唾液腺肿瘤约占全身肿瘤的0.6%，占头颈部肿瘤的3%，其中80%发生于腮腺，且绝大多数为良性肿瘤。腮腺肿瘤的治疗以手术为主，遵循保存性功能性外科的思想，其标准术式为面神经解剖+腮腺肿瘤的扩大切除术。
腮腺手术经典的Blair切口是从耳前向下过耳垂向后经下颌角向下颌下方的“S”形切口。此切口解剖后能充分暴露整个腮腺区，为手术提供良好的视野，可以在直视下解剖面神经，很大程度上避免了术中的神经损伤和术后面瘫的发生。
现如今，患者对术后美观的要求越来越高，而Blair切口术后不可避免的在颈部面部遗留下了较长的瘢痕，影响外貌。对于瘢痕体质患者来说遗留的瘢痕更是难以接受，这不利于提高治疗满意度。为此以Blair切口为基础，众多改良的美容切口应用于腮腺手术中，包括耳周切口(切口始于耳垂前折痕沿耳垂移动，延伸至耳后折痕呈“V”或“U”形)、耳后发迹切口(从耳后沟向上延伸，然后向下弯曲，沿发际线延伸)、除皱美容切口(在耳轮脚根部经耳面沟向下绕耳垂经耳后沟走行，再向上至耳廓后沟约平外耳道口上壁处，由耳廓后沟拐向后下方稍入项下发际，整体呈“N”形)。
虽然改良切口可以改善术后的瘢痕状况，但仍无法满足部分对美观要求较高的患者，尤其是年轻患者。内镜技术因其独有的微创小切口的特点，成为了颌面外科一种重要的手术方法。
1.内镜技术的发展及应用
自1877年Nitze首次使用以白金线传导光源的内镜完成膀胱检查，内镜技术被越来越广泛地应用在医学领域。近二十年来，内镜技术的发展使外科学产生了巨大的变革。在妇产科、消化外科、胸外科、关节外科、耳鼻咽喉头颈外科等几乎外科所有的领域，内镜技术以其独有的微创优势得到了广泛应用。内镜技术可完成常规检查，如取出异物、结石，切取活检，切除息肉、肿瘤。
在2000年，Lin等第一次利用内镜技术切除腮腺肿瘤并获得成功。从此颌面外科医生开始探索将内镜技术应用于腮腺肿瘤的切除。由于腮腺区缺乏天然腔隙，需要切开后分离面部组织使用牵张器撑开组织，为内镜操作创造空间。切口的原则是尽量靠近肿物，位于相对隐蔽的区域，以此获得更好的暴露和更好的美观效果。因此，切口位置的确定需要结合术前核磁检查、肿物的性质、位置及毗邻关系，目前并没有固定的切口位置也没有与之对应的手术切口，而是由术者根据经验来决定。目前内镜腮腺切除是一项尚处于探索阶段的技术，术中使用神经检测技术和内镜的放大和识别功能降低面神经损伤的风险。
2.内镜辅助下腮腺肿瘤切除术的不同手术入路
2.1 发迹切口
发迹切口最早由Woo应用于内镜手术。Woo于2012~2013年间经耳后发迹内切口内镜辅助下腮腺肿物切除手术，并在术后取得较好的美观效果。该切口术前备皮(包括头皮)和覆盖与传统手术相同。切口位于耳后下方，平行发迹上1cm处。切口长度依据肿瘤大小而定，约5~7cm。用直角牵开器抬高头皮瓣，在内窥镜下解剖头皮瓣、胸锁乳突肌与腮腺浅叶，可以很好地显露手术平面，并对肿瘤进行扩大切除。
术后1个月，手术瘢痕基本被头发覆盖，美观效果良好。此切口最适用于腮腺尾部的肿瘤切除，但对于肿块较大，肿块位于腮腺前、上部，以及怀疑为恶性肿瘤的患者难以应用。除此之外于位于前额部的肿物，可以采用额部发际内手术切口；位于颧部的肿物采用颞部发际内手术切口，术后瘢痕也都可被很好地覆盖隐藏。
2.2 多个小切口
