口腔扁平苔藓(OLP)是一种临床上常见的慢性炎症性皮肤黏膜疾病，患病率约为0.1%~4.0%，好发于女性，年龄多在30~60岁之间。该病病程较长，易反复发作，给患者身心带来了极大痛苦，且研究表明长期糜烂的病损还具有癌变倾向，WHO已将其列入癌前状态的范畴。
近几十年来，激光治疗技术蓬勃发展，且已成功应用于口腔医学的多个领域，如牙体牙髓、牙周、口腔外科和种植等领域，本文就激光在治疗OLP方面的应用进展做一综述。
1.治疗OLP的常用激光类型
根据激光的作用方式，治疗OLP常用的激光主要分为弱激光和强激光两大类。弱激光是指低能量激光，弱激光照射病损区域一般不会造成黏膜组织的不可逆性损伤，主要起消炎、镇痛、光生物调节作用。
相较于高强度激光，弱激光治疗的优势是其镇痛效果更为显著，更能体现现代化治疗所推崇的微创乃至无创治疗原则，缺点是弱激光治疗见效慢、疗程长，患者需要多次就诊。临床上常用的弱激光主要有半导体激光、光动力疗法(photo dynamic therapy，PDT)等。半导体激光属于固态激光，常用的激光波长一般为630~980nm。相较于其他激光，半导体激光体积小，价格低廉，在临床上的普及率更高。
PDT是由光敏剂、光源和氧三部分组成，PDT治疗OLP最显著的特点是光敏剂对炎症细胞具有高度的选择性，因此在使用PDT治疗OLP时不会对邻近健康组织造成不良影响。强激光是指高能量激光，通过激光消融、激光切除作用去除病变组织，强激光治疗是一种有创的治疗方式，其优点为见效快、疗程短，患者就诊次数少，最显著的缺点是强激光切除后的黏膜组织无法再进行组织病理学检查。
临床常用的强激光有CO2激光、Nd:YAG激光、铒激光家族。CO2激光是气体激光，波长为10600nm，与常规手术切除相比，CO2激光具有杀菌、止血作用，术后肿胀反应相对较小，但与铒激光相比，患者术中及术后疼痛反应更加明显。
Nd:YAG激光为固体激光，波长为1064nm，临床上Nd:YAG激光分为连续和脉冲两种类型，治疗时可根据病损类型和部位选择接触和非接触两种模式。铒激光家族分为两种，均为固体激光，一种是Er:YAG激光，波长为2940nm；另一种是Er，Cr:YSGG激光，波长为2780nm。这两种激光作用机制基本相同，激光能量主要作用于组织中的水分子和羟基磷灰石，从而发挥一系列的作用。
2.激光在治疗OLP中的临床应用
2.1 网纹型OLP的治疗
临床上网纹型OLP最为常见，Cox等认为无症状的网纹型OLP可不予以干预治疗，但有研究发现，部分网纹型OLP患者也同样伴有与糜烂型类似的临床表现。Bacci等曾尝试局部使用生育酚来治疗网纹型OLP，但效果不佳。
Sulewska等使用5%的5-氨基乙酰丙酸(ALA)作为光敏剂、630nm的二极管激光作为光源对50名网纹型OLP患者进行PDT治疗。结果发现，经10次PDT治疗后病损面积平均减少了62.91%，1年随访发现OLP病损仍在进一步改善，较初诊时平均缩小了77.7%。儿童OLP并不常见，患病率仅为0.03%，但儿童OLP往往以伴有灼痛症状的网纹型为主。
Livia等使用低能量激光治疗了1例8岁网纹型OLP，经9次激光治疗后，患者自述烧灼感明显改善，20次激光治疗后，病变和症状达到完全缓解，2年内未见复发。因此，对于临床上仅存在白纹且不伴有刺激痛、烧灼感的无症状OLP可不给予治疗，定期复查即可，但对于伴有明显主观症状且药物治疗无效的网纹型OLP患者，可首先考虑采用无创的低能量激光进行局部免疫调节，不能缓解可再考虑使用有创手段进行干预。
2.2 斑块型OLP的治疗
斑块样病变是OLP角化类型之一，通常位于舌部，一般患者不伴有主观症状。无症状的斑块型OLP无需治疗，但由于其临床表现与白斑相似，易被误诊，并且斑块型OLP也存在癌变风险，因此有学者建议斑块型OLP需要进行组织活检以确认诊断并排除异常增生。
