错牙合畸形的发生及治疗与舌、舌骨位置以及气道大小的关系

    错（牙合）畸形是指异常咬合关系或错乱颅面结构，是遗传、环境等因素引起的牙齿、颅面以及颌骨畸形。错（牙合）畸形会对患者产生多重影响，不仅可以影响口腔健康，颅颌面发育，口面部肌功能，还会进一步影响容貌外观导致社交障碍。其发病率自古以来居高不下。
    研究发现错（牙合）畸形与舌位置、舌骨位置以及气道大小之间都有相互作用、相互影响的关系。错（牙合）畸形会改变口内舌体压力的大小，并影响舌的位置和运动。同时，不同类型错（牙合）畸形患者的气道大小、舌骨位置的角度和前后尺寸也存在差异。
    相反，舌位置、舌体形态及舌推力运动，气道尺寸过小引起的气道阻塞也容易诱发儿童口呼吸甚至导致错（牙合）畸形的发生。最后，针对错（牙合）畸形的治疗也会引起舌位置、舌骨位置以及气道大小的变化。
    综上所述，舌、舌骨以及气道作为口咽部重要解剖结构，与错（牙合）畸形的发生、发展以及治疗均密切相关。因此，探究并总结错（牙合）畸形与舌、舌骨位置以及气道大小，可以为临床上明确错牙合畸形的病因，制定完善的矫治计划提供理论依据。
    1.舌、舌骨位置以及气道大小与错（牙合）畸形的相关关系
    1）舌姿势位与错（牙合）畸形的关系
    舌作为口腔内的重要器官，与错（牙合）畸形的形成有着密切的关系。舌姿势位可以影响错（牙合）畸形的形成与发展，而错（牙合）畸形也可以反作用于舌体，影响其位置与形态。根据Moss的功能基质学说，骨骼的生长是适应其功能的，而功能的发挥需要配合其相连肌肉的作用，因此颌骨的生长会随舌在静止状态时对口腔产生的压力改变，进而导致错（牙合）畸形的形成。同时，由于舌存在于口腔内部，其大小会受到周围骨性结构的限制，所以错（牙合）畸形会限制舌体空间。
    不同类型错（牙合）畸形患者的口腔硬组织之间的关系不同，对舌位置的影响也有差异。安氏Ⅰ类错（牙合）畸形患者的舌体位置较低，Ⅱ患者舌体位置靠后，而Ⅲ类患者舌尖靠前，舌根下移较多。庄巧红等人分析安氏Ⅰ、Ⅱ类错（牙合）畸形患者头颅侧位片（Cephalogram,Ceph）各15例，发现相比Ⅱ类患者，Ⅰ类患者的舌体位置较低。同时，Verma等人对比40例16～22岁正常和安氏Ⅱ类错（牙合）畸形患者的Ceph发现，安氏II类错患者舌位置靠后。而Gögülü等人研究66例Ⅲ类错（牙合）畸形患者和22例Ⅰ类患者的头影测量发现，相比Ⅰ类患者，Ⅲ类错（牙合）畸形患者舌尖靠前，舌背后移，舌根下移。
    研究表明，上、下颌骨的矢状向位置不同是造成各类型错（牙合）畸形舌位置存在差异的主要原因。Ⅱ类错（牙合）畸形患者上颌前突和/或下颌后缩，Ⅲ类患者下颌前突和/或上颌后缩，分别会压缩舌体的空间引起舌体位置的后退，或引起舌位置的前移。例如Hwang等人通过观察Ⅲ类错（牙合）畸形患者上颌前牵引治疗前、治疗后即刻、治疗后一年的头颅侧位X片，发现治疗后舌体位置向前上方移动。
    此外，错（牙合）畸形患者下颌骨的长度增加也会使舌位置降低，上、下颌骨的生长情况也会通过牙槽特征影响舌位置。但是，由于研究尚不完善，也存在不同的理论以及部分矛盾的结果。例如Shenoy等人认为上颌骨与舌位无关，而Chen等人认为下颌骨垂直方向的长度与舌位无关。综上所述，上颌骨的差异是不同种类错（牙合）畸形舌位置变化的主要影响因素，其位置越靠后导致舌位置越低。
    2）舌骨位置与错（牙合）畸形的关系
