大面积牙体缺损是口腔修复在临床中的处理难点，严重影响患者的咀嚼、发音和美观。造成牙体缺损的原因有很多，包括龋病、外伤等。严重的牙体缺损常常需要多个学科协同治疗，包括根管治疗、桩核冠修复，有时还需行牙冠延长术创造修复条件。
随着修复材料和技术的发展，纤维桩和贵金属桩均已广泛应用于临床，但对于大面积缺损患牙的桩核修复体选择仍存在困惑。其关键在于缺少一种简单实用的指导原则，医生往往根据自身的经验选择修复方式，主观性较大。近年来，以剩余牙体组织状况指导修复方式选择的理念和牙本质肩领的重要性得到了众多学者的认可。
笔者作为口腔修复专科医生，通过与牙周和牙体牙髓科专家共同探讨，提出了一种以剩余牙本质壁状况为依据选择修复方式的具体原则，并展示1例依据该原则实施治疗的典型病例，为广大口腔医疗工作者提供参考，旨在更好地守护天然牙。
1.剩余牙本质壁（牙本质肩领）的重要性
桩核可用于辅助修复无法为全冠提供良好固位和抗力的大面积缺损患牙。对桩核冠修复来讲，牙本质肩领是一个非常重要的概念。牙本质肩领是指缺损区龈方保留的健康牙本质壁，原则上其高度不小于1.5~2.0mm，且厚度不小于1.0mm。牙本质肩领可将患牙受到的不利拉应力转化成压应力，提高患牙的抗折裂强度。
从口腔修复专业的角度看，还应该注意几个原则：（1）评价牙本质肩领的完整性需要在全冠预备完成之后进行；（2）在牙体预备时，一般认为厚度不足1.0mm的牙本质壁是薄壁弱尖，应对其进行修整；（3）预备后高度不足1.5mm的牙本质壁，不满足牙本质肩领的高度要求，则认为此牙本质壁是缺失的；（4）完整的牙本质壁要同时满足高度和厚度的要求。对于大面积牙体缺损患牙的修复，理想的情况是全冠360°完整包绕牙本质肩领，对剩余牙体组织形成箍效应（牙本质肩领效应）。
另外，如果无完整的360°牙本质肩领，则认为存在部分牙本质肩领比无牙本质肩领更好。剩余牙本质壁的数目和箍效应会影响桩核冠修复患牙的长期存留率。研究表明，随着牙本质壁数目的增加，牙齿的抗折裂强度增强，且差异有统计学意义。牙本质壁数目显著影响桩核冠修复后的失败风险，其风险排序为：四壁缺损>三壁缺损>二壁缺损>一壁缺损。因此，以剩余牙本质壁状况为依据来选择修复方式是较科学的方法。
2.大面积牙体缺损患牙修复方式的选择
桩核修复体的出现使更多大面积牙体缺损的患牙得到了保留。桩的辅助应用可降低颈部牙本质的应力集中和颈部折断的风险，核为全冠提供良好的固位。纤维桩和金属桩是两种最常用的桩修复体。尽管已有研究显示两者的存留率差异无统计学意义，但其机械性能却不同。纤维桩的弹性模量与牙本质相似，应力可沿根管壁均匀传导，可有效降低根管内的最大应力值。
金属桩的弹性模量较大，可能在桩-牙本质交界面及根部形成应力集中，从而导致根折概率增加。但金属桩可提供更高的抗断裂性。研究表明，铸造金属桩修复的上前牙的抗折强度是纤维桩修复的2倍以上。因此，轻度牙体缺损时推荐选择纤维桩修复，牙体缺损较重时推荐选择铸造金属桩修复。笔者推荐使用贵金属铸造桩。普通金属桩（如镍铬合金桩）的弹性模量过大，更易造成牙根折裂，在临床中应尽量避免使用。
2.1四壁完整患牙
