正畸治疗是指通过矫治器调整口颌系统不正常的关系以排齐牙齿、解除错畸形，最终获得美观和良好功能的临床效果。目前，临床常见矫治器包括唇侧固定矫治器、舌侧固定矫治器和无托槽隐形矫治器等。固定矫治器因托槽粘接与剥离常不可避免地造成牙体损伤，可能需行牙体修复治疗；且固定矫治器的存在会增加口腔卫生维护难度，并降低口腔自洁效率，加重患者患龋风险。
此外，尽管近年来无托槽隐形矫治器因其出色的舒适性和美观性受到患者喜爱，但在矫治过程中亦会涉及附件粘接和剥离而造成的牙体损伤。牙体修复是指在阻断疾病发展的基础上，用美学树脂等材料以恢复缺损牙的形态、功能和美观的一种治疗方式。正畸治疗过程中的牙体修复，不仅要针对托槽粘接导致的牙面酸蚀、口腔自洁性下降等问题，还需综合考量治疗周期、患者依从性等因素，其极具特殊性，因此正畸治疗中的牙体疾病及其治疗尤其值得讨论。本文就正畸治疗中常见牙体问题产生的原因及其治疗策略的研究进展做一综述，为临床医生提供参考。
1.正畸治疗中牙体问题产生的原因
1.1 正畸治疗直接造成的牙釉质损伤
正畸治疗直接造成的牙釉质损伤主要因矫治器和附件的粘接和去除及邻面去釉等操作。粘接前处理包括微打磨与微预备，以去除菌斑及覆盖于牙面的有机薄膜为目的，去除少量牙体组织；此外，牙体表面的缺陷釉质亦会影响粘接效果，需要去除。
釉质酸蚀是托槽粘接的常规步骤，酸蚀面积过大、粘接剂凝固边缘与牙面间的微渗漏、酸蚀后缺乏清洁均是诱发牙面早期脱矿的原因。有研究发现，过度酸蚀引起的脱矿可透过牙釉质进而影响牙本质，激发蛋白酶活性，增加患龋的风险。托槽剥离无论是传统方式还是脉冲式，都会损伤牙釉质表面。托槽剥离后残留的复合材料很难在完全不损坏牙釉质的情况下去除，因而造成釉质撕脱和釉质裂，对牙体美观性造成难以避免的破坏。
邻面去釉是正畸治疗中常规的获得间隙、解除牙列拥挤的方法之一，然而在实际操作过程中，去釉厚度常难以把握，可能会发生过度磨削，损伤牙体组织，甚至可能造成牙髓损伤。
1.2 口腔卫生维护下降
正畸治疗过程中，无论是固定矫治器还是被认为相对有利于口腔卫生维护的可摘戴的无托槽隐形矫治器，由于附件的使用都会不同程度地造成口腔卫生环境的恶化，影响口腔自洁功能；其会导致大量细菌聚集后形成黏性极强的薄膜，进行复杂的代谢活动，形成更加密集而难以矿化的牙菌斑，加大正畸治疗过程中的牙齿脱矿风险，应当引起重视。托槽、带环及其他附件的存在不仅为细菌的黏附定植创造了空间条件，还会引起唾液冲击能力下降，使牙面上残留更多的食物残渣，细菌产酸增加。
脱矿进一步发展为早期龋，已成为正畸治疗过程中较为常见的并发症之一，对正畸的治疗成本及最终效果带来极大挑战。此外，患者的口腔卫生意识也会对正畸治疗过程中牙体问题的出现产生重要影响。矫治器的佩戴会产生清洁死角，加大了清洁难度，使患者口腔自我清洁无法完成牙面清理及软垢的去除。患者口腔卫生意识不足则会增加釉质脱矿和患龋的风险，甚至诱发牙龈炎症。有研究显示，对正畸患者进行医护宣教、饮食指导等，患者主动保持良好口腔习惯，尤其是使用正确方式刷牙，牙菌斑清除率可有明显提升，牙齿脱矿率亦有显著下降。
1.3 漂白剂使用不当
曾接受过牙齿漂白的患者未间隔足够时间进行正畸治疗或正畸治疗中患者以强烈意愿自行漂白，均可能产生牙体问题。牙齿漂白是通过漂白剂活性成分（过氧化氢）的氧化作用和扩散作用而实现，其浓度决定漂白效果。漂白可分为诊室内漂白和诊室外漂白，后者可由患者自行在家中或办公场所进行。家庭漂白是一种相对安全的技术，常规频率及剂量的漂白剂使用不会造成牙釉质硬度显著降低。