    舌骨是位于喉上方、颅底下方的U形骨，与颌面软硬组织结构关系密切。舌骨属于籽骨，不与其他骨相连，且嵌于肌肉和肌腱之中，其运动和舌骨上肌群、舌骨下肌群以及前后枕髁肌肉等肌肉密切相关。肌肉的张力大小可以改变头面部骨性结构的位置，例如舌骨上肌群的肌力由于舌骨牵引改变，进而引起下颌骨位置的改变，诱发错（牙合）畸形。另一方面，错（牙合）畸形引起的下颌骨位置变化也会通过肌肉与韧带进一步影响舌骨位置。
    舌骨位置的变化会随着错牙合畸形种类的不同而出现差异。研究发现相比Ⅰ类患者，Ⅱ类患者舌骨位置更偏下且靠后，而Ⅲ类患者舌骨位置偏向于向前下方移动。Iwasaki等人通过锥形束计算机断层成像（CBCT）分析60例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类安氏错（牙合）畸形患者的舌骨位置，得出III类患者舌骨位置较高，而II类患者舌骨位置较低的结论。而Ayoubi等人的研究通过分析86例安氏Ⅱ类错（牙合）畸形儿童Ceph发现，Ⅱ类患者舌骨位置较靠后。
    究其原因，是由于舌骨通过肌肉、韧带与下颌骨相连，所以下颌骨位置的变化可以改变舌骨位置。安氏Ⅱ类患者下颌短小、后缩，且颏部靠后，这会引起舌骨位置偏低；相反，Ⅲ类患者体积增大且前突的下颌以及较小的舌体都是引起舌骨位置靠前的原因。除了下颌骨，Celikoglu等人的研究发现靠前的上颌骨位置也能提升舌骨的位置。
    3）气道大小与错（牙合）畸形的关系
    气道分为上呼吸道和下呼吸道，其中上呼吸道包括鼻、咽、喉由于上呼吸道与错（牙合）畸形的关系更为密切，本文主要讨论错（牙合）畸形与上呼吸道之间的关系。上气道与颅颌面骨骼以及软组织关系密切，有相互制约的关系。Moss的功能基质理论认为，颌面部的生长源于口鼻咽腔的功能需要，相关器官的功能影响整个面部形态发育，表明上气道功能能改变颌面发育，影响错（牙合）畸形发生。另一方面，因为上气道易受自身及周围结构影响而发生塌陷，所以错（牙合）畸形引起的面部结构改变会导致上气道大小的变化。
    不同种类的错（牙合）畸形对气道大小的影响不同。安氏II类错（牙合）畸形患者气道较小，而Ⅰ、Ⅲ类患者则较大。Nath等人借助CBCT对比55例Ⅰ类、55例Ⅱ类、70例Ⅲ类错（牙合）畸形患者的咽气道直径发现，Ⅰ类和Ⅲ类错（牙合）畸形患者咽气道直径明显大于Ⅱ类患者。随着技术的发展，Kori等人采用planmeca promax 3D的研究也证实了上述结论。
    影响不同种类错（牙合）畸形患者上气道最小横截面积的可能因素是下颌骨的形态和位置。Cortese等人借助Ceph的研究发现，安氏Ⅱ类错（牙合）畸形患者的下颌骨长度相对于Ⅰ类患者更短，其上气道横截面积更小。而在位置方面，由于从安氏Ⅱ类患者、安氏Ⅰ类患者到安氏Ⅲ类患者下颌由后缩变为前突，气道所受限制减少，气道大小也呈依次增大。
    2.错（牙合）畸形的治疗对舌、舌骨、气道大小的影响
    现有针对错（牙合）畸形的治疗手段中对口咽部解剖结构有影响的治疗方法主要有拔牙矫治，单颌手术，双颌手术，功能矫治，扩弓治疗等，对舌位置、舌骨位置和气道大小都有不同的影响。目前，一些针对错（牙合）畸形的治疗手段如拔牙矫治，单颌手术，双颌手术，功能矫治，扩弓治疗等，对舌位置、舌骨位置和气道大小都有不同的影响。
    上颌前牵引可能上移舌位置，不同的正颌手术以及拔牙治疗舌骨位置有不同的影响，而各种矫治器和正颌手术也会对气道大小产生相应的影响，并降低阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）等疾病的风险。因此，临床上应该预测患者治疗后口咽部结构的改变和变化趋势，针对性的调整治疗方案，避免造成结构异常进而引起其他疾病。
    1）错牙合畸形的治疗对舌位置影响
