌骨下缘距离为11.23 ~ 16.48 mm，至下颌骨上缘距离为9.21 ~ 14.30 mm；颏孔前缘最前部至下颌正中联合距离为24.42 ~ 29.98 mm，至下颌升支后缘距离为71.32 ~ 77.92 mm；颏孔的上缘至下颌第二前磨牙牙槽窝底部距离为0 ~5.12 mm；男性的颏孔与下颌骨上缘及下缘的距离均大于女性。
Goyushov等研究表明，颏孔上区的平均皮质骨厚度为1.96 mm，颏孔下区的平均皮质骨厚度为2.21 mm，男性两侧颏孔周围的平均皮质骨厚度大于女性。
1.1.4 副颏孔
一般情况下，颏孔在人类每侧下颌骨中仅有1个，当在一侧下颌骨中出现双孔或多孔时，额外的颏孔被称为副颏孔。副颏孔的发生率为1.9% ~ 26.0%，单侧三颏孔较为罕见（约为0.2%），双侧均存在副颏孔的情况更为罕见，大多数情况下仅有单侧发现。
2021年Pelé 等的系统综述表明，副颏孔最常见于颏孔的后下方，距颏孔约（2.54 ± 1.09）~（8.70 ± 4.03）mm。副颏孔宽度为（1.27 ± 0.40）mm，高度为（1.50 ± 0.63）mm，小于颏孔宽度和高度。副颏孔面积为（1.20 ± 1.10）~（1.80 ± 1.40）mm2，小于颏孔面积。
1.2 颏神经分支的变异
向颏孔方向分支的颏神经有一定的解剖学变异，常见的变异是存在前袢，为在颏孔前缘之前存在的颏神经的前延伸。已通过影像学检查和尸体解剖检测到前袢的存在，但关于其发生率及延伸长度尚存在争议。准确认识前袢对于避免术中颏神经损伤至关重要。在进行下颌后牙区外科手术时，应更好地了解颏神经的变异情况，以避免医源性颏神经损伤。
1.2.1 前袢的发生率
前袢的发生率为10.4% ~94.0%，性别对其没有显著影响，但在不同人群中的发生率和左右侧方分布存在差异。此外，前袢的存在会影响颏孔与牙齿的位置关系。无前袢时，51.7%的颏孔位于下颌第一前磨牙与第二前磨牙之间；而有前袢时，73.3%的颏孔位于下颌第二前磨牙根尖下方。
1.2.2 前袢的长度
研究显示，除了没有前袢外，前袢长度为0.15 ~ 9.37 mm；男性与女性的前袢长度差异无统计学意义；有牙者前袢长度为（0.91 ± 1.18）~（2.55 ± 1.28）mm，无牙者前袢长度为（0.25 ± 0.61）~（2.40 ± 0.88）mm，两者之间差异有统计学意义。
Hadilou等收集了来自亚洲、欧洲、南美洲、北美洲、非洲和大洋洲（澳大利亚）人群的数据，分析结果显示，这6组人群的前袢长度差异有统计学意义。以上研究表明，前袢长度与牙列状况和不同人群之间存在一定相关性，但与性别、年龄和左右侧方无明显相关性。前袢变异复杂，其位置及长度无固定参数可依，上文中前袢长度仅可用于参考。
2.颏神经损伤导致的功能障碍
在下颌后牙区的手术过程中，颏孔可能会受到损伤，导致下颌、下唇和牙龈从颏孔到下颌骨中线范围内的感觉功能障碍。感觉功能障碍可由多种因素引起，如义齿对颏神经的压力、植入物压迫神经、水肿、血肿、瘢痕或局部注射造成的压力等。神经损伤可由神经被拉伸、压迫、部分或全部横断引起。颏孔区的去骨开窗可能会侵犯下颌管或颏神经，可导致下牙槽神经、颏神经及颏神经邻近血管的损伤。
Greenstein等和Goyushov等研究表明，此种神经损伤可能会导致下列情况之一：牙齿、下唇或周围皮肤和黏膜的感觉异常（麻木感）、感觉减退、感觉亢进（敏感度增加）、感觉失调（疼痛感）、麻痹（完全丧失感觉），以及神经失用（神经连续性保持，但可能受到拉伸或钝器外伤，感觉会减退，几天到几周内恢复），也可能导致静脉或动脉出血。
3.术中避免颏神经损伤的方法
3.1 影像学检查
评估颏神经的走行方向是下颌后牙区显微根尖手术的常规要求，通常使用曲面体层片和锥形束CT（CBCT）检查实现这一目的，建议使用小视野CBCT。对每例患者进行个性化的影像学评估，在术前计划中确定颏孔的位置和数量、颏神经前袢的存在和长度，并依此优化手术入路，以减少颏神经损伤的发生率。曲面体层片可对牙列和颌骨进行粗略的评估，但由于影像重叠和放大失真等问题，评估手术优势有限。
二维影像无法准确描述颏孔形状和位置，也无法准确评估邻牙与颏孔间的三维关系，这将导致风险评估的不完善或缺陷，从而造成医源性颏神经损伤。相比之下，CBCT提供了颌骨高度精确的三维图像，并通过消除失真和叠加，提供比二维图像更准确的信息。
CBCT测量的颏孔至下颌骨中线的平均距离和颏孔间平均距离均大于曲面体层片的测量值。此外，CBCT更易检出前袢和副颏孔。陈昳青等研究表明，颏神经前袢常不能通过曲面体层片清晰反映，采用CBCT检查为更佳的选择。Pelé等研究显示，CBCT检出的副颏孔只有15.79%也可见于曲面体层片。CBCT是目前用来评估硬组织较好的术前成像技术。
