根管治疗是牙髓根尖周疾病的有效治疗方法，但由于根管系统解剖复杂，根管内感染微生物复杂多样，以及医源性因素等多种因素的影响，常导致根管内感染控制不足或出现新的感染，致使根管治疗失败。
医疗技术的发展为首次根管治疗失败后的患牙提供了多种再治疗方案，其中从冠方通过根管途径去除根管内原有充填材料，对感染根管进行再预备、清理和充填的根管再治疗常作为大多数根管治疗后疾病的首选治疗方法。
感染根管内牙胶或各类封闭剂的残留可能会影响机械预备、阻止消毒药物有效渗透至牙本质小管以及影响根管严密封闭等，导致根管再治疗失败。临床上常用的根管充填物（简称根充物）去除技术包括应用手动器械、常规机用再治疗镍钛器械和化学溶剂等去除充填物，但均无法彻底清除根管内充填材料。
有学者提出增加使用辅助技术（supplementary techniques），即在使用常规机械化器械去除充填材料的基础上补充应用额外的技术，如采用SAF锉、XP-Endo系列锉、动能冲洗系统、激光以及连续根管外冲洗等方法，最大限度增加器械或冲洗液对残余充填材料的物理作用，进而提高充填材料去除率。本文就近年来根充物去除辅助技术的应用与发展进行综述，为提高临床根管再治疗过程中根充物的去除提供新的思路。
1.常用根充物去除技术存在的问题
临床上常用的根充物去除技术包括应用常规机用镍钛器械、手动器械和化学溶剂等。常规机用再治疗镍钛系统有往复式运动的WaveOne Gold、Reciproc Blue以及旋转式运动的ProTaper Universal Retreatment等，常规机用再治疗镍钛器械锥度较大、刚性较强，可以快速切割根管内充填物，同时其切割产生的部分碎屑可通过镍钛器械表面的凹槽排出，降低了碎屑挤压进根尖周组织的概率。
H锉是传统的去除根充物的手动器械，研究表明H锉在根管再治疗建立根管通路的过程中相对不易发生器械分离、穿孔以及台阶形成等医源性并发症，但清除速度较机用镍钛器械慢。上述常规实心器械去除根充物时难以有效去除不规则或狭窄根管解剖区域的根充物，若强行扩大预备，虽然提高了根充物去除率，但可能切削过多牙本质，导致根管再治疗后牙根的抗力降低。
化学溶剂常与机械去除技术一起使用帮助快速建立根管通路，研究表明在器械应用之前使用化学溶剂如三氯甲烷可以减少器械到达工作长度的时间，但对根管的清洁程度并无改善。化学溶剂的安全性一直存在争议，由于其对根尖周组织具有刺激性，且在再治疗过程中操作烦琐、易被推挤出根尖，临床上应当谨慎使用。
2.新型根充物去除辅助技术
2.1自调节锉（self-adjusting file，SAF）
新型旋转镍钛器械自调节锉SAF （Re-DentNova公司，以色列） 是一支由120 mm厚的镍钛晶格组成的薄壁中空圆锥体，具有1.5 mm和2.0 mm两种直径的规格。不同于传统实心的镍钛器械，SAF中空的设计使其具有高柔韧性，可以在三维空间上更灵活地适应根管的截面，特别是在扁平或椭圆的根管中，SAF可以在去除根充物时尽可能维持根管原有的截面形态同时减少弯曲根管的中心偏移；此外，这种中空薄壁设计使得SAF相对不易发生器械分离。
SAF优异的压缩性使其难以在具有原始充填物的根管内建立根管通路，因此通常在根管再治疗过程中作为辅助技术补充去除根管内的残余充填物。即在常规机用再治疗镍钛器械如Pro-Taper Universal Retreatment等依照再治疗程序建立根管通路去除大部分充填材料后，使用SAF搭配特定的低速震动手机如RDT3 （Re-Dent Nova公司，以色列） 等在处理过的根管内做进出式啄食运动直至到达工作长度，而后上下提拉2 min，使其砂纸样表面对根管壁产生充分的磨蚀作用。