然而，家庭漂白可能导致漂白剂与牙齿表面长时间的接触，会对牙齿硬组织微观结构造成影响，且增加釉质表面粗糙度，菌斑更易堆积。Bruzell等评估家庭和办公室自行进行漂白的风险，进行了14 d与1年的随访，发现自行漂白可能导致牙齿敏感、釉质损伤。此外，漂白剂的使用会导致牙体表面粗糙，正畸治疗过程中更易吸引外源性染色物质，造成色素沉积，影响美观。
1.4 饮食习惯
正畸治疗过程中，饮食除影响矫治器颜色美观及材质性能外，也是影响牙体疾病发生发展的重要因素之一。正畸治疗过程中高酸高糖的现代化饮食，尤其是摄入酸性饮料与含糖食物，极易在牙体表面产生色素沉着，形成龋齿；尤其是酸性软饮料的过量摄入，会加速牙菌斑产酸，使得釉质表面再矿化速度逐渐小于脱矿速度；这主要是因为碳酸饮料含有大量的氢离子，但却只含有较低钙磷离子，几乎不含氟，致使口腔环境酸化，诱导脱矿发生，增加患龋风险。
另有Majewski认为，有些碳酸饮料中的咖啡因成分也是导致青少年患龋的因素之一。此外，正畸治疗过程中，奶制品的摄入不足、饭后不漱口、饮用过多茶或咖啡等饮食习惯，都会加重菌斑生成而致龋，影响患者生活质量。
1.5 过度清洁
正畸治疗过程中，亦有一些患者出于对美观及日常社交问题的重视，过度关注口腔清洁状况。已有研究表明，固定矫治器增加了菌斑附着机会，可能导致口臭的发生。患者可能使用摩擦剂含量高的美白牙膏，或是在一天内进行多次刷牙，甚至过度用力刷牙。尽管刷牙被认为是保持良好口腔健康的先决条件，但密集刷牙可能导致牙体硬组织在机械摩擦、应力集中等因素长期作用下而被磨耗。已经出现牙体问题的患者过度刷牙更易产生如楔状缺损等牙体疾病。
2.正畸治疗中牙体疾病的治疗策略
正畸治疗中常见的牙体疾病为脱矿和牙体缺损。在牙体脱矿面积较小时，通常在正畸治疗完成后进行再矿化治疗、激光治疗、化学漂白、冷光美白、微研磨等。当脱矿的面积过大或因脱矿而形成牙体缺损时，则需行树脂修复或贴面修复，避免脱矿范围进一步增大。
2.1 再矿化治疗
氟化物和护牙素再矿化治疗是临床常用的治疗牙齿脱矿的方法。氟化物清漆长时间形成覆盖层，能够起到屏障作用，持续释放氟离子，从而促进再矿化。与其他外用氟化物相比，氟化物清漆的优势在于：尽管患者依从性较差，但仍能为牙釉质提供氟化物保护，并能持续提供氟化物。有报道显示，应用氟化物清漆可使正畸患者的牙釉质脱矿现象减少44.3%。
尽管氟化物具有良好的再矿化效果，但其应用也有一定的局限性，氟化物主要对光滑面龋有较好的效果，而对窝沟点隙处的龋坏则作用有限；且氟化物易导致不良反应，患儿使用时需要注意防止误吞。因此，有必要寻求一种更加安全的再矿化治疗药物。护牙素主要成分为酪蛋白磷酸肽（caseinphosphopeptides，CPP）-无定形磷酸钙（amorphouscalcium phosphate，ACP），为一种纳米级护牙剂。
护牙素在牙釉质表面维持过饱和状态，提供钙离子和磷酸根离子的储藏库，可抑制釉质的脱矿，促进脱矿牙齿的再矿化。研究表明，使用护牙素比氟化物对正畸治疗后的牙齿再矿化更有利。此外，应用护牙素可有效预防固定矫治中牙釉质脱矿的发生。同时，CPP-ACP还具有增强氟化物作用的效果。然而，再矿化治疗都需要患者长期坚持及定期随访，治疗效果依赖于患者的依从性；且再矿化局限在病损表面，其釉质较健康釉质发白，与白垩斑较为相似。由此可见再矿化治疗在美学方面效果不甚理想，需选用化学漂白等进行联合治疗。
2.2 激光治疗
