根管治疗成功的关键在于感染控制，根管系统的根尖1/3由于结构非常复杂，其治疗具有挑战性。在根管预备过程中，牙髓和牙本质碎屑常聚集在根尖1/3处，进而导致根尖阻塞、工作长度丧失、根尖偏移、台阶形成或穿孔。
为了避免这些问题，常用的方法是保证根尖通畅。根尖通畅既是一种状态，也是一项操作技术，即用小号K锉缓慢旋转进入根管到达根尖狭窄部，有“卡入感”或“夹针感”，并超出工作长度0.5 ~ 1.0 mm，而不扩大根尖狭窄部。但有部分研究认为根尖通畅会将碎屑、冲洗液等推出根尖孔，进而引起术后疼痛和根尖周炎症。因此，根尖通畅的问题一直存在争议，本文就根尖通畅的临床意义做一阐述。
1.根尖通畅的意义
保持根尖通畅可防止根尖阻塞和工作长度的丧失。牙髓及根尖周疾病通常是由细菌感染牙髓和根尖周组织引起的，感染根管内的细菌常以生物膜形式存在，且主要集中于根尖1/3处，微生物可通过定植有机组织和牙本质或从根尖周组织中获得营养物质并释放与根尖周炎发展相关的副产物而存活。因此，根尖通畅对于清除根尖孔周围的细菌生物膜至关重要。
由于根管系统解剖的复杂性，在机械预备过程中，如果冲洗不充分或未进行回锉，牙髓组织或牙本质碎屑常受到挤压，堆积在根尖区，进而引起根尖阻塞。根尖阻塞常伴有台阶、穿孔的形成。因器械不能沿原始根管的弯曲方向走行到达理想的工作长度，干扰了工作长度的测定，并影响根管的冲洗效果，致使台阶至根尖部分的根管难以被彻底清理成形及严密充填，影响根尖的封闭导致感染控制不彻底。
而根尖通畅为根尖孔创造了一个开放的通道，当在充满次氯酸钠的根管中使用通畅锉时，次氯酸钠足以杀灭通畅锉上的细菌微生物，防止根尖周组织细菌的滋生。研究表明，在清理成形阶段使用小号通畅锉时，经过被动超声冲洗后，渗透到根尖的冲洗液显著增多，同时根尖区次氯酸钠溶液的存在率也更高，并且可提高根管预备后根尖1/3的冲洗效果。
此外，由于牙根被牙周膜和骨包绕，根管系统表现为一个封闭的通道，在次氯酸钠溶解有机组织的过程中，水解释放大量的氨气和二氧化碳，因此在根尖1/3 处可能存在气泡，限制了冲洗液的流动，产生气锁现象。同时，根管中上部持续存在的气泡使次氯酸钠与组织的接触减少，直接影响冲洗效果。
研究表明，保持根尖通畅可显著减少粗大根管根中及根颈部的气泡，但对于预备小于30号的根管无明显作用。维持根尖通畅并使用超声荡洗，提高了将冲洗液输送入根尖1/3 的能力，也增强了根管预备后根尖1/3的冲洗效果。
使用10号K锉通畅根尖并配合超声冲洗可降低根管内的根尖气锁效应，这可能是由于小号K锉通畅根尖时打破了气泡在根尖区的平衡，气泡因其密度小则上浮与大气混为一体，而冲洗液密度大则下沉，充满根尖，从而提高冲洗液在此处对根管壁的消毒作用，达到简化根管冲洗的作用。因此，根尖通畅的主要目的是确保通畅的根管在根尖处的清洁，有效防止碎屑阻塞根尖，利于机械化学法去除根尖孔周围的感染微生物并保持根尖狭窄，增强术者根管预备时的精细手感，减少并发症的发生。
此外，根尖通畅状态时，在根尖附近可观察到应力集中，压力挤压牙胶，获得更好的封闭性。明确的根尖止点同时维持根尖疏通的根尖孔可以确保最佳的根管充填。同时有研究表明，根管治疗期间维持根尖通畅与成年患者术后疼痛发生率及疼痛程度无关，根尖通畅不会导致活髓牙或死髓牙根管治疗术后疼痛，也不会增加单次或多次根管治疗术后疼痛或引起术后急性疼痛发作。
