牙周炎和外伤等因素所致牙槽嵴病理性吸收，以及拔牙后出现的牙槽嵴高度和宽度丧失，影响“以修复为导向”的种植体植入与后续修复的远期效果。如何在骨缺损区进行有效的骨增量，是口腔种植学亟待解决的问题之一。骨环技术由德国学者Giesenhagen正式提出，即通过环钻获取自体环状骨块，或使用同种异体、异种环状骨块，移植于目标骨增量区域。
对于存在严重牙槽嵴缺损的患者，难以兼顾种植体的初期稳定性与理想植入轴向，通常会采用骨增量与种植体植入分次进行的两阶段术式，整体治疗时间跨度长且患者需多次就诊。而骨环技术相较于其他骨增量技术（块状骨移植、香肠技术、牵张成骨等），其优势在于不需要额外的器械（如螺钉、钛板等）固定移植骨块，通过对骨环中心的制备，即可达到种植体的植入与骨块的固定。
影像学及组织学检测显示，种植体联合骨环植入的术式与延期的两阶段术式比较，新骨形成及骨结合形成差异均无统计学意义，提示种植体联合骨环植入是一种可行的骨增量方式。本文旨在对目前种植体联合骨环植入的应用研究进展做一总结。
1.骨环技术的外科策略
1.1 骨环的选择
根据来源的不同，可将骨环分为自体骨环、同种异体骨环与异种骨环。对于自体骨，以往研究认为膜内成骨骨块的成骨效果优于软骨内成骨骨块，这是由于膜内成骨骨块与颌骨具有相同的胚胎来源，更利于新生血管的长入与形成。
口内可作为自体骨环供区的部位包括颏部、磨牙后区及腭部。其中，磨牙后区取骨术式创伤小，但受患者张口度影响操作困难，且该部位能够获取的骨环数量有限，骨皮质含量较高。腭部取骨对于上颌前牙区的骨增量术式而言具有创伤小、不必开辟第二术区的优势，且腭部骨松质含量高，与新鲜骨床接触易于成血管、成骨；但腭部黏膜骨膜附着紧密，翻瓣有难度，同时由于解剖因素的限制，能够获取的骨环高度有限。
颏部入路术式的视野开阔，便于术者操作，能够获取的整体骨量及骨环松质骨含量更高，最多可获取4 ~5个骨环，因此常作为骨环供区，但颏部取骨常伴随感觉异常等并发症的风险。自体骨移植是目前骨增量的金标准，但存在供区骨量有限、更高并发症可能和患者不易接受等问题。
目前，对于同种异体骨环的研究显示其同样具有稳定的骨增量效果，其中以冻干同种异体骨最为常见。在以羊为动物模型的研究显示，自体骨环与同种异体骨环的垂直骨增量效果差异无统计学意义；但目前尚缺乏对比自体骨环与异体骨环骨增量效能的临床研究。
另外，同种异体骨在临床上的应用也由于其排异性、疾病传染、伦理等因素受到限制。虽然异种骨获取便利、价格合理，但异种骨环在牙槽嵴垂直骨增量中成骨效果并不理想，种植体-骨接触率较低，组织学切片显示胶原纤维与成骨细胞难以长入骨环内部。此外，为了保证异种骨环的机械强度，需要保证至少3 mm的骨环剩余直径，对于前牙美学区而言，异种骨环在种植体平台的增量轮廓平坦、范围较大，难以在种植位点重建理想的龈乳头轮廓。
自体骨环与同种异体骨环在水平及垂直牙槽骨缺损中均能取得较好的骨增量效果。自体骨环具有良好的骨诱导性，但供骨量受限且存在开辟第二术区的要求；同种异体骨环骨组织来源丰富，可根据骨缺损形态选择大小合适的骨环，但骨诱导性略逊于自体骨，目前尚缺乏同种异体骨环应用于连续缺失等大面积骨缺损病例的报道。因此，可根据需要增量的骨范围、患者对手术创伤的接受程度及其经济能力在两者间做出选择。但目前为确保植骨效果，临床上更倾向于采用自体骨环，而异种骨环则仅建议应用于水平骨增量。
1.2 种植体的选择
对于种植体的选择，联合骨环植入时多选择柱形种植体。三维有限元分析研究植入同种异体骨环时不同形态种植体的应力分布，发现标准螺纹锥形种植体相较于可变螺纹柱形种植体所受von Mises应力更大，但目前尚缺乏相关临床证据。
1.3 外科流程
