安氏Ⅱ类错牙合畸形是临床常见的牙颌畸形类型，在恒牙列初期的患病率为19.41%，根据上颌前牙唇倾度又可分为安氏Ⅱ类1分类和安氏Ⅱ类2分类。髁突作为颞下颌关节的重要组成部分，是下颌骨的生长发育中心之一；其形态和位置也受到多种因素的影响，如年龄、性别、面部生长型、咬合状态、牙合力变化等。安氏Ⅱ类错牙合畸形成年患者通过正畸治疗改变咬合，髁突形态与位置也会发生适应性改建，进一步维持口颌功能系统的稳定和平衡，此种髁突改建会终身进行。
髁突的改建也是安氏Ⅱ类错牙合畸形患者正畸治疗的重点。本文就不同类型的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者正畸治疗前后髁突形态与位置特征做一阐述，为临床治疗预后提供指导。
1.不同矢状骨面型安氏Ⅱ类错畸形患者的髁突形态和位置特征
与个别正常牙合人群相比，安氏Ⅱ类错牙合畸形患者髁突体积小，髁突在关节窝的位置靠后上外。这可能是由于安氏Ⅱ类错牙合畸形患者下颌运动受限，且伴有下颌后缩的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者下颌骨多具有向后向下顺时针旋转的特点，造成下颌骨后面高相对发育不足，髁突发育受限，导致髁突细短。正畸治疗后，咬合关系发生变化，髁突在关节窝的位置由后上外向前下内方向移至中部，髁突的最大横截面积、前后径、内外径减小；而髁突前斜面长度增加，这可能是正畸治疗后髁突在关节窝中的前移量较大，而髁突前斜面是颞下颌关节的功能斜面，受牵拉力的作用促进髁突骨量的增加。
研究表明，安氏Ⅱ类1分类和安氏Ⅱ类2分类患者的髁突形态与位置存在显著差异，安氏Ⅱ类1分类患者髁突在关节窝内多为前位，安氏Ⅱ类2分类患者髁突在关节窝内大部分居后位。
1.1 安氏Ⅱ类1分类患者正畸治疗前后髁突形态与位置的变化
安氏Ⅱ类1分类是临床上一种常见的错牙合畸形，临床表现为磨牙远中关系、上颌前牙唇倾、前牙深覆盖、严重者下唇可位于上下前牙之间，影响患者的口腔功能及面部美观。安氏Ⅱ类1分类的成人患者远中位与中性位相比髁突形态小。
周子琦的研究表明，安氏Ⅱ类1分类患者的髁突前后径及内外径均小于个别正常牙合，且二者内外径差异有统计学意义。安氏Ⅱ类1分类患者的髁突在关节窝内多为前位，且关节上间隙较大，髁突位置低。
正畸治疗后髁突前后径和内外径无明显变化，髁突高度显著增加，在髁突上部发生了骨沉积，同时髁突前斜面角度增加；一方面与正畸治疗后下颌骨旋转有关，另一方面可能与髁突上部的改建有关，髁突前斜面发生骨吸收，髁突后斜面发生骨沉积。正畸治疗后髁突的位置有从前位变为中位的趋势，可能与关节结节后斜面的骨改建有关。
然而，也有研究认为，安氏Ⅱ类1分类患者治疗后关节上间隙、关节后间隙增加，髁突在关节窝的位置有向前下移动的趋势；治疗前后关节前间隙无明显变化，可能与髁突向下移动后关节前间隙增加与髁突向前移位相抵消。研究结果存在差异可能与病例纳入标准不同有关，受到垂直骨面型等其他因素的影响。
1.2 安氏Ⅱ类2分类患者正畸治疗前后髁突形态与位置的变化
安氏Ⅱ类2分类的发病率为5% ~18%，临床表现为磨牙远中关系、上颌前牙舌倾、前牙闭锁性深覆牙合、面下1/3短。与个别正常牙合人群相比，安氏Ⅱ类2分类患者的髁突内外径大、前后径小、纵距及横距大，关节前间隙、上间隙明显增大，关节后间隙明显减小。
安氏Ⅱ类2分类患者存在下颌前伸干扰及下颌运动受限，造成下颌骨后面高相对发育不足，使髁突发育受限，导致髁突横截面窄而长。髁突纵距的增加可能与髁突后斜面受压力发生吸收变化，使髁突前后径变短，进而导致髁突最大横截面上髁突中心点前移有关。髁突在关节窝中处于靠后下的位置，可能是由于上颌前牙舌倾，下颌被迫长期处于后退位，导致髁突处于靠后的位置。
Song 等的研究表明，安氏Ⅱ类2分类患者的关节后间隙更大，而髁突多位于中位或后位，可能原因是患者髁突的体积和表面积较小。正畸治疗纠正前牙的内倾性深覆牙合，解除了迫使关节后移位的不良因素，为下颌运动提供空间，使髁突形态和在关节窝的位置发生改建。安氏Ⅱ类2分类成人患者正畸治疗后关节前间隙明显减小，关节后间隙、关节上间隙、髁突纵距明显增大，髁突向前下方移位，髁突居中位的比例增加；而正畸治疗后髁突前后径、内外径及髁突头高度无显著变化。
