根管治疗术是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法，其中首要步骤就是髓腔进入和初预备，形成方便适宜的操作便宜形（convenience form）是髓腔进入过程中的关键技术。完善的便宜形制备需要达到两个标准：一是同一视野下能看到所有的根管口；二是去除冠部阻力，使根管弯曲度降低，后续根管治疗器械能无阻挡、顺畅地进入根管深部或初始弯曲处。
便宜形制备在根管台阶、偏移、根管壁穿孔、器械分离、术后疼痛等机械预备并发症的控制方面均有临床意义，对于高质量完成根管治疗和预防医源性并发症是十分必要的。本文就根管治疗中便宜形制备的方法及其在机械预备并发症控制方面的临床意义做一介绍。
1.便宜形制备
便宜形是指进入髓腔后，对入口洞形、髓腔内壁及根管口进行修整改形后形成的方便适宜的髓腔入路形态，以便建立到达根管口的直线通路，同时应尽可能保留健康的牙体组织，为根管治疗后的冠修复提供足够的固位形和抗力形。
准确测量工作长度（即牙齿冠部参考点到根尖止点的距离）是根管治疗成功的前提和保证。使用机用镍钛器械预备根管时，锥度增加和根管壁拉直易造成根管工作长度改变，因此建议先形成便宜形再测量工作长度，可有效避免预备后工作长度丧失且不损伤根尖处的解剖结构。制备便宜形的过程主要从3个方面探讨：开髓方式、使用超声工作尖去除牙本质领、使用镍钛开口锉预敞冠方和根管上段。
1.1 开髓方式
1.1.1 传统开髓方式
传统开髓方式要求直线通路和冠部敞开，强调彻底揭净髓室顶，清除髓室内的感染坏死组织，去除冠部和髓室侧壁上的牙本质领，形成良好的入口洞形和操作便宜形，以便在相对可视条件下定位所有根管口，使根管锉直线进入并与根管壁贴合紧密无空隙，有利于在安全、便利的条件下完善地进行根管清理成形。
尤其对感染性根管和难治性根尖周炎，更建议采用传统开髓方式，避免限制根管预备器械和化学冲洗液的清理和消毒作用。然而，传统开髓方式的扩展性预备导致健康牙体组织的过度丧失和解剖结构的破坏，削弱了牙齿强度，使天然牙在功能负荷下的抗折性能大幅降低，增大了根管治疗后的牙齿折断风险。
其中，颈周牙本质是位于牙槽嵴顶冠方4 mm至牙槽嵴顶根方4 ~ 6 mm范围内的牙本质，主要是负责牙齿内部功能性机械应力的分布，其结构完整性是根管治疗后患牙能否长期保存并行使功能的关键，在根管治疗后进行冠修复时也提供了必要的牙本质肩领，为提高根管治疗后患牙的抗折性，至少应保留1.5 ~ 2.0 mm厚的颈周牙本质。
1.1.2 微创开髓方式
随着牙髓生物学理论的发展以及相关治疗器械和材料的革新，如三维成像技术、手术显微镜、超柔性根管预备器械、新型根管冲洗系统等，微创开髓成为牙体与修复领域的讨论热点。这一理念提倡有目的性地保留部分髓室顶和颈周牙本质，从而在根管治疗后保持牙齿的抗折性，并有望降低牙髓治疗后制备修复体的必要性。
有学者对各种微创髓腔入路设计进行分组总结：在前牙区通常采用舌侧入路（LAC-C）、唇侧入路（FAC-C）及切嵴入路（IAC-C），后牙区多采用保守性/缩窄性入路（CAC）、极端保守的桁架式入路（Truss）和忍者入路（ninja access，NA，也称“点入路”），以及在前后牙区均可采用计算机辅助入路（CAAC）。
有学者使用WaveOne Gold和TruNatomy评估不同开髓方式对剩余牙本质厚度和体积的影响，得出无论采用哪种预备器械，保守型髓腔入路设计造成的平均牙本质体积损失量都是最小的。然而，微创开髓方式更适用于治疗非感染或感染轻微的根管。
入路太窄可能使根管口的定位、清理成形和充填变得复杂化，不利于化学冲洗剂的流动，降低根管系统内细菌的清理效果；增加发生根管遗漏、偏移或器械折断等医源性并发症的可能性；髓室顶未去净可能会加大清理牙本质碎屑、残存牙髓组织、血液、充填材料及其他残留物的难度，从而促进微生物生长，导致牙齿变色，并对后续根管封闭、充填产生不良影响。