在口腔硬组织疾病临床治疗中，激光是指使用单色光对牙面进行接触或非接触式的治疗。通过激光照射可改变牙齿本身的结构和通透性，提高抗酸性，降低可溶性，从而使脱矿降低；且激光照射会使牙釉质、牙本质表面熔融，导致窝沟点隙或牙本质小管封闭，均可在正畸治疗中起到预防龋病和去除龋坏牙组织的作用。
激光照射也能加速漂白剂与色素的氧化还原反应，从而更加高效地去除色素。因此，激光治疗能够预防牙釉质脱矿，同时辅助牙齿美白。激光治疗脱矿主要是采用CO2激光，其在增强釉质抗酸性方面具有良好的效果。有研究提出，利用近红外反射成像引导CO2激光选择性地点对点消融牙面的脱矿釉质，结果表明两者联合使用能高选择性地去除约99%的脱矿牙釉质。激光辅助美白是利用激光进行的一种诊还原反应，从而达到牙齿漂白的目的。
2.3 化学漂白
牙面着色的原因分为外源性和内源性，外源性着色主要是指外在附着色，即茶渍、烟斑、牙垢等附着在牙面上，通过口腔卫生清洁可以清除；由于外在附着色附着于牙面，而牙齿结构并非绝对封闭的，有孔隙存在，故外在附着色可能进入到釉质内。内源性着色是指因牙体（牙釉质和牙本质）的变色所致，常用漂白方法进行治疗。
目前，漂白的具体机制分为过氧化物的隐藏效果或渗透效果；前者是以高浓度给药，大部分药物作用于釉质，进入牙本质较少；后者是指在打开牙釉质通道后，使用低浓度的漂白药物进入牙齿。
通常而言，低浓度漂白药物的作用时间长且缓慢，渗透效果较强，有易于深部着色的漂白；反之，隐藏效果强，浅部着色漂白效果明显。目前正畸治疗过程中，传统技术化学漂白作为正畸牙面着色常规治疗方法之一，常在剥离托槽后进行。牙齿漂白药物的基本成分为过氧化物，正畸治疗后牙齿漂白的效果取决于药物、辅助方式、牙齿本身的硬组织情况等。
有研究发现，经正畸治疗的牙列在化学漂白后牙面仍有色斑存室内漂白，激光光源和低浓度过氧化氢的结合常被广泛用于高效漂白，激光照射能加速漂白剂与色素的氧化在；而接受过正畸治疗的离体牙在扫描电镜下显示有釉质-树脂突嵌合层存在，导致治疗效果不佳，甚至出现疗效反弹。同时，酸性漂白药物远期可造成釉质酸蚀脱矿。
漂白药物的潜在不良反应值得进一步讨论。现有研究发现，化学漂白会造成包括牙齿敏感、菌斑黏附增加、软组织损伤及釉质显微硬度下降等不良反应；其中，釉质显微硬度下降间接证明了牙釉质的脱矿。也有研究表明，终止化学漂白一段时间后，由于唾液的存在，可重新建立脱矿-再矿化平衡。
2.4 冷光美白
冷光美白是近年来开发的一项牙科美白技术，由于其使用安全、美白效果显著、操作时间短得以广泛应用于正畸治疗后口腔美白。冷光美白的核心是使用低温蓝光与美白剂作用，使美白剂通过牙釉质和牙本质小管，与沉积在牙齿表面及深层的色素产生氧化还原反应，使牙面洁白。
相较传统牙齿漂白治疗耗时长、就诊次数多、诊治过程相对缓慢且术中及治疗后易出现牙齿敏感等症状，冷光漂白通过低温冷光，完全避免了操作过程中对牙神经的刺激；仅有部分患者存在治疗后牙齿敏感现象，但易造成牙釉质结构的损伤。有研究指出，冷光美白作用时间越长对牙釉质表面粗糙度及硬度影响越大。
2.5 微研磨
微研磨技术是正畸治疗后白垩斑治疗的主要方式之一。采用研磨料和酸性物质混合处理脱矿的釉质面，通过酸蚀作用和研磨料的机械研磨作用，去除脱矿的牙釉质，并在釉质表面形成类似正常牙釉质结构的高抛光表面，从而达到美观效果。此外，平滑的釉质面还可增强抗酸性，减少色素沉着和菌斑堆积。
微研磨可改善具有表面矿化不良和脱钙缺陷的牙齿外观。微研磨技术较其他微创技术需要去除少量牙体组织，但价格低廉、操作简单，且由微研磨引起的表面釉质改变，如粗糙度和显微硬度，很容易被唾液修复。有研究指出，微研磨治疗后牙齿白垩面积平均减少83%。目前，微研磨常被选为联合治疗的方式之一，同再矿化技术、渗透树脂技术、牙齿漂白等联合使用。