对于骨环技术，术前需考虑邻近重要解剖部位的位置，并协调骨增量范围、种植体参数、骨环参数，制定手术计划。自体骨环需保留至少1.5 ~ 2.0 mm的剩余直径以维持机械强度（骨环外径-种植体直径），同种异体骨环需保留2.0 mm，异体骨环则需保留3.0 mm；对于种植体长度的选择，种植体根部应有至少3.0 mm位于受植床自体骨内，以获得良好的初期稳定性。
目前骨环技术中主流采用的工具盒包括Botiss maxgraft®骨环工具盒（Botiss，德国）、Meisinger Bone Management® Transfer-Ring-Control工具盒（Meisinger，德国）等。以颏部取骨为例，阐释种植体联合骨环植入的外科流程：
①在膜龈联合龈方3.0 mm做一水平切口及两侧垂直切口，剥离黏骨膜瓣，采用比受区环钻大一号的环钻标记骨环范围（供区取骨环钻内径=骨环直径），骨环边缘与根尖及下颌骨下缘保持至少3.0 mm的距离。
②保留骨环于骨内，在骨环中心制备种植窝洞，深度以术前设计或接触舌侧骨皮质为宜。有学者认为窝洞预备钻针止于常规预备，但建议以常规预备的下一级钻针预备骨皮质部分；也有学者建议完成最后一钻后进行攻丝，避免种植体植入过程中骨环折裂。
③在自由手或引导针的引导下，用取骨环钻预备至预定深度。术中环钻取骨时要求垂直于供区骨面，若钻针轴向出现偏移，取下的自体骨环皮质骨与松质骨则会分布不均匀。为避免类似情况出现，可采用取骨钻工具盒中的环钻（Meisinger）帮助平整骨面与定位。
④用骨环刀、锋利的骨膜剥离子分离底部松质骨，或在攻丝钻的辅助下取下骨环，用高速金刚砂车针、超声骨刀或片切钻修整骨环底部，测量骨环高度，将骨环储存于供区收取的血液或生理盐水中。
⑤对于受植床的预备，采用球钻及先锋钻定点定位，在引导针的引导下，用环钻预备至骨环预定深度（受区取骨环钻外径=骨环直径），成型钻平整骨面。
⑥直接放入骨环或利用骨锤轻轻敲击骨环就位，将其嵌入至受植床内，顶端一般位于邻牙牙槽嵴顶冠方1 ~ 2 mm，以补偿预期的骨吸收。
⑦穿过骨环对骨床进行逐级预备，并植入种植体。
⑧放置宽度大于种植体直径的愈合帽稳定骨环，以高速金刚砂车针或超声骨刀修整骨环边缘。使用低替代率的异种颗粒状骨移植材料以维持间隙，覆盖胶原膜，固定后，进行无张力缝合。
对于同种异体骨环及异种骨环，由于骨环是预成的，则只需要在术前选择合适的规格既可，其中骨环内径与种植体直径相匹配，故通常无需对骨环内部进行种植体窝洞的预备；而骨环外径则与环钻直径相匹配，故采用对应环钻对受植床进行预备，随后根据需要增量的骨高度修整骨环，其余步骤与自体骨环移植类似。
2.骨环技术在即刻种植中的应用
即刻种植要求拔牙位点骨壁完整，对于牙周病、外伤原因失牙的患者，其拔牙位点骨壁多已出现缺损，难以同时兼顾种植体的初期稳定性与“以修复为导向”的正确三维位置。根据Salama等提出的拔牙位点分类，对于Ⅲ类和Ⅳ类拔牙位点——颊侧骨板部分或完全缺失、在剩余骨中进行即刻种植会导致种植体严重偏离理想轴向的情况，更推荐采用骨增量和种植体植入分段的术式。
以往研究表明，使用自体骨环进行位点保存可获得良好的临床效果，其对拔牙窝颊舌侧骨高度及骨密度的恢复都显著优于骨粉填充。在此基础上，有学者将自体骨环嵌合至新鲜拔牙窝内，尝试扩大即刻种植的适应证。Omara等在12个Ⅲ类和Ⅳ类拔牙位点植入颏部自体骨环并行即刻种植，术后6个月行二期手术时，锥形束CT显示所有种植体均形成骨结合，边缘骨吸收量为（0.26 ±0.09）mm。