在2013年，Li等报道了通过3个隐蔽小切口进行内镜辅助下腮腺肿瘤切除。此种手术入路的适应症为副腮腺良性肿瘤。主切口是在耳屏边缘作1.5~2.0cm长的切口。两辅助切口是在耳垂后的耳后下折痕处做长1.0cm的切口，在发际线以上的头皮颞区做长1.0cm的切口。这3个切口为内窥镜和手术器械提供了3个不同的工作角度，方便了额外的解剖和操作。内窥镜可以根据需要通过任何切口插入，其他两个切口可同时用于器械。3个切口都很短，位于视线之外，相较于传统的Blair切口美学效果显著。
2.3 耳后沟乳突切口
2014年，Chen等采用耳后乳突切口对30例腮腺良性肿瘤患者进行了腮腺部分切除术。Chen等认为内镜下腮腺肿瘤手术的适应症是肿瘤位于耳垂前部或者下方，且直径小于3cm。手术切口从耳后沟向上延伸2.0~2.5cm，呈弧形延伸至乳突2~3cm。总切口长度4.0~5.5cm。经解剖分离后可以暴露几乎整个腮腺浅叶(除腮腺前缘)。此手术入路的优点在于皮瓣长宽比小，皮瓣较厚，坏死的风险较小。且此切口不进入发际，最低点在耳垂以上，术后瘢痕隐蔽，美学效果好。
2.4 耳后沟切口
为探讨内镜辅助耳后沟入路腮腺切除术的可行性，Li等通过临床对照试验，将15例耳后沟切口内镜手术和57例经典Blair切口手术进行对比。此研究的纳入标准为：(1)腮腺良性肿瘤(直径≤5cm)或低度T1、T2肿瘤(直径≤4cm，无淋巴结转移，无面神经麻痹)；切口自耳垂上方沿耳后沟向上约4cm。切开皮肤、皮下组织和腮腺筋膜，在腮腺筋膜下解剖，提起皮瓣暴露腮腺。皮瓣的大小取决于切除腮腺组织的范围和肿瘤的位置。
除美观效果更优越外，内镜组在术中出血量和术后引流量也显著低于对照组。作为面部美容切口之一，耳后沟切口可以安全地切除腮腺浅叶的良性肿瘤，无论是否使用内窥镜，都可以将其暴露在足够的视野中。更重要的是术后切口所形成的瘢痕可以完全自然隐蔽。
2.5 经口切口副腮腺肿瘤内镜下切除
副腮腺肿瘤的手术切除通常是通过面颈部切口完成的。相较于传统面颈部切口，通过口内切口可以避免产生面颈部瘢痕。2016 年，Woo报道了1例经口切口内镜辅助下副腮腺多形性腺瘤切除手术。手术切口位于右颊侧黏膜，平行于腮腺导管，长度5cm。颊部黏膜切开后，解剖周围组织，可以很容易显露副腮腺。切除副腮腺肿块后，冲洗术野并置入引流管。术后患者愈合良好，随访时间6个月，患者术后无严重并发症或复发。
2.6 耳后美容小切口
Yan等报道了一种新的内镜下经耳后美容小切口切除腮腺良性肿瘤的方法，并提供了一种新的水囊建立手术腔的方法。该方法手术入路应用指征为位于腮腺浅叶，最大直径不超过6.0cm 的良性肿瘤。此切口距耳垂沟后缘0.5cm，向上平行于耳后沟延伸，然后呈弧形转向下延伸至乳突，与胸锁乳突前缘平行。切口未超过发际线，最低区域设置在耳垂上方，总长度3~5.2cm。切口整体位于耳后，呈倒“V”形，锯齿状。
这种锯齿状切口能降低切口皮肤的张力，避免直线型瘢痕挛缩。切口完成后在内窥镜监视下，用钳在胸锁乳突前部和颈阔肌深面建立一个小隧道。然后放置1根Foley导管于该隧道。随着水慢慢注入导管，整个皮瓣从腮腺浅叶分离。压迫3min后，水囊取出。用牵开器牵拉皮瓣，即可获得稳定的手术空间。稳定的操空间和良好的照明使解剖分离面神经和切除肿瘤变得容易操作。该切口相较于传统手术切口，患者主观满意度显著提高。
2.7 七步法
Chen等介绍了一种通过耳后切口附加颞部发迹切口的双切口入路的腮腺肿瘤切除方法，其最大的优点是使内镜手术的适应症从腮腺部分位置扩大到整个腮腺区，解除了单个切口难以应用于所有位置的腮腺肿瘤的限制。该方法中耳后切口位于发际内平行于发际边缘，耳垂与乳突上部连线与发际边缘的交点构成切口的上缘，过下颌角的水平线与发际的交点构成切口的下缘。切口长度4.5~6cm。