详实的图像可带来良好的诊断和处理，能最大限度地减少医源性的神经损伤。因此，在下颌后牙区显微根尖手术计划中，不建议仅凭借曲面体层片进行术前评估。每例患者都需要常规使用CBCT，获取手术区域的三维图像，准确测量相关解剖结构，从而最大限度地减少组织损伤并降低并发症发生率。
3.2 切口与翻瓣设计
行显微根尖手术时，需要首先暴露覆盖在根尖上方的骨组织，再暴露根尖。要到达骨组织，需要翻起一个软组织瓣。为使软组织瓣便于操作，可选择不同类型的切口，包括水平切口、龈缘切口（沟内切口）或龈缘下切口（膜龈切口）和垂直松弛切口。软组织瓣设计包括1个（三角瓣）或2个（梯形或矩形瓣）松弛切口的龈沟内黏骨膜瓣、水平切口位于附着龈内的龈缘下黏骨膜瓣（膜龈切口瓣）。
在下颌后牙区，常采用包括1个垂直松弛切口的龈沟内黏骨膜瓣，即三角瓣。垂直切口一般位于患牙邻牙的近中，但颏孔和颏神经的位置及副颏孔和前袢的存在和位置，可能会影响切口位置的选择。
行下颌第一磨牙和第二磨牙的显微根尖手术时，垂直切口常需要位于下颌尖牙的近中，且翻瓣时应格外小心，要注意骨面，确保不会损伤颏神经血管束。同时，需要做“长垂直切口”，即延长垂直切口以翻起一个更大的瓣，这样可以将颏神经可视化，从而将颏神经保护起来。行下颌第一前磨牙和第二前磨牙的显微根尖手术时，由于颏孔位于患牙根尖根方，则需要使用牵开器妥善保护颏孔，以防止过度牵拉导致的术后感觉功能障碍。
3.3 手术暴露颏孔
如果使用影像学方法不能确定颏孔的位置、冠方的骨量或颏神经前袢是否存在，在进行该区域的去骨开窗之前，应手术暴露颏孔，谨慎评估，手术入路可能需要调整。手术暴露颏孔步骤：①将全层黏骨膜瓣抬高以暴露颏孔，将瓣向后延伸。②使用骨膜分离器将骨膜和软组织提升到刚过膜龈联合的位置。③用湿的无菌纱布轻柔地将黏膜与骨面分离，稍微越过颏孔的冠状面。④使用纱布保护神经不受损伤，可用骨膜分离器轻推纱布。
在这个过程中，当颏孔的冠状缘暴露时，可发现是否有前袢，方法如下。先标记颏孔的位置，再使用钝的弯曲探针轻插入孔中，以确定其远中侧是否通畅；若不通畅，则说明神经从近中侧进入，这是证实前袢存在的一个生理特征。因前袢从骨中伸出或与神经相切向前延伸，故近中侧总是通畅。若颏孔位于术区内，则需要将颏神经及前袢解剖并妥善保护。但当颏孔不在术区中或术区附近时，不要刻意寻找；因为越寻找颏孔，越有可能对其造成损伤。
3.4 “凹槽技术”
术中即使没有直接切断颏神经，由于组织牵引器械（拉钩）拉伸或挤压颏神经，也可能发生神经损伤，这是由于拉钩与神经直接接触或压在可能包含颏神经的软组织瓣上而发生的。术中拉钩经常滑移也是导致术后组织肿胀的关键因素之一。这也是造成下颌后牙区短暂性感觉功能障碍的主要原因。为了解决这个问题，各种形状和尺寸的拉钩被开发出来，以保证稳定和无创伤的牵开，如KimTrac 拉钩（B&L Biotech，美国）。
与标准拉钩相比，这些拉钩有更宽（15 mm）和更薄（0.5 mm）的锯齿工作端，以适应颊侧骨板的不规则轮廓。锯齿状的尖端提供了更好的骨锚定，并被设计成防止在回缩过程中滑移的形状。除了轮廓特定的拉钩，一种新的技术已被开发出来，即“凹槽技术”，以保护下颌骨上的神经和防止术后并发症，方法如下。
在靠近颏孔的手术操作时，使用高速球钻或超声骨刀在骨面上切出一个15 mm长的水平凹槽；这个凹槽位于颏孔冠方，且必须超出根尖，以便为开窗和随后的根尖切除留出空间。当前袢存在时，还可以在去骨部位的近中制作第二个凹槽。
颏孔冠方开槽安全有效的方法是先识别颏孔，然后用拉钩小心翼翼地盖住，再在其正上方开槽。一旦拉钩在凹槽内就位，就不应有移动或滑移。凹槽允许拉钩锯齿状尖端的安全锚固和软组织瓣的安全、稳定缩回。在下颌后牙区的显微根尖手术中使用“凹槽技术”，可有效地保护颏神经，以防止术后的感觉功能障碍。
4.结语
颏孔是下颌骨的一个重要解剖结构，颏神经前袢是颏神经的一个常见分支，它们具有复杂的变异，其位置也可能会发生变化。目前没有研究给出准确的参考数据。因此，在进行下颌后牙区显微根尖手术时，需要对患者进行个性化评估，而不能依赖现有的研究数据；常规使用CBCT在术前对颏孔及其周围的解剖结构进行精确定位和评估，并用于指导手术操作；必要时手术探查，以及在术中运用“凹槽技术”保护软组织瓣，以避免手术过程中对神经的损伤，从而减少术后并发症的发生。随着静态导板及动态导航技术的不断发展，可实现精准定位，下颌磨牙区、前磨牙区的显微根尖手术将更加安全可靠。
