复杂牙槽骨缺损临床解决方案的探索与思考

    复杂骨缺损通常是涉及单颗牙缺失或多颗牙连续缺失的严重水平向、垂直向和混合型骨缺损。造成骨缺损的原因一般与外伤、牙周病、囊肿或肿瘤切除和某些系统性疾病等因素相关。复杂骨缺损临床上处理起来十分棘手，但在日常工作中又无法避免。
    目前对于复杂骨缺损的治疗方案仍没有公认的指南意见的推出，因此笔者结合临床工作中所做的探索与总结以及文献回顾，从牙槽骨缺损分类、骨增量手术方案的介绍与选择等方面进行阐述，希望能为口腔种植医师针对复杂骨缺损合理制定手术方案提供参考。
    1.骨缺损的分类
    临床上通常将牙槽骨骨缺损简单分为水平向、垂直向和混合型骨缺损，其中单一位点的垂直向与混合型骨缺损或连续缺失位点的大范围水平、垂直向骨缺损往往成骨潜能较差，增量效果不确切，可能无法实现种植体同期植入。在ITI临床指南第七卷口腔种植的牙槽嵴骨增量程序：分阶段方案中，Terheyden根据骨缺损与预期种植体植入位置的关系将骨缺损分为4 类，其中2/4 型（水平向不利型骨缺损）、3/4 型（水平向及垂直向骨缺损）与4/4 型（完全骨缺损）均建议采取分阶段的方案，即先行骨增量后行牙种植体植入。同样，根据Cawood and Howell分类，复杂骨缺损包括IV类刃状牙槽嵴、V类扁平牙槽嵴与VI类向基骨凹陷的牙槽嵴。
    国内最新的专家共识也提出了新型牙槽嵴缺损分类，可以将复杂骨缺损认定为种植体一侧或双侧骨板缺损超过预期种植体长度的50%。实际上，不同类型牙槽骨骨缺损决定了骨增量后稳定植骨空间的难易程度，也决定了新骨生成的来源与潜力。例如ITI临床指南根据不同缺损类型，分别给出了优选方案与备选方案，恰恰也说明了不同缺损范围（单牙位或多牙连续缺失）、不同缺损区域（美学区与非美学区）需要考虑的因素与选择的术式均不相同。
    这也代表针对复杂骨缺损，目前尚不明确究竟哪种术式能够提供快速稳定的三维骨增量效果、长期的种植体留存率与良好的功能行使能力。因此，针对以上复杂骨缺损，准确判断缺损类型，根据各类手术方案的适应证选择合适的术式，是实现复杂骨缺损重建的必要因素。
    2.骨增量技术
    2.1外置法骨移植（Onlay植骨）：外置法骨移植是指将自体骨移植于受植床的外表面，增加骨高度和/或宽度的手术方法。与其他所有骨移植物相比，自体骨凭借其优秀的骨生成性（osteogenic）、骨诱导性（osteoinductive）与骨引导性（osteoconductive），长久以来一直作为骨移植物的金标准。根据取骨部位与取骨方式的不同，自体骨移植物的形态可以为块状、柱状或颗粒状，可以只含骨密质成分、骨松质成分，也可以含有二者的混合成分。而一般认为骨松质的海绵状结构更有利于新生骨血管化的形成，此血管化过程在术后第五天即可开始。
    自体骨的来源可以来自口内（如下颌支、颏部或术区周围）或口外（髂骨嵴或颅骨外板），而临床上更倾向于从口内取骨。本团队一般利用超声骨刀和/或环钻从上述部位获取骨密质、骨松质骨块或骨环，在受植区去骨密质化后，将骨块/环用钛钉固定在缺损区域，尽量使骨块充分贴合缺损表面，在修整骨块尖锐边缘后，在间隙处或多个骨块间填入骨刨（bone scraper） 或骨磨（bone mill）获取的自体骨颗粒，并在骨块外表面覆盖自体骨颗粒与低替代率骨移植物（例如Bio-Oss，Geistlich，瑞士）的混合物（1:1），覆盖胶原膜（例如Bio-Gide，Geistlich，瑞士）并固定，此时可选择可吸收线内褥式缝合固定或运用膜钉辅助固定，最终无张力缝合。
    Onlay植骨一般采用过增量的方式，以抗衡自体骨易于吸收的特性。但本团队在实践过程中观察到，在多牙连续缺失的情况下，单纯选择异种骨颗粒覆盖在骨块表面，术后吸收尤为明显。因此，本团队逐渐减少异种骨颗粒的使用，尽量提升自体骨所占比例，减少自体骨块表面异种骨颗粒的覆盖。