2.6 树脂修复
成人正畸患者中很多伴有牙冠缺损，目前主要采用光固化树脂进行修复。光固化树脂是临床上用于口腔修复的一种重要材料，具有颜色逼真、操作简单、成型准确等特点。近年来，临床口腔治疗理念逐渐发生改变，越来越多的治疗方案开始倾向于微创治疗。树脂渗透术是专门针对白垩斑的一种较好的干预治疗方式，由于其磨除牙体组织少，可减少患者的恐惧感，且对牙齿脱矿、矿化不良及早期龋治疗效果良好。
树脂渗透术通过修复材料替换病变区脱矿物质，并封闭牙本质小管终止病变，改善正畸治疗过程中的牙釉质脱矿。然而，尽管渗透树脂术在牙齿美学、治疗效率方面具有一定优势，但渗透树脂可能无法彻底充填牙釉质表面孔隙；随着白垩斑脱矿程度的不断加剧，渗透树脂无法充分渗入到病损区的深处，即使脱矿表层也无法实现完全渗透聚合。
此外，还有收缩、老化和继发龋等现象，且只能应用在微小缺损的光滑表面上，若是针对正畸治疗后龋坏导致的大面积缺损则修复效果有限。同时考虑到操作的复杂性，树脂渗透术并不适用于正畸患儿。针对上述提到的材料缺陷，现研究主要运用低黏度光固化树脂联合氟保护漆、生物活性玻璃、微研磨、冷光美白等技术进行综合治疗。
2.7 贴面修复
铸瓷贴面是一种针对正畸治疗过程中出现的牙体缺损和变色牙进行遮盖的修复技术。铸瓷贴面是通过将较薄的瓷修复体粘接到唇（颊）面而实现美学修复目的，牙体颜色、形态与天然牙齿比较接近，具有较高的生物相容性和较强的抗着色能力；其无需大量预备牙体，可减轻对牙齿造成的刺激，预防牙齿出现牙本质过敏。
铸瓷贴面与金属烤瓷冠相比，磨除牙体硬组织少，牙体组织保存良好，患者易于接受。铸瓷贴面与树脂充填技术相比，粘接性能更强，减少修复体松动情况的产生，降低了继发龋、咬合障碍等并发症发生风险，临床应用效果更为显著。
尽管铸瓷贴面修复有较好临床应用效果，在并发症、修复体松动、脱落等方面均展现明显的优势，能够有效地修复正畸治疗过程中牙缺损情况；但该修复技术也存在一定的缺陷，如遮色效果欠佳，不适用于着色较深的患牙，且患牙若存在大量牙体缺损、釉质发育不全的情况应选用冠修复。然而，尽管与全冠修复相比，铸瓷贴面修复破坏牙体组织少，也仍需要部分预备牙体组织，且对咀嚼功能影响较大；为保留更多的天然牙体组织，正畸后治疗一般不建议直接采用贴面、全冠修复等治疗。
3.结语
正畸治疗过程中很可能会出现不同程度的牙体损伤，且由于矫治器的佩戴，加大了口腔的清洁难度。与此同时，个体因素也会对口腔健康造成重要影响。例如，对于正畸患者而言，口腔清洁维护难度的加大和难以避免的现代化饮食习惯，增加了牙齿菌斑产酸致龋的可能性；也有部分对审美要求过高的正畸患者会进行过度的口腔清洁，反而加重牙体损伤。
面对口腔健康状况的恶化，过分纠正和不加重视都会对牙体造成损伤。针对正畸治疗中常见的牙体问题，传统的口腔治疗方法在很大程度上仍是以恢复牙体形态与功能为主，且需要多次治疗以达到美观需求，使经济成本显著增高。随着口腔材料学的不断发展，微创治疗理念逐渐贯穿于整个治疗过程，如再矿化技术、微研磨、树脂修复等治疗方法，相较于传统方法更为舒适，且能降低患者心理负担，减少临床操作时间，降低并发症发生的可能性，更有一些修复手段（如贴面修复、冠修复等）具有更强的稳定性和固位效果。
然而，无论是传统疗法还是微创治疗，都需要结合患者的需求与治疗方法的局限性进行综合考虑。目前的主流修复方式即为综合治疗，如再矿化治疗+化学漂白、树脂修复+化学漂白、微研磨+树脂修复等，以期达到最佳的治疗效果。