上述操作推荐工作频率为每分钟5 000次、振幅为0.4 mm。由于SAF中空的设计，在操作过程中可以通过特殊冲洗设备将各类冲洗液持续引入根管中，利用SAF表面的晶格振动激活冲洗液，进一步提高根管清洁程度。多项研究结果表明：在常规机用再治疗镍钛器械后补充使用SAF可以有效改善残余根充物的去除效果。
2.2XP-Endo 系列锉
XP-Endo系列锉（FKG Dentaire Sàrl公司，瑞士） 是由一种叫Maxwire合金（Martensite-Austenite Electropolishing-Flex， 瑞士FKG Dentaire Sàrl公司产品） 的特殊材料制造而成，包含XP-Endo Finisher （XP-F， ISO25/. 00）、XP-Endo Finisher Retreatment （XP-R， ISO30/. 00） 以及XP-EndoShaper （XP-S，ISO30/.01） 共3种锉，其抗疲劳性仅次于SAF但优于传统镍钛器械。
当温度等于或大于35 ℃时，经过处理的合金由马氏体相转为奥氏体相，此时工作锉尖端形态改变为半圆形并进行偏心旋转运动对根管进行预备或充填物去除，这种特殊的性能可以使镍钛锉随根管形态扩张或压缩，更好地适应根管形态，从而实现复杂解剖区域的根管清洁。
XP-S和XP-F多用于根管治疗过程中的机械预备及根管成形，研究表明XP-F能够有效去除牙本质小管内的感染微生物膜以及根管内的氢氧化钙或其他药物。XP-R是由XP-F发展而来，前者的直径和硬度都更大，两者均可用于根管再治疗过程中根充物的辅助去除。
根管再治疗时，当使用常规器械对根管内充填物完成初始机械清除后，向其中注入2.5%次氯酸钠溶液，在XP-R或 XP-F不旋转的情况下将其插入根管内，以800 r·min-1、扭矩１N·cm的参数缓慢上下提拉镍钛锉直至到达工作长度。在口内完成这一治疗程序时，由于人体温度的影响镍钛锉变为奥氏体相，器械能够最大限度地接触根管壁，清除管壁上的残余充填材料。
De-Deus等和Matoso等的研究结果表明，尽管在再治疗过程中应用XP-R或 XP-F作为辅助技术无法完全去除根管内的充填材料，但能够有效提高根充物去除率。
2.3根管动能冲洗技术
近年来超声在牙体牙髓领域的应用逐渐增多，有学者提出被动超声冲洗系统（passive ultrasonicirrigation，PUI） 不仅可以用于根管治疗，也可作为根充物去除辅助技术提高残余充填物去除率。PUI是临床上常用的根管冲洗技术，分为2种冲洗模式，即持续冲洗和间断冲洗，持续冲洗能够及时更新冲洗液，而间断冲洗则能使超声锉更好地位于根管中央，减少超声器械触碰牙本质引起牙本质微裂纹的产生。
PUI作为辅助技术的一种，通常用于根充物去除过程的第二阶段。将PUI超声工作尖置于根管内距工作长度1~2 mm处，以30%的功率激活冲洗液30 s，可以有效提高根充物去除率同时不对器械造成损坏。与XP-Endo系列锉相比，PUI对残余根充物的去除能力略弱于前两者，但PUI可以更好改善牙本质小管的清洁程度，有利于再次充填根管时封闭剂深入牙本质小管，更彻底地封闭根管控制感染。
与首次根管治疗相比，由于根管再治疗具有特殊性，当根管壁上附着有一定量的弹性充填物如牙胶等时，超声能量可能部分衰减或被吸收，导致清洁效果下降，因此PUI作为辅助技术补充去除根充物的效果受到充填材料种类的影响。
除PUI外，根管动能冲洗技术还有EndoActivator冲洗系统（Dentsply Tulsa Dental Specialties，美国）。EndoActivator冲洗系统通过其柔性聚合物尖端释放声波搅动冲洗剂，利用液体的流体动力作用去除残余充填材料。然而目前关于这一设备作为辅助技术去除根充物的相关研究尚少，其临床使用情况有待进一步追踪。
2.4激光