    影响舌位置的治疗方式主要是上下颌骨的正颌手术，而其他的治疗方法，例如拔牙治疗，则影响较小。Teramoto等人借助CBCT对比15例Ⅲ类下颌前突患者正颌手术后舌的变化发现，术后患者舌背位置后移，舌根位置变化较小。而在上颌正颌手术方面，Hwang等人发现，骨性Ⅲ类错（牙合）畸形患者经过上颌前徙正颌手术后，舌体位置上移。除正颌手术外，其他的治疗手段对舌体位置产生的改变较小。
    Zhang等人利用CBCT对于18例患有高角骨性Ⅱ类错（牙合）畸形的成年人拔牙治疗前后的舌位置、舌骨位置和气道大小进行分析，发现三者均无显著性变化。另一方面，在治疗错（牙合）畸形的过程中，若纠正舌体位置等肌性的异常，可能因为舌体与牙齿、骨骼的不匹配导致错（牙合）畸形的复发。由此可见，对于正颌手术或者正畸-正颌联合治疗的患者，应该关注其舌体位置的变化，辅助相关舌肌训练，确保治疗结果的稳定性。
    2）错（牙合）畸形的治疗对舌骨位置的影响
    影响舌骨位置的错（牙合）畸形治疗方法较多下颌手术对舌骨位置影响较为明确。Jiang等人的研究指出，下颌前徙手术会使舌骨发生向上和向前的运动，同时可以扩大口咽和咽气道空间。而Cheng等人通过对比接受下颌后退术的Ⅲ类错（牙合）畸形患者和未接受治疗的Ⅰ、Ⅱ类患者Ceph发现，下颌后退术可以使Ⅲ类错（牙合）畸形患者舌骨前移，气道尺寸缩小。而Park等人的研究结果则略有不同，发现经口内下颌升支垂直切骨术（IVRO）后Ⅲ类患者舌骨的位置会上移、后移，气道的体积减小。两者结果不同可能是因为前者采用的是Ceph，而后者则使用了CT，不同技术的精度不一致，且前者样本中男女均衡，后者的研究女性明显多于男性。
    除正颌手术外，拔牙治疗和功能矫正器也可以使舌骨位置向后下移动。例如，PERILLO等人通过研究44例拔除四颗前磨牙的安氏Ⅰ类错（牙合）畸形患者发现，前牙内收引起了舌骨向后、向下移动，并且导致气道尺寸缩窄。在矫正器方面，İnce-Bingöl等人通过21例安氏Ⅱ类错牙合畸形患者功能性下颌骨推进器（FMA）和Herbst矫治器矫治后对比发现，两种矫治器均可使舌骨的前部和尾部移位，并扩大后气道空间。此外，Kaygisiz等人的研究证实了可移动的上颌矫治器和改良式前牵引矫治器（modified tandem traction bow appliance,MTTBA）均可扩大Ⅲ类错（牙合）畸形患者气道尺寸，效果无显著差异。
    由此可见，舌骨位置由于与上下颌骨的矢状向关系密切相关，容易受到正颌手术，拔牙矫治，功能矫治等多种治疗手段的影响。由于舌骨的临床意义较为重要，与颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈交感干等重要结构有毗邻关系，和OSAHS的发生也密切相关。因此，在治疗错（牙合）畸形的过程中也需要评估舌骨位置的变化可能带来的相关问题。
    3）错（牙合）畸形的治疗对气道大小的影响
    相较于舌位置和舌骨位置，气道大小与各种临床疾病的关系更为紧密，主要包括多种呼吸系统疾病，例如OSAHS与吸气性呼吸困难等。因此，相关研究更为完善，多种治疗手段均被证实会对气道产生重要影响。
    拔牙矫治对改善安氏Ⅰ类患者的牙列拥挤具有良好的效果，但同时也会引起气道体积的变化。Sun等人发现安氏Ⅰ类错（牙合）畸形儿童拔除第一前磨牙后气道形态会发生显著改变，口咽气道体积也有所减小。而Yang等人利用CT针对30例安氏Ⅰ类双颌前突成年患者的研究也表明，拔除四颗前磨牙后的患者上气道横截面积显著缩小。由此可见，临床上针对安氏Ⅰ类患者进行拔牙治疗时应关注其气道大小的改变，对于治疗前本来存在气道过小的患者应避免在治疗后引起OSA等疾病，影响患者的生活质量。
