先天性髁突畸形的病因及治疗方法

    髁突畸形（condyle deformity）可分为先天性或后天性，先天性髁突畸形发病机制尚未完全清楚，现在普遍认为与第一、第二鳃弓发育异常有关，临床上呈现巨口症、下颌骨发育不全和外耳畸形的疾病常被归于第一、第二鳃弓综合征。被归于第一、二鳃弓综合征中的部分疾病虽与鳃弓发育异常有关，但具有独特的临床特征，需进一步区分。后天性的髁突畸形多与外伤、肿瘤、关节强直有关。
    目前对于先天性髁突畸形的病因、治疗的方法、时机和顺序尚未达成统一的共识，合理的治疗时间和治疗顺序可对患者造成较小的损伤，获得更好的治疗效果。针对发育不良的颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ），现有Pruzansky-Kaban分型，typeⅠ/ⅡA型症状较轻，typeⅡB/Ⅲ型症状较为严重，ⅡB型髁突移位明显，患侧TMJ基本丧失功能，不能维持两侧的平衡活动；Ⅲ型下颌骨升支只残存薄层骨质，可出现完全缺失的情况，伴有TMJ缺如。本文主要对髁突畸形（ⅡB与Ⅲ型）的病因和治疗方法进行文献回顾。
    1.病因
    先天性双侧髁突畸形多见于耳髁突综合征（auriculo-condylar syndrome，ACS）、特雷彻·柯林斯综合征（Treacher Collins syndrome，TCS）、Nager综合征、哈勒曼－斯特雷夫综合征（Hallermannstreiff syndrome，HSS），先天性单侧髁突畸形多见于Goldenhar综合征和伴有髁突和喙突畸形的半侧颜面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）。此类综合征多为常染色体遗传性疾病，与第一、二鳃弓发育异常有关，所以针对此类综合征的病因研究多着重于基因学层面。
    ACS目前已知晓的致病基因有PLCB4、GNAl3、EDN1。TCS目前已知晓的致病基因有TCOF1、POLRIC及POLRID，临床上以TCOF1相关TCS为主。Nager综合征与SF3B4功能缺失有关。哈勒曼－斯特雷夫综合征病因未明，Kargapolova等发现了CHD6错译突变与该病相关，Innes等发现ZMPSTE24有致病性突变，由于该病较为罕见，此致病基因是否具有普遍性，需要深入研究。
    Goldenhar综合征病因尚不明确，随着基因研究的深入，猜测为多因素，如孕母患糖尿病、吸烟、用药等均可使下一代患病的危险性增高。有学者指出EYA3可能是其中一个致病基因，该病致病基因与其他综合征的致病基因间有重叠。有研究提出伴有髁突和喙突畸形的HFM为伪HFM，其病因尚不明确。对于髁突胚胎期方面的研究目前多集中于动物学实验的层次，现可知，当IHH、Gli2、spry1及spry2缺失时，小鼠可出现髁突减小，当Runx2缺失时，小鼠缺少髁突。相对于髁突形态和功能的研究，近年来对其发育的分子遗传控制信息研究较少，有待进一步研究。
    2.临床表现
    双侧髁突缺失表现为小颌畸形、下颌后缩、面下1/3高度不足、咬合平面较陡峭、前牙开牙合等。单侧髁突畸形可表现为半侧颜面畸形的临床表现，如患侧小颌畸形、中线偏向患侧、患部软组织平坦等。大多数患者以面部畸形或下颌骨发育不良就诊，其中部分患者可伴有颞下颌关节紊乱症、牙周炎等疾病等。
    髁突畸形相关综合征的临床表现具有相似性，如耳部畸形。部分疾病也具有其独特表现，可用于临床鉴别，如Nager综合征具有轴前性肢体异常的特点；HSS可出现先天性白内障和小眼症，多以眼部疾病就诊。伴有髁突和喙突畸形的HFM的患者表现为患侧面颊丰满，无软组织异常，开口中线时向患侧偏离较HFM更明显。临床上需注意与部分髁突后天逐渐出现形态异常的疾病进行鉴别，如Satoyoshi综合征及特发性髁突吸收。
    3.治疗