也有研究认为，安氏Ⅱ类2分类成人患者正畸治疗前髁突内外径、髁突头高度小于安氏Ⅰ类成人患者，髁突形态不规则并伴有不同程度的髁突顶部和内侧面的骨吸收；而正畸治疗后髁突的内外径、前后径增加，表明髁突周围发生骨沉积。成人患者髁突的改建主要是由于磨牙高度、咬合平面和后面高高度的改变，其生长发育能力有限，髁突形态和位置的改建不如青少年明显。
2.不同垂直骨面型安氏Ⅱ类错畸形患者的髁突形态和位置特征
垂直骨面型会影响咀嚼肌活动及咬合力，不同垂直骨面型的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者髁突的形态与位置存在差异，低角组患者髁突多位于关节窝的中位和后位，而高角组患者髁突多位于关节窝的前位和中位。垂直骨面型影响关节的稳定性，探究其正畸治疗前后髁突形态和位置的变化尤为重要。
2.1 安氏Ⅱ类高角患者正畸治疗前后髁突形态与位置的变化
与个别正常牙合人群相比，安氏Ⅱ类高角成人患者髁突高度、内外径、前后径、最大横截面积、后斜面长度及髁突头高度更小，其髁突形态小，髁突短而细，可能是因为高角患者咀嚼肌力较弱，造成下颌骨后面高相对发育不足，髁突发育受限。安氏Ⅱ类高角成人患者髁突逆旋，关节窝更靠前上的位置，关节上间隙、后间隙、外间隙更小。
关节上间隙变小会导致髁突-关节窝间的牵张力减弱，影响髁突的生长发育；同时关节盘后极变薄，对关节盘的束缚力减弱，增加关节盘前移位的风险。安氏Ⅱ类高角成人患者正畸治疗后，髁突内外径、前后径、最大横截面积及髁突头高度显著增加，关节内间隙、外间隙减小；由于控制后牙垂直向高度，下颌逆时针旋转，引导髁突生长发育，髁突体积增大，其中包括髁突头体积变大，使关节内间隙、外间隙减小；同时髁突前后移位的患者有向中性位移位的趋势。
高角患者正畸治疗后咀嚼肌肌力增加，咬合力通过一定途径传送至双侧髁突，诱导髁突发生适应性改建，使髁突形态发生改变。也有研究表明，安氏Ⅱ类高角患者正畸治疗后关节上间隙、后间隙显著增加，说明髁突向前下方移位，而关节前间隙无明显变化，可能是不同患者之间关节结节后斜面斜度存在差异。正畸治疗后高角患者髁突有向中位和前位移动的趋势，这可能是因为高角患者正畸治疗后咀嚼肌肌力增加，而髁突处于关节窝中央或稍向前移位时颞下颌关节结构更稳定和持久。
2.2 安氏Ⅱ类低角患者正畸治疗前后髁突形态与位置的变化
与个别正常牙合人群相比，安氏Ⅱ类低角患者髁突内外径和体积更大，髁突头高度更小，髁突多处于关节窝后位，可能是由于髁突和下颌骨被迫后移位和面下1/3 高度不足所致。有研究表明，低角患者颞下颌关节上、内、中、外间隙高于均角及高角患者，而关节前、后间隙无显著性差异。
与安氏Ⅱ类均角及高角患者相比，低角患者的关节窝更靠后下的位置。学者们认为关节窝的位置也是错牙合畸形发展的重要影响因素，在诊断期间评估关节窝的位置也是至关重要的。安氏Ⅱ类低角成年患者正畸治疗后，髁突前斜面倾角减小，髁突头高度增加，髁突高度增加，下颌和处于关节窝后位的髁突有前移至中性位的趋势。
有研究表明，安氏Ⅱ类低角成年患者正畸治疗后，52.6%患者的髁突处于关节窝内的中性位，处于后位的髁突减少至31.6%，23.7%患者的髁突由后位转变为中性位。正畸治疗后关节结节后斜面、关节窝高度、关节窝前后径、关节窝内外径均无明显变化，说明正畸治疗对安氏Ⅱ类低角成人患者颞下颌关节的作用主要体现在髁突的改建，而对关节窝的改建作用有限。
3.结语
正畸治疗改善错牙合畸形患者的异常咬合，咬合力的变化导致髁突的适应性改建，使髁突在关节窝中的位置居中，间隙分配更加均匀，关节腔内的压力降低，有利于颞下颌关节灵活而稳定地发挥作用。髁突的形态和位置也会影响治疗的效果和稳定性。
治疗前应根据患者的矢状骨面型、垂直骨面型及髁突形态与位置进行个性化分析，并评估治疗后髁突的形态与位置会发生何种变化；治疗过程中要密切观察髁突形态与位置的变化，应用适宜的矫治力和牵引方式等，以免超出髁突的生理改建范围。因此，掌握安氏Ⅱ类错牙合畸形患者正畸治疗前后髁突的形态与位置有助于正畸治疗计划的制定与疗效的评估。