    正如前文所述，安氏Ⅱ类错牙合畸形患者气道尺寸较小，因此，临床治疗方式应尽量考虑扩大其气道尺寸。郭彪等人通过CBCT研究得出使用口腔矫治器可以扩大均角和低角II类错患者的上呼吸道尺寸并改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。Oliveira等人的研究发现固定式功能矫治器Herbst能够通过前移下颌治疗安氏Ⅱ类错（牙合）畸形，同时使患者的口咽体积显著增加。
    而在正颌手术方面，Kochar等人通过研究16名接受下颌骨前徙术的Ⅱ类患者发现，与术前相比，术后2个月及1年后的咽气道最小横截面积、平均截面积均显著增加。因此，功能矫形治疗和正颌治疗在改善Ⅱ类错（牙合）畸形的同时可以增加气道体积，从而改善呼吸质量等。
    安氏Ⅲ类错（牙合）畸形常见的治疗方法包括了正颌手术，面罩前牵引治疗等。Li等人通过对比30名接受双颌手术（双侧下颌矢状劈开截骨术联合Le Fort I上颌前移）手术前后CBCT发现，手术可扩大舌后气道尺寸。
    王宏伟等人的研究则采用正畸联合下颌升支矢状劈开截骨术治疗，借助CT发现治疗可以缩窄骨性Ⅲ类错（牙合）畸形患者上气道尺寸。而面罩前牵引治疗方面，Watkinson等人的研究发现与未治疗的患者相比，面罩前牵引治疗可以改善Ⅲ类儿童上颌发育不足的情况，并会扩大患者的气道尺寸。由此可见正颌手术和面罩前牵引治疗均能扩大患者上气道，对Ⅲ类错牙合畸形患者是有利的。
    由于气道大小的重要临床意义，包括其与OSAHS的关系，在错（牙合）畸形的治疗中需要特别注意其尺寸的变化。针对安氏Ⅰ类错（牙合）畸形患者，拔牙治疗可能会缩小其气道大小，增加OSAHS风险；针对安氏Ⅱ类错（牙合）畸形患者，由于其本身气道直径偏小，可采用适合的功能矫治或正颌手术在改善畸形的同时扩大气道尺寸；针对安氏Ⅲ类错（牙合）畸形正颌手术和面罩牵引均能扩大气道，降低OSAHS风险。
    3.总结与展望
    综上所述，本文探讨了错（牙合）畸形与舌、舌骨位置以及气道大小相互作用，相互影响的关系。这与不同错（牙合）畸形对口咽部结构的影响和颌骨的发育异常有关。这对于错（牙合）畸形和其他相关疾病如OSA、变应性鼻炎等都有重要意义。此外，针对错牙合畸形的治疗也会对舌、舌骨位置以及气道大小产生影响。
    但是，现有错（牙合）畸形与舌、舌骨位置以及气道大小关系的研究还存在诸多不足。例如，在多数的对比试验中，都没有设置正常人群作为空白对照组，且样本数量偏小，不具有足够代表性。且患者体位的不同也造成了部分结果的矛盾。从研究手段来看，多数的实验采用了二维图像，丢失了部分信息。
    即使是使用了CBCT等三维技术，也有较大误差。CBCT的扫描时间从8到40秒不等，时间较长，年龄较小的婴幼儿很难保持屏住呼吸的状态。从实验设计的角度来看，对可能影响上气道大小的性别、面部生长型以及扁桃体、腺样体等条件没有纳入考量。几乎所有研究者都没有引入不同种族的受试者，导致一些结论无法推广。多数研究者均只分析对比试验结果，并没有结合相互作用的理论来解释所得出的结论，难以服务于临床治疗。
    随着科技的发展，近年来对于口咽部结构的关注增多，其相关领域成为了研究热点，CBCT等新技术的运用，以及不同人群口咽部结构的大数据的完善，又让研究得以更加科学。未来的科学研究将会进一步帮助人们认识到错（牙合）畸形与口咽部解剖结果的关系，以及口咽部结构的变化在正畸治疗中的重要性。