    对于髁突畸形患者，手术矫正治疗为主要治疗方法。目前手术干预时机仍未达成共识，主要争论点在于是否待骨骼成熟后进行手术。现获得大多数人认同的主要治疗原则为：当患者出现呼吸阻塞、喂养困难等症状时应及时采取干预措施。临床上进行诊治时，应注意HFM患者是否出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS），在HFM患者中发生率可达7%～67%，尤其是ⅡB和Ⅲ型患者。
    有学者认为，可在儿童时期采取手术治疗。随着年龄的增长，下颌骨不对称会愈发明显，患者于5～14岁通过手术干预有助于颌骨生长发育、降低继发畸形的发生率。有人指出初次手术年龄越小，随后的矫正手术会明显增多。Paul等认为手术应在骨骼成熟后进行。
    手术治疗的目的分为两方面：其一，重建咬合关系，实现正常的下颌运动；其二，改善面部形态，改善心理状态。手术时机在很大程度上取决于术者对手术目的的理解。本文认为在生长发育期进行手术可利用快速生长的牙槽骨，创造和保持恒牙萌出的空间，以及利用萌出的恒牙建立一个相对理想的咬合平面，促进面部的垂直向生长，改善下颌运动，减轻健侧TMJ的负担。随着基因、营养和生活环境的影响，用牙龄或骨龄判断初次手术时机是否比单纯依靠年龄更具有优势，有待进一步研究。
    3.1关节重建
    目前自体骨移植及人工TMJ假体置换为主要的颞下颌关节重建方法，重建理想的颞下颌关节、恢复良好的咬合关系以及颌面部形态，治疗过程较长，且需多学科配合。
    3.1.1自体骨移植
    肋骨移植（costochondral graft，CCG）、胸锁关节移植（sternoclavicular graft，SCG）、腓骨移植等为自体骨移植的主要方法。尽管自体骨移植均可获得较好的疗效，但供区并发症严重程度不一。目前较多的文献对CCG和SCG进行研究，多数研究表明髁突表面的纤维软骨对其生长发育和改建有重要作用。
    对患儿而言，理论上植入物最好有纤维软骨的结构和功能。肋软骨为玻璃软骨，故缺乏上述功能，而胸锁关节移植后关节表面的软骨可能转化为与下颌髁突表面类似的纤维软骨，保持下颌骨的生长趋势，目前缺乏关于SCG增长潜力的长期研究。两者均具有生长潜力，获取较方便，皆可用于儿童和成人。对于年轻患者，在缺隙较短的情况下，术区肋骨在保留骨残端和剩余骨膜的情况下，可在3～6个月内再生。
    在生长发育完成后，如果咬合或颌面对称性欠佳，可以进行二次手术，包括牵张成骨、正颌外科等。许多外科医生提倡从处于生长发育期的颅面骨骼中去除硬件，以消除硬板和螺钉对骨骼生长的限制作用，减少二次骨手术的挑战性。然而动物研究并未显示硬件对下颌骨生长有不利影响。目前对此类研究较少，考虑到患儿的低龄和生长发育的不确定，是否需要进行二次手术移除硬件和如何避免此类二次手术有必要进行进一步研究。
    3.1.2人工关节
    人工关节包括标准型和个体化两种类型，适用于先天畸形和自体骨移植失败的情况，有学者指出先前的关节手术会增加全关节置换术后并发症的发生率。人工关节因缺乏生长中心，多被认为不适用于儿童重建TMJ。且标准型人工TMJ假体在植入前需对骨质进行大量磨改，增加了颅底及下牙槽神经损伤的发生率。有学者指出对于儿童和骨骼尚未成熟的患者，个体化人工TMJ假体也可获得较好的效果，能够恢复较好的下颌功能，且下颌骨可随着周围的结构产生适应性的变化，但同时也提出对于年龄过小的患者，有必要在骨骼成熟前更换假体。
    尽管对于先天性髁突畸形的患者而言，自体骨移植较人工关节显示出了巨大的优势，如生长潜力，在一定范围内自体骨可通过生长适应关节功能，但需开辟第二术区且生长具有不稳定性。人工关节尽管昂贵，但综合其在院治疗时间、并发症的处理及疗效的可预测性，是一个值得考虑的手术方案，且可在人工关节失败后再行自体骨移植。
    3.2下颌骨牵张成骨