此外，微创开髓方式能否提高根管治疗后牙齿的抗折性能仍存在争议，有学者通过建立上颌第一磨牙微创开髓、改良开髓和传统开髓方式的三维有限元模型，得出微创开髓方式可显著降低牙颈部的应力集中，增加牙本质的最终断裂负荷，提高根管治疗后牙齿的抗折强度。然而，有研究发现下颌磨牙在传统开髓、微创开髓、桁架式开髓方式预备后抗折性能差异无统计学意义。总之，在控制感染的前提下，在根管预备过程中更好地保存牙体结构完整性以提高患牙远期存留率是未来根管治疗发展的一个方向。
1.2 超声工作尖去除牙本质领
根管口易被牙本质领或髓石阻挡而难以定位，前牙区的阻挡大多是在入口切龈向的切缘和舌隆突，可用车针敞开开髓入口，在切缘或舌隆突的相应部位做切嵴；后牙的阻挡主要来自牙颈部髓室侧壁的牙本质凸起（即牙本质领），可采用小号球钻、安全车针或超声工作尖去除，最后将洞壁修整光滑。
超声器械的工作端没有旋转运动，可以在保证切割效率基础上提高操作的安全性和可控性，降低穿孔风险；在显微镜下操作能够更好地辨认继发牙本质和髓室底在色泽上的差异，准确去除牙本质领，定位根管口。例如，上颌磨牙近中颊根第二根管口（MB2）常被近中壁牙本质悬突阻挡，采用超声工作尖不仅能制备便宜形，形成直线通路，还有利于MB2的定位。
临床可使用超声工作尖ET18D、ET20等以提拉式方法去除牙本质领及髓腔内的钙化物或充填材料，应注意超声工作尖的缺点是瞬间产热和削弱牙本质壁，特别是覆盖金刚砂的工作尖，术者要关注功率的选择和对工作尖的控制。推荐专科医生采用尖端为半球形1.7 mm直径的超声工作尖EX2、EX3，其中EX2用于近中、邻面预备，EX3用于远中、邻面预备，两者可有效减少对健康牙本质的侵入性损害，达到功能和微创的平衡。
1.3 镍钛开口锉预敞冠方及根管上段
镍钛开口锉用于预敞冠方和根管上段，减小根管弯曲度和冠方阻力，有助于提升中心定位能力，保证器械能以直线通路进入根管中部和根尖区；通过对根管口进行预敞、改形，使其成为漏斗状，能够提高预备效率，便于冲洗，避免将冠方感染物质带入根尖。然而，操作时应注意防止锉刃与根管壁结合过紧，以避免器械分离；开口锉的使用也可能会影响剩余牙本质厚度和根分叉区的脆性。
不锈钢G钻和P钻转速快、振动大，易造成根管口牙本质微裂；而镍钛开口锉具有多重优势，其优越的记忆性和超弹性，能够更好地顺应根管走行，避免对根管侧壁或根分叉区过分切割造成穿孔；机用镍钛锉由减速马达驱动，可较好地保持根管形态，器械单向旋转时，根管内的碎屑可以沿着锉的螺纹凹陷向根管口方向排出，切削效率高。
另外，不同物理性能的镍钛开口锉有其独特优势，CM-wire 制成的开口锉柔韧性和抗循环性能均较好，可通过预弯顺应根管弯曲形态，并有控制记忆效应，使用后发生形变亦可经加热回复原状（如HyFlex CM、M3、欧罗德卡系统等）；CM-wire经热处理后冷却反复循环后可生成氧化钛层，不同氧化钛层的厚度对应不同的合金表面颜色，即形成Blue wire和Gold wire，弥补了合金加工时丧失的硬度，增加了切削的耐磨性（如Reciproc Blue、ProTaper Gold 系统等）。
目前常用的镍钛开口锉有很多，如ProTaper Sx、ProTaper GoldSx、Flex Master IntroFile、Pre-SAF OS 等，HyFlexCM、M3、欧罗德卡、速航等也配有其开口锉，术者可评估具体情况选用。
2.便宜形与根管机械预备并发症的控制
根管系统具有复杂性和不可视性，机械预备过程中操作不当易出现根管内台阶、偏移、器械分离、术后疼痛及根管壁的穿孔等并发症。形成操作便宜形能使旋转运动器械进入更顺畅并最大限度地减少机械预备过程中产生的并发症，因此在使用镍钛器械时需要制备直线通路。下面就便宜形制备与根管机械预备并发症控制的关系做一介绍。
2.1 台阶