根尖通畅反而能明显减轻死髓牙及根尖周炎患牙根管治疗后的术后疼痛，减少炎症急性发作的发生率，为宿主防御机制在根尖周受限区域的修复提供有利条件。对于急性根尖周炎患牙，应急处理是在局麻下开髓，疏通根尖孔，建立引流通道，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。因此，根尖疏通和维持根尖通畅在根管预备过程中是必要的，且尤其适用于感染根管。
但对于急性牙髓炎早期或早期牙髓炎，根髓可能尚有活力，感染还未到达根髓的部位，此时进行根尖疏通可能会对根尖孔附近活的组织造成创伤，因此活髓牙更需保守使用此方法，不要轻易超出根尖孔，更忌使用超过15号的通畅锉。此外，根尖通畅是根尖定位仪准确测定工作长度的先决条件。
工作长度测量的基础是通过小号锉达到解剖学根尖孔，如果根尖阻塞，器械无法到达解剖学根尖孔，则会直接影响工作长度测量的准确性。工作长度每丧失1 mm，根管治疗的失败率便增加14%。有研究表明，当锉通过根尖孔或超出根尖孔后退回时，根尖定位仪测量的准确性更高。
由于根管系统的微生物可引起根尖周组织感染，理想的治疗方法在某些情况下也可能导致治疗失败。因此，正确清洁根尖孔和重建根尖通畅也被认为是根管再治疗取得良好效果的关键。
2.根尖通畅的方法
根据美国牙髓病医师协会的定义，根尖通畅是一种通过反复将通畅锉穿过根尖孔来保持根管根尖部无碎屑的技术。Buchanan首次提出了根尖通畅的概念，他将通畅锉定义为一个小的K锉，它被动地通过根尖狭窄部而不扩大根尖狭窄部，比工作长度长0.5 ~ 1.0 mm，并在每更换下一号锉预备前回锉，以防止碎屑在根尖堆积。
在根管预备之前首先要探查和疏通根管，了解根管的通畅性、弯曲情况及根尖孔大小，一般将较小的锉（如10号K锉）尖端1 ~ 3 mm预弯30 ~45°后进行。疏通方法：轻轻将锉插入根管，顺时针方向旋转15 ~ 30°，再逆时针方向旋转15 ~ 30°，缓慢捻转向根尖方向渗透，小幅度提拉疏通根管。10号锉可略超出根尖孔，再换15号锉采用同样方法疏通到根尖止点处。根尖狭窄部的宽度为0.27 ~ 0.33 mm，使用20号锉作为通畅锉，根尖孔偏移的可能性增加到56.6%；使用15号以下的小号锉则不会扩大根尖狭窄部。
超预备与根尖通畅有本质上的区别，超预备会破坏根尖狭窄部，属于根管治疗的并发症，会造成软硬组织的损伤和感染加重；而根尖通畅并不会破坏狭窄部。因此，为了尽可能保持根尖孔不被扩大和移位，临床上不建议使用超过15号锉进行根尖疏通。需要注意的是，对于全身状况特殊的患者，如正在服用或近年来服用过双膦酸盐的患者、患有凝血障碍或接受抗凝治疗的患者、免疫功能抑制患者，应尽量避免频繁的根尖通畅，刺激根尖周组织。
3.根尖通畅的缺点及应对策略
细菌的持续存在可能会影响根管治疗的效果，因为它们可以通过根尖孔后无限制地进入根尖周组织。然而，有学者认为根尖通畅不能提供任何优势，由于目前已知的技术限制，无法完全清除侧支根管、根尖分歧和根尖三角的微生物。
对于细窄弯曲根管，通畅锉穿出根尖孔时，可能导致管壁一些薄弱组织的破坏，如牙骨质剥脱等。对于根尖孔位于根尖侧方的根管，在根尖狭窄部到根尖孔的部位可能会有非常陡的弯，反复用手用锉通过会增加器械折断的风险。由于根尖部的解剖非常复杂，也很难保证通畅锉不切割根管壁。