一项回顾性队列研究表明，根管治疗后未行冠修复者，患牙的丢失率是冠修复者的6倍。如果以牙齿的长期保留为目标，牙髓治疗后建议进行全冠修复。Ferrari等通过为期2年的临床研究发现，四壁完整的牙齿存留率较高，与是否使用纤维桩无关。四壁完整的患牙有完整的牙本质肩领，可增强患牙的抗折强度，防止冠根折裂，故建议直接行全冠修复。
2.2三壁完整患牙
三壁完整患牙的抗折强度显著低于四壁完整的患牙，三壁完整的前磨牙，其抗折强度仅有四壁完整前磨牙的49%~66%。桩具有分散和传导应力的作用，就抗断裂性和应力分布而言，在具有3个牙本质壁的下前磨牙中使用纤维桩是有利的。Ferrari等通过为期2年的临床研究发现，使用纤维桩修复能有效提高三壁完整患牙的修复成功率。林斐斐等认为纤维桩树脂核联合全冠修复是根管治疗后邻面缺损（三壁完整）前磨牙的优选修复方式。
2.3二壁完整患牙
闫慧等认为金属铸造桩修复的患牙较纤维桩修复的患牙有更强的抗折裂能力，推荐使用铸造金属桩修复中、重度牙体缺损的患牙。纤维桩的弹性模量较大，在颈部剩余牙本质壁较少时，纤维桩的弹性形变会引起粘接树脂或核树脂的折裂，易造成脱粘接或边缘微漏。因此，二壁完整的患牙建议使用金属桩修复。
2.4一壁完整患牙
研究表明，一壁完整患牙的牙体抗折性能显著低于二、三、四壁完整的患牙，导致一壁完整患牙的长期存留率较差。由于患牙的颈部抗力差，推荐选择抗折裂能力较强的铸造金属桩核冠修复。在临床上，对于仅一壁完整的患牙应在修复前与患者充分沟通修复治疗的预后和风险。即使完成了桩核冠修复，也需强调患牙条件较差，嘱患者应恰当使用，勿咬硬物。
2.5零壁患牙
Cagidiaco等通过3年的随机对照研究发现，失去4个牙本质壁的零壁患牙预后极差，与保留1个或多个牙本质壁的患牙相比，有显著的高失败风险。研究表明，不论是使用桩核冠修复，还是仅用全冠修复，四壁缺损患牙的失败率均较高。因此，在临床中不建议对无牙本质壁的患牙行全冠或桩核冠修复。当然，若可实施冠延长术暴露牙本质壁，则可扩大严重缺损患牙的保留范围，相关的内容在下文中详述。
3.其他影响修复方式的因素
3.1牙冠延长术可行性
当牙本质肩领不足时，修复治疗常难以进行。牙冠延长术通过降低牙槽骨高度和龈缘的位置，暴露出足够的牙本质肩领，增加了大面积牙体缺损患牙保留的机会。相比正畸牵引术，牙冠延长术能提供快速和稳定的结果。从适应证来讲，通常认为当患牙断缘位于龈下3mm以内且术后冠根比至少为1∶1时，可以进行牙冠延长术。胡文杰等提出的改良牙冠延长术，即牙根改形结合少量去骨，进一步扩大了大面积牙体缺损患牙的保留范围。但牙冠延长术的实施也存在一定的局限性。
例如，牙冠延长术可能导致患牙冠根比失调，影响修复；牙龈轮廓出现不协调，影响美观；同时存在就诊次数、费用问题以及患者不适的问题。值得指出的是，关于牙冠延长术是否需要将所有的牙本质壁都暴露于至少龈上1.5mm，以形成完整的牙本质肩领的问题，从笔者所在的多学科团队的经验而言，对于1个或2个牙本质壁缺损至龈下的情况，如果暴露1.5mm牙体组织会影响冠根比或造成美学缺陷，则可以仅暴露牙本质壁至平齐龈缘水平，再结合桩核冠修复以保证患牙的固位和抗力。