药物疗法治疗斑块型OLP效果不佳；Dalirsani等尝试将CO2激光用于斑块型OLP的治疗，在局部麻醉后使用CO2激光在离焦模式下对8名斑块型OLP患者病损部位进行持续照射直至去除白色斑块，愈合初期照射部位通常先形成假膜覆盖创面，随后创面愈合。但随访过程中发现，斑块样病损消失后，在原病变部位往往伴有小的萎缩面或白色角化条纹，该现象可能提示治疗后出现了OLP的复发。
Derikvand等采用980nm二极管激光照射治疗1例药物治疗无效的斑块型OLP患者，2d后病灶明显缩小，1周后病灶完全消失，1个月复查时未见复发迹象。Sivolella等使用830nm二极管激光也成功治疗1例难治性斑块型OLP。因此，对于临床上药物治疗无效的难治性斑块型OLP可考虑使用激光作为药物治疗的替代疗法。
2.3 糜烂型OLP的治疗
糜烂型OLP往往伴有明显的主观症状，且糜烂型发生恶性转化的风险要高于其他几种类型，因此，对此类患者的早期干预治疗与长期监测预防是非常有必要的。Zborowski等纳入28例OLP患者的双侧颊部病损随机分组进行分口实验，比较PDT与曲安奈德局部应用治疗糜烂型OLP的临床效果。结果发现，治疗后3个月时，PDT组和曲安奈德组病变面积分别减小了52.7%和41.7%，且在3个月的随访期间，PDT组和曲安奈德组的复发情况相当。
以上结果表明对于存在耐药或者皮质类固醇禁忌症的患者，PDT似乎是一种非常有前途的选择。Mirza等也得出了相似的结论，但研究结果显示在疼痛缓解方面，局部皮质类固醇治疗要优于PDT。
Tarasenko等纳入75名经保守治疗无效的糜烂型OLP患者随机分为4组(组1:Er:YAG激光、组2:Nd:YAG激光、组3:Er:YAG激光+Nd:YAG激光、组4:手术切除)以评估高能量激光治疗OLP的临床疗效。结果发现，术后1个月时Er:YAG激光组的炎症因子水平和疼痛程度降低最为显著，上皮形成时间最快，术后2年，各组间参数未见统计学差异。国内外诊疗指南均建议需要对糜烂型OLP给予适当干预，激光治疗或许可考虑成为一种有效治疗手段。
3.激光治疗OLP的不良反应
随着激光技术的广泛开展，激光治疗OLP引起的不良反应主要集中在疼痛、组织水肿和出血等方面。Matsumoto等使用CO2激光治疗OLP后，患者的疼痛程度与治疗前相比未见改善，但研究者发现该疼痛持续存在是由激光照射引起而非OLP本身，即CO2激光可引起照射区域的疼痛并持续一段时间。
同样地，PDT治疗OLP也会引起疼痛。Sulewska等使用5-氨基乙酰丙酸(ALA)介导PDT治疗OLP时，所有患者均报告在前5次治疗后出现了强烈疼痛，持续时间长达2h，部分患者疼痛持续了3~4d才完全缓解。有学者发现当使用亚甲基蓝(MB)作为光敏剂时可在一定程度上减少PDT治疗过程中的疼痛，克服PDT的主要副作用。
另有学者发现在使用铒激光治疗口腔黏膜疾病时，还出现了不同程度的组织水肿和出血等并发症。马浩然等探究了不同剂量的Nd:YAG激光对鳞状细胞癌CAL-27细胞增殖的影响，结果发现当使用低剂量激光照射时可促进该细胞的增殖，相反，使用高剂量激光照射时该细胞增殖受到抑制，这对于临床上安全使用Nd:YAG激光具有重要指导意义。提示在治疗前应正确判断OLP状态，怀疑有癌变倾向时，立即活检进行组织病理学检查，要根据不同激光的特性正确选择合适的激光种类，并且根据每台激光仪器要求和工作尖规格合理设置激光参数。
4.总结展望
目前，激光治疗技术在OLP领域还处于发展阶段，大量的临床研究结果已彰显出激光治疗的独特优势，激光种类众多，可作为一种药物治疗的替代疗法或者辅助疗法。但如需在临床上广泛推广，则还需要纳入更大样本就激光照射能量、照射时间、激光治疗疗程等方面进行进一步研究。