如果通畅锉在根尖孔外1 mm反复通过，会导致根尖孔略微扩大，根尖残留的牙髓、微生物、牙本质碎屑、坏死组织，以及根管治疗所使用的冲洗液和药物在预备过程中可能会受到挤压并推出根尖孔，从而造成根尖周组织的损伤；并且通畅锉型号越大，碎屑推出量明显增加。一方面可能会对根尖周组织造成理化和微生物刺激，引发以根尖周组织急性肿痛为表现的诊间急症；另一方面可能影响根尖周组织病变的愈合。对于活髓、有术前疼痛的患牙，根尖通畅后也可能会导致术后疼痛明显增加。
因碎屑内的细菌数量和所处的部位不同，会引起不同的急慢性炎症表现。当碎屑堆积在根尖孔时，患者可有酸痛不适感，若大量的感染碎屑被推进牙周组织内，通常会引起胀痛、咬合痛甚至搏动性跳动等急性疼痛表现。因此，预防根管预备中碎屑的推出对于降低术后并发症具有重要作用。
然而，目前任何预备技术和器械均会不同程度从根尖孔推出碎屑，即便在预备过程中所有操作均控制在根尖止点范围内也不能彻底避免。基于上述观点，部分学者反对在根管预备过程中频繁进行根尖通畅。为了在不使用此技术的同时达到保持根尖通畅及防止根尖阻塞的目的，可适当改变预备手法、预备技术、器械选择、冲洗方式等。
有研究表明，根尖碎屑推出的量与器械的锥度和横截面设计、器械的运动模式、预备方式、根尖直径及工作长度、冲洗液的类型和浓度、冲洗方式、冲洗器类型等有关。在中等弯曲的根管中，往复运动比连续旋转运动更能达到根尖通畅。往复运动根尖碎屑堆积和推出量要多于连续旋转运动，这可能与往复运动单根管锉的切削效率过高有关。
传统手动器械上下提拉的根管预备方法产生的碎屑量明显高于旋转预备方法；此外，使用不同的冲洗针对于根尖碎屑推出量存在明显差异，侧方开口冲洗针冲洗的碎屑推出量明显低于根尖部开口冲洗针。因此，建议采用机用镍钛器械进行根管预备，并选择适当的冲洗方式如动能辅助冲洗（超声、声波、激光、Endo Vac）以获得更好的根尖冲洗效果，进而防止根尖阻塞并保持根尖通畅。
预备采用捻转提拉的手法，尽量将碎屑向冠方携带，保持短幅啄击式无压力预备，弯曲根管提倡使用细小的手用锉回锉，回锉应止于工作长度。机用镍钛器械在根管预备中多采用冠向下预备法，即对冠部进行预备和预敞，可使清理根管中上段产生的牙本质碎屑随着冲洗液朝着冠部排出，减少根管内牙本质碎屑的数量从而降低其挤压至根尖外的量，同时也可以降低根管的弯曲度。
在临床操作中，应尽量选择尖端不切割、支数少、锉尖锥度小、横截面小、具有好的排屑槽、比较宽的螺纹/距的镍钛器械。因此，临床上可通过采用以上更安全的方式来减少碎屑及感染物堵塞根尖，从而有助于保持根尖通畅，避免金属器械反复进入根尖周组织。
4.结语
根管预备是根管治疗的重要步骤，由于根尖解剖系统的复杂性，运用根尖通畅技术可防止碎屑阻塞根尖导致工作长度丧失，增强根管冲洗效果，避免碎屑堵塞形成根尖偏移、台阶，改善术者根管预备时的精细感觉，利于机械化学法去除根尖孔周围的感染微生物，减轻术后疼痛并保持根尖狭窄。
综上所述，保持根尖通畅的益处大于可能的损伤，因此根尖通畅是值得推荐的，但同时也要考虑患牙是否有根尖阻塞的风险，以及牙髓的感染状态。临床上应规范使用此技术，避免频繁疏通根尖孔，尽量避免破坏根管原始解剖结构。学者们仍需不断探索根尖通畅技术，以获得临床上最佳的治疗效果。