台阶是指根管预备过程中使用弹性较差或直径较大的器械时，在预备根管的弯曲部分时会产生回复趋势，易偏离原本方向，这样局部的反复切割会导致侧壁出现“平台”样结构。冠方预备不足，未形成便宜形是其原因之一。去除牙本质领，对根管上段进行预敞以去除冠部阻力，建立直线通路，可使根管弯曲度相对减小，预防台阶产生。
有学者发现，预备磨牙根管时使用G钻预敞根管冠部后，台阶等并发症的发生率与未使用G钻相比，差异有统计学意义，其结果可能与髓腔直线通路的建立有关。一旦形成台阶，根管预备应立即终止，可采用非手术治疗、手术治疗和拔牙等方法进行处理；其中使用非手术治疗的旁路通过法处理时，在操作过程中随直线通路建立完全和弯曲根管的拉直，工作长度可能会发生变化，应对其及时调整。
2.2 根管偏移
根管偏移是指根管预备过程中，根管锉为保持其初始线性形态而过多切削根管壁，使根管中轴向过度切削侧偏移的现象，可发生在根尖段和根管中上段，其中根尖偏移一般指弯曲外侧牙本质壁被过度切削。
未形成便宜形易导致过度去除牙本质，使牙根薄弱，增加根折风险，也可能削弱充填材料封闭根管的效果，影响远期预后。形成操作便宜形在一定程度上减缓了冠部弯曲，可使根管器械顺利到达根尖，有利于形成顺滑通路，当根管下部弯曲程度较大时，进行冠部预处理后还应使用预弯的根管器械并配合以EDTA、超声冲洗等润滑疏通根管，以避免根管偏移。
2.3 根管壁穿孔
根管壁穿孔是指当牙根吸收或术者操作失误时，预备器械偏离根管长轴并过度切削根管壁，造成根管系统和牙周系统异常相通的现象。根管冠1/3穿孔通常是在根管口的寻找及预敞过程中发生的，未形成便宜形会导致器械操作受限，增加发生穿孔的风险。预防髓室底穿孔要求术者充分了解髓腔及根管解剖结构，必要时可在锥形束CT、手术显微镜辅助下去除髓石和根管口钙化物以减小根管的弯曲度，避免根管锉对根分叉危险区过度切割。
然而，便宜形对于不同解剖结构根管的弯曲度影响也有所区别，有学者发现中重度弯曲的前磨牙和磨牙根管行根管冠部预处理后可减小根管弯曲度，从而降低根管预备的难度；由于磨牙在近根管口处较前磨牙弯曲，冠部预处理对其影响更大；同一类根管，弯曲越靠近根尖，冠部预处理对其弯曲度影响越小。
2.4 器械分离
器械分离主要是由于疲劳折断和扭转折断，未形成便宜形可能导致镍钛器械折断，断端滞留于根管内是根管治疗失败的原因之一。与不锈钢器械相比，镍钛器械具有记忆性和超弹性，但由于周期性疲劳和不良直线入路，仍存在发生锉刃变形，甚至器械分离的风险。因此，使用镍钛器械预备弯曲和钙化根管时建议采用根向预备技术，先进行冠部预敞，减小牙体组织阻力和根管弯曲度，有利于预弯器械进入根尖区，在一定程度上可增强镍钛器械的抗循环和抗扭转疲劳性能。
2.5 术后疼痛
部分患者会在根管预备后出现自发痛、咬合痛等症状，主要表现为急性根尖周炎。根管预备过程中机械和药物的作用破坏根管内细菌之间的共生平衡，常导致疾病急性发作而引发疼痛；未形成便宜形可能限制治疗器械进入和化学冲洗液的浸泡消毒，增加术后疼痛发生率；根管空间细小，操作手法稍有不慎就易造成碎屑堆积、堵塞根管，甚至推出根尖孔，引起急性炎症反应。因此，术者应在根管预备时形成便宜形，充分敞开冠方及根管上段，避免造成感染物质和碎屑拥堵，溢出根尖孔；并提高根管冲洗效率，减少发生术后疼痛不适的风险。
3.结语
便宜形制备在根管预备中至关重要，使用超声工作尖和镍钛开口锉形成自洞口至根管上段的平滑、流畅的锥体形髓腔入路，以引导后续器械顺利进入根管，有利于根管的清理；通过减小根管弯曲度，尽可能保留根管原始解剖形态，增强镍钛器械的抗循环和抗扭转疲劳性能，可有效控制机械预备并发症的产生；同时，直线通路的形成可增强可视性，提高器械折断后取出及穿孔后修补的成功率。根管系统具有复杂性和不可视性，术者需要熟知根管解剖形态，谨慎评估髓腔影像学信息，制备操作便宜形。在控制感染的前提下，在根管预备过程中更好地保存牙体结构完整性以提高患牙远期存留率是未来根管治疗发展的趋势。