总之，实施牙冠延长术之前，牙周医生应与修复医生做好充分的术前沟通，并综合考虑大面积牙体缺损患牙的健康、功能和美观。
3.2牙位特点
不同牙齿的解剖形态和承担的咬合力不同，因此患牙的牙位特点影响其修复方式的选择。前牙颈部直径较小，且所受的咬合力主要为侧向力，颈部是应力集中的区域，折断的概率较高。前磨牙牙尖锐利、突出，牙颈部缩窄明显，牙根扁平且根管壁较薄，在根管治疗后可能发生劈裂和颈部横折，对其冠部和颈部进行修复非常重要。故而，相比不易折断的后牙，前牙和前磨牙更倾向于使用桩核修复体。有研究表明，根管治疗后的上颌第一前磨牙均应使用纤维桩进行修复。
索万奎认为三壁完整的磨牙本身有抗力性能，可不用桩修复。后牙所受咬合力多为轴向力，经过根管治疗的后牙更容易发生冠部牙体组织的劈裂，而不容易发生颈部折断。因此，笔者也认为可适当放宽后牙不行桩核修复的范围。
3.3复杂根管形态
成功的根管治疗是大面积牙体缺损患牙修复的前提，根管治疗术的成功率约为50%~90%。根管治疗难度与牙齿类型、牙齿位置、根管数目、根管弯曲度、根管闭锁程度和根管治疗史等多种因素有关，牙根未发育完全、牙根吸收等病理情况也会增大根管治疗成功的难度。复杂的根管解剖形态影响根管系统的严密封闭，也为后续的桩核修复带来挑战，如重度弯曲根管、C形根管的患牙。因此，从医疗成本、操作难度和患牙治疗周期综合考虑，笔者认为缺损3个牙本质壁且根管形态复杂的患牙建议拔除；如果患者希望姑息保留，也应请牙体牙髓科专家会诊，充分评估治疗的费用、风险和预后。
3.4咬合力
深覆、紧咬牙和夜磨牙的患者有特殊的咬合运动方式或过大的咬合力，提高了大面积缺损患牙修复的失败风险。咬合力会在剩余牙体组织、修复体内部和粘接剂层产生应力和应变。这样不仅增大修复体脱落的风险，而且可能导致牙体组织折裂或劈裂。因此，对于咬合力异常的患者应更严格地把握适应证，并推荐选择抗折能力更强的修复体。
3.5剩余牙本质壁位置
由于受力方向不同，牙本质壁的位置也影响剩余牙体组织的抗折裂性能。有研究表明，对于根管治疗后的上前磨牙，腭侧壁起主要抗折作用。腭侧壁也是纤维桩修复后上前牙的主要抗力壁。当上前牙剩余牙本质壁为主要抗力壁时，可适当放宽适应证。例如，剩余颊、舌两壁完整的前牙亦可使用纤维桩修复。
3.6邻牙条件
近中和（或）远中失去邻牙的大面积牙体缺损患牙，若无法恢复接触区而缺乏邻牙对咬合力的分担，则受力方向更加复杂。考虑到其后期还可能作为固定义齿或可摘局部义齿的基牙，临床医生应严格把握适应证，建议选择支持力和抗折性能更强的修复体。
4.小结
目前，针对大面积牙体缺损患牙修复方式的选择临床上仍未有明确的标准，笔者结合修复理论、实际工作经验以及牙体牙髓和牙周科专家的意见，提出了一种以牙本质壁剩余状况为依据来指导大面积缺损患牙修复的简洁实用原则。通过模式化的分类方式，逐一阐明了修复方式的选择考量，利于临床应用。尽管如此，考虑到牙冠延长术可行性、牙位特点、咬合力、复杂根管形态、剩余牙本质壁位置、邻牙条件等因素也会对患牙修复方式的选择产生一定的影响，需要临床医生在掌握实用原则的基础上具体问题具体分析。