激光在牙体牙髓领域的出现勾勒出了一个根管冲洗与消毒的新蓝图。以往的研究指出应用不同波长的激光可以不同程度减少根管系统中的细菌，其中铒（Er） 家族激光被认为是最适合用于激光活化冲洗的一类激光，30~50 mJ 的Er: YAG激光（波长2 940 nm） 可以提高根充物的去除率。
应用激光活化冲洗系统（Laser-activated irrigation，LAI） 时先将冲洗液充满已经使用常规机械化系统去除主要充填材料的根管，而后将激光纤维头放置于根管内距工作长度2~3 mm的位置开始辐照。当冲洗液吸收激光后，会产生强烈的空穴效应和冲击波，使液体在根管系统中快速流动，对根管壁产生高剪切应力。
光子激光声流技术（photon-induced photo-acoustic streaming， PIPS）不同于LAI，前者只需将纤维头放置于冠部，这样的设计减少了冲洗液从根尖溢出的风险。LAI和PIPS用于根管再治疗补充去除充填物的原理是基于激光的光热效应和光烧蚀效应，光热效应可以促进根管壁上残留充填物的碳化，光烧蚀效应通过改变牙本质的表面进而促进充填物从管壁上脱落，再借助被激活的冲洗液的流体效应将充填物冲出根管。
激光与超声一样，其辐照出的激光会受到根管内残留充填物光吸收特性的影响，在根管再治疗过程中，激光冲洗设备的能量、密度、脉冲持续时间的控制比普通根管冲洗时更为复杂。
2.5连续根管外冲洗技术
研究表明持续大量液体的冲洗可以改善根管清洁度、润滑器械并提高器械工作效率。连续根管外冲洗技术作为一种探索中的根充物去除辅助技术，通过四手操作在医生使用再治疗镍钛器械去除根充物的同时，使用冲洗设备如牙科椅位三用枪或注射器将大量冲洗液从体外冲向髓室，通过镍钛器械的上下提拉将液体带入根管内进行置换并改变根管内液体的流体动力学，及时将切削下来的充填物部分带出根管以减小锉针下行的阻力，帮助快速建立根管通路。
夏冬等的研究发现：在根管预备过程中加入水流可以降低器械分离的风险。计算流体力学（computational fluid dynamics，CFD） 模拟模型研究表明根管外冲洗在锉上下运动时能快速置换根管中上段的流体，并通过器械的上下运动将一部分流体带至根尖区，对常规的根管内冲洗起到了很好的补充作用。
此外，SAF锉配合冲洗设备通过冲洗管道将冲洗液以恒定速率输送至根管也是连续冲洗的一种形式，临床上最常用的高速涡轮手机也是连续冲洗与治疗操作的同步进行，通过机头喷出的连续水流对器械起到清洁、降温及润滑作用。因此，连续根管外冲洗作为根充物去除的辅助技术可能成为提高根充物去除率的一个新思路。
3.根充物去除辅助技术的不足
相较于首次根管治疗，根管再治疗是一个更为复杂的过程，如何去除根管内感染充填物彻底消毒根管是治疗成功的难点之一，上述辅助技术已被证明可以提高各类根充材料的去除率，但仍然存在不足和改进的空间。SAF锉压缩性较好，XP-Endo系列锉是热处理合金，硬度不足，难以在生物陶瓷材料、固核载体材料以及牙胶充填的原始根管中建立根管通路，因此生产商建议其在再治疗程序中作为辅助技术在硬度较大的镍钛器械去除大量充填材料建立根管通路后使用。
由于PUI和激光激活冲洗液产生空穴效应，在提高根充物去除率的同时也增加了冲洗液及感染充填物溢出根尖的可能性，感染扩散和发生急性根尖周炎的风险更高。此外激光在根管内作用所产生的热效应可能损伤牙本质或周围组织，且目前这一技术缺乏大规模前瞻性对照研究，远期预后和安全隐患仍有待明确。
4.小结
应用常规镍钛器械、手动器械并联合各类辅助设备去除根管内充填物已经成为发展趋势，锥形束CT和牙科显微镜亦可充分应用于根管再治疗。锥形束CT能更好地为临床医生提供首次根管治疗信息，是否存在并发症以及根尖周病变情况，而牙科显微镜通过放大和照明功能提供清晰的视野从而减少临床诊疗的不确定性，在根管再治疗过程中这些手段的联合应用可进一步提高治疗的成功率。