整个手术过程可以划分为7个主要步骤：术前准备；耳后发际切口及颞部附加切口的设计；人工腔隙建立与融合；手术边界分离；面神经干的分离与保护；面神经分支的分离与保护；腮腺浅部和肿瘤的切除。七步法腮腺内镜手术，以耳后切口为基础，附加颞部发迹切口辅助，将手术的所有步骤规范化、具体化，并能产生很好的美学效果。作为一种成熟的操作方法，七步法腮腺肿瘤内镜切除手术或可作为未来的教学方法。
3.腮腺内镜手术新概念：两线四区法
腮腺肿瘤一直以来缺乏明确的术前位置分类，Yuan等于2022年提出的二线四区法填补了这一领域的空白，为内镜系统的应用提供了更成熟的条件。该方法即确定A、B线：A线为腮腺管表面标志：鼻翼角至耳垂线中点的连线；B线为下颌升支后缘长线。
A 线和B线将腮腺分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区。Ⅰ区重要结构包括面神经干、颞浅静脉和颞浅动脉；Ⅱ区主要包括面神经颞支和颧支；Ⅲ区主要包括面神经颊支和下颌缘支；Ⅳ区主要包括面神经颈支和耳神经。两线四区法对腮腺进行分割，标准化确定肿瘤所处的位置，可以更好地预防各个区域重要解剖结构的损伤，对手术有指导意义。
该小组纳入的121例患者均采用耳后沟切口作为内镜入路，并对部分肿瘤较大的患者做了附加切口：当肿瘤位于Ⅰ和Ⅱ区时，耳后沟切口适当延伸至耳垂前，整体呈“V”形；当肿瘤位于Ⅲ和Ⅳ区时，切口延伸至耳垂下方下颌升支后缘处。两线四区法对于内镜手术切口的选择是否有意义有待于进一步研究。
4.内镜辅助下腮腺手术的优点及存在的问题
已发表众多关于内镜下腮腺肿瘤切除的相关研究中，有明确的文献报道内镜手术在减少术中出血、缩小术后瘢痕、减少住院时长、减少术后引流量、缩短术后暂时性面瘫的时间、增加患者手术满意度等方面有着明显的优势。然而内镜辅助下腮腺切口也存在以下几个问题。
第一，不像消化道、耳鼻咽喉等部位的内镜手术，腮腺区不具备天然的腔道结构。需要通过切开分离，支架支撑将皮瓣抬高的方法来获得内镜的进入通道和操作空间。
第二，常规手术可以在直视条件下快速找到出血位置，而内镜下止血困难，缺乏迅速止血手段，极端条件下甚至需要切开处理。
第三，内镜操作对术者的技术要求较高，需要在掌握腮腺传统手术方法的基础上进行专门内镜使用训练。且目前市面上尚无腮腺手术专用内镜设备。
第四，内镜用于腮腺手术的适应症相对狭窄，仅适用于<6cm的良性肿瘤(也有文章报道可应用于低恶性度肿瘤)，且位于腮腺深部的肿瘤切除难度大大增加。并且在内镜下完成颈部淋巴清扫和皮瓣等组织转移操作非常困难，难以同期完成面部组织修复也限制了内镜技术在腮腺恶性肿瘤方面的应用。但是随着内镜技术的不断发展，其存在的问题也将被逐一解决。
5.展望
内镜技术是在传统外科手术的基础上发展起来的，因此必须首先熟练掌握外科手术技能，再接受严格的内镜使用培训，才能最终成为合格的微创外科医生。应用内镜技术切除腮腺良性肿瘤符合微创外科与功能性外科的要求，使患者能够达到临床治愈且术后能高质量生活。近年来，计算机辅助外科飞速发展，与内镜技术有众多深入的结合。其中手术导航技术可以直接与内镜耦合，术者可以获得立体可视的术中精准定位。
机器人辅助技术也可以直接连接内镜系统，医生通过操纵机械臂，间接完成手术。与人手直接操作内镜系统相比可以极大地提高手术的精准度。随着医学技术的不断发展和医生群体医疗水平的提高，在腮腺良性肿瘤领域内镜技术或可取代传统外科手术成为标准治疗方式。