Giraddi等纳入15个拔牙位点，进行颏部自体骨环移植并行即刻种植，术后9个月戴入终修复体，负载3 个月后，边缘骨吸收量为近中（0.76 ± 0.38）mm、远中（0.78 ± 0.23）mm，种植体存留率为93.33%。在连续缺失牙种植病例中，多个骨环移植并即刻种植同样取得了良好的短期疗效。在上颌12—22缺牙区，移植4个颏部自体骨环并即刻种植，6个月后骨整合良好，牙槽嵴和软组织丰满度可。需要注意的是，牙周病变和牙髓病变是导致即刻种植牙槽嵴吸收的常见原因，对种植窝进行彻底的搔刮尤为重要。
3.骨环技术在延期种植中的应用
Saez-Alcaide等在2020年发表的系统综述中纳入16篇骨环技术用于垂直骨增量的临床试验文献，其中219颗种植体的平均存留率为94.97%，平均骨增量为4.94 mm，在13.35个月的平均随访期内，边缘骨吸收量为0.57 mm。除了应用于牙槽嵴垂直骨增量外，骨环还可用于侧壁开窗上颌窦底提升术，相对于通常使用的颗粒状骨移植物及黏性骨块，骨环与种植体间能形成稳固的嵌合作用，更能有效地预防种植体脱入上颌窦内。
在一项纳入10例进行侧壁开窗上颌窦底提升并应用骨环的研究中，在24 个月的随访期内，种植体存留率为90%，但其中有5例边缘骨吸收量≥ 2 mm。异种骨环的骨增量效果有限，用于垂直骨增量效果不佳，因此临床中仅用于水平骨增量。对于牙槽嵴重度水平缺损（刃状牙槽嵴）的患者，有文献报道，采用异种骨环（牛松质骨环）进行水平骨增量，种植体周软硬组织在1年随访期内状态良好，种植体存留率为100%。
4.数字化技术辅助骨环技术
对于伴有颊侧骨壁缺损、缺失及有一定程度水平骨缺损的病例，在骨环受区预备过程中，由于腭（舌）侧与唇（颊）侧骨量及骨密度的差异，“自由手”预备存在钻针向唇（颊）侧偏移的情况；此外，对于近远中径较小的种植位点，环钻预备过程中存在损伤邻牙的风险。数字化技术的引入，有助于骨环移植位置、种植体位置的设计；且数字化技术辅助的外科植入技术，相比于“自由手”，也能够达到更高的精准度。
将口内扫描或传统模型经仓式扫描后获得的数据（STL格式）与锥形束CT获得的骨组织数据（Dicom格式）拟合，在软件中进行虚拟设计，生成两副牙支持式导板，分别为骨环受区预备导板和种植体植入导板。有研究采用导板引导骨环移植与种植技术，在术后平均16个月的随访期内，平均边缘骨吸收量为（0.22 ± 0.39）mm。但目前有关数字化技术辅助骨环技术的误差分析较少，有待进一步研究。
5.骨环技术的并发症
骨环技术的主要并发症包括感觉异常、骨环开裂、骨环暴露等。感觉异常多发于颏部取骨的自体骨环移植患者，Omara等报道颏部取骨后，感觉异常发生率为20%。此类症状具有自限性，若患者无法自行缓解，也可应用神经营养类药物。感觉异常的发生与自体骨环移植开辟第二术区相关，建议骨环的取骨边缘与下前牙的根尖应至少保持3 mm的距离，可有效预防术后下前牙的感觉异常。此外，应用锥形束CT影像进行术前取骨设计、术中精准取骨可以最大程度避免该并发症的发生。
骨环开裂为术中常见并发症，其发生的主要原因为局部应力集中，因此制备皮质骨-松质骨分布均匀的骨环、对骨环中心的种植窝洞进行攻丝和术中轻力操作则尤为重要。骨环暴露是一种主要的术后并发症，其预后取决于骨环暴露的时间、暴露面积以及是否出现感染等因素。对于暴露面积局限的病例，可嘱患者应用氯己定含漱，并采用修整暴露的骨环边缘、暴露面覆盖血小板浓缩物等方式处理。
骨环暴露的风险因素包括缺损范围过大、张力缝合、附着龈少、骨环边缘尖锐等。因此，建议术前清除术区及周边感染源；合理设计切口，保证黏骨膜瓣血供；确保骨环边缘圆钝光滑；对黏骨膜瓣充分减张，保证无张力缝合；术后合理应用抗生素。
6.结语
目前的临床研究表明种植体联合骨环植入具有较好的骨增量效果和较高的临床成功率，但现有研究结果主要来源于短期的观察以及论证强度较低的描述性研究，尚需要随访期更长、样本量更大的高质量前瞻性临床研究，以验证该技术在临床中的应用效果。