    下颌骨牵张成骨（mandibular distraction osteogenesis，MDO）为将骨缝或截骨造成的两个断端通过某固定装置缓缓牵引分离，使两者间形成间隙并形成新骨，包括间歇期、牵张期、稳定期。在促进骨组织再生与生长的同时，也能促使其周围软组织的再生与生长。MDO不仅能用作初次治疗，改善通气功能、纠正面部不对称；也可以作为自体骨重建髁突后的二期手术，进一步增加骨量。牵张成骨也可用于髁突重建，动物学实验表明牵张成骨所形成的髁突具有持续生长的潜力，重建髁突的同时，也可延长下颌骨，较少出现干扰颌骨发育的情况。
    目前对牵张成骨重建髁突的机制和疗效的研究较少，对于儿时需要通过牵张成骨改善呼吸的髁突缺失患者而言，有助于减少手术次数，避免第二术区的并发症，值得进一步研究。髁突畸形患者治疗目标是恢复口颌系统的结构和功能，维持稳定的咬合平面。骨骼成熟前，部分接受MDO的HFM患者患侧与健侧的生长发育不匹配，所以面部不对称的症状出现复发。
    目前认为潜在基因型、肌肉骨骼环境、稳定期不足是导致复发重要因素，所以延长稳定期是避免复发的一种有效措施。也有学者提出稳定期使用牙合板控制患侧因牵张成骨导致的开牙合，使患侧上颌骨得以向下生长，从而建立稳定的咬合平面，并通过研究证实通过牙合板的作用，患者可在早期获得更加水平的咬合平面。
    临床上，患者的面部软组织可掩盖部分颌骨畸形，所以复发的程度可结合颌面外形的恢复程度、患者对美观的要求及长期稳定性进行研究。MDO和关节重建的先后顺序，目前仍未达成一致。对于单侧髁突畸形的患者，许多Ⅲ型病例自体骨重建髁突后仍需行MDO治疗，但移植骨行MDO的并发症发生率较高。因受限于周围的软组织和颅底，关节重建术中植入及定位十分困难。MDO可为后期移植骨的就位创造了空间，增加了下颌升支的重建高度。
    胥曦等认为对于骨量和空间严重不足无法放置牵引装置时，尤其是通过拔除磨牙无法改善者，应先进行TMJ和下颌支重建。Morris等对Ⅲ型患者采取髁突重建的同时进行牵张成骨的方法，取得了较好的疗效，并认为下颌骨牵张需要存在一个功能性的TMJ作为一个完整的近端停止点，避免下颌骨远端发生移动。
    先天髁突畸形患者多需要根据患者情况提供序列综合治疗，治疗时间较长，伴随生长发育可出现不可预测的效果，且涉及咬合关系的调整，所以对医师的知识储备要求较高。临床上需注意对患者进行预防性教育及心理治疗疏导，以提高患者的术后功能性训练及其他治疗的长期配合度和生活质量。对于病因不明的髁突畸形的患者，应首先排除其他骨科疾病、自身免疫性疾病等，再进行相应治疗。随着基因学方面的研究，目前p53抑制、抗氧化给药和泛素化修饰通过动物学实验证实了其用于治疗TSC的可行性，但未用于人体，需进一步研究其机制以降低患儿的发病率。
    3.3计算机辅助外科的应用
    通过计算机辅助外科实现精准操作，减少手术时间，如确定牵张成骨的截骨线，有助于降低神经血管损伤的发生率，避免损伤牙胚，减少并发症；在重建TMJ时，通过三维打印导板技术可精确确定取材部位及移植部位，反复确认上下颌咬合关系和骨的断端就位。Apolloni等认为通过CAD/CAM所进行的定制MDO可获得更好的疗效。因患者有可能出现下牙槽神经走行异常，甚至出现反向下颌小舌，使用计算机辅助外科可极大程度避免意外出现的并发症。
    Flannery指出行下颌骨手术时可因刺激下颌神经导致心动过缓或停搏，术前可通过计算机辅助外科仔细规划。对于术前模拟手术，因颌面部的协调与骨骼、肌肉和神经密切相关，且材料与人体骨骼存在一定的差别，计算机辅助外科无法实现百分之百的保真性，应保持理性的态度，综合全方位因素制定更优的治疗计划。
    4.结论
    先天性髁突畸形多为第一、二鳃弓综合征中的一个表现，除TSC、PR等相对常见的疾病外，部分综合征为散发病例报道，其致病机制仍处于探索中，甚至仍未知。目前主要通过出生后的手术进行治疗，但缺乏长期随访的研究，另外，需进行前瞻性研究，弥补回顾性研究的不足。大多数患者需进行二期正颌外科手术，手术的成功依赖于一个功能性颞下颌关节的存在，材料与技术的变革带来治疗方法的革新，制定适合患者的手术方案，提高术后疗效的稳定性是未来努力的方向。