    这也是由于骨移植物成功结合的先决条件是在血管化良好的区域内保持机械稳定，并以有活力的骨壁作为新骨形成的来源。大量自体骨屑的应用，利用其良好的骨生成性与骨引导性，能够加快成骨速度，同时达到“骨吸收-骨生成”的动态平衡，维持骨移植物的长期稳定。
    据系统评价报道，Onlay植骨可以实现平均（4.18±0.56）mm的水平骨增量与（3.47±0.41）mm的垂直骨增量。而Onlay植骨的吸收率不同，报道差异较大，也与供区来源相关，口内取骨来源的吸收程度要小于颅骨与髂骨。有回顾性研究指出，下颌骨外斜线取骨Onlay 植骨术后平均6 个月垂直和水平骨吸收量分别为（0.18±0.43）mm与（0.15±0.42）mm。而其他团队Onlay 植骨2 年后和4 年后的骨吸收量约为0.22 mm与1.30 mm，因此Onlay 植骨后的长期吸收率也是临床医师需要重点观察的指标之一。Onlay 植骨的并发症包括移植失败、伤口裂开、骨吸收、感染以及取骨区的神经损伤、水肿、出血等，妥善处理后通常不影响骨增量效果。
    2.2骨片技术（split bone block technique）：同样是大量应用自体骨，Khoury开创的骨片技术（也被称为贝壳技术，shell technique），则选择不一样的方式重建上述各类复杂骨缺损。其取骨区域多为下颌磨牙后区，利用微型锯（microsaw）获取单层骨密质块，随后利用微型锯和骨刨将其分割、修整为薄的密质骨片（约1 mm），同时也可获得大量自体骨屑。用钛钉将1 ～ 2 片骨密质骨片分别固定在缺损区域的颊舌两侧或嵴顶区域，并与基骨间预留一定间隙，重新构成缺损区水平向与垂直向三维轮廓。
    随后骨片间区域全部充填自体骨屑。此种方式可不覆盖胶原膜，骨增量后3 个月即可进行种植体的植入。此方法成骨速度快，成骨区域血管化效果好，但随之带来的骨吸收量也较大。3 个月后种植体植入时，其水平向吸收约为7.2%，垂直向吸收约为3.9%。一项10 年的回顾性研究显示，从影像学分析骨片技术骨增量后垂直向骨吸收约为8.3%。
    另外，制取1 mm骨片需要特殊的制备器械与技巧，操作繁琐，制备过程中易导致骨片折裂；同时部分多牙连续缺失复杂骨缺损患者口内制取骨片来源有限。本团队在临床应用中调整了技术细节，尝试利用保留一定厚度，包含部分骨松质的骨块固定于缺损处，缺损间填入纯自体骨屑，完全摒弃异种骨颗粒的使用，同期或延期植入种植体，覆盖胶原膜并通过膜钉固定，也收获了成骨速度快、短期吸收率低的骨增量效果。
    当然该方法的长期稳定性尚待观察。该技术的术后并发症也与Onlay植骨基本相同。本团队还尝试利用改良骨片技术进行种植体周骨吸收后再次植骨的尝试，据观察目前收获了成骨速度快、短期骨量维持充分的临床效果，但其长期稳定性还有待进一步观察。
    2.3香肠技术（sausage technique）与应用不可吸收膜的GBR技术：香肠技术是由Urban率先提出，为了解决刃状牙槽嵴，即C&H分类中IV类骨缺损的手术方案。这项技术利用可吸收胶原膜经生理盐水或血液湿润后出色的延展性，在胶原膜形成的空间内填入骨增量材料（通常为自体骨颗粒与低替代率骨代用品1:1 混合）并上推至牙槽嵴顶，结合膜钉固定的方式，提供稳定的成骨环境，也正因为骨增量材料的充填与固定过程与制作香肠较为类似而得名。
    如果针对垂直骨缺损，Urban 则建议选用不可吸收屏障膜，即钛加强的聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene,PTFE） 膜进行GBR。其手术方法与香肠技术类似，只是将胶原膜替换成能够有一定空间维持能力的PTFE不可吸收膜，同样使用膜钉固定。Urban建议利用香肠技术重建水平骨缺损时，术后需愈合6 个月左右；如果应用不可吸收膜的GBR技术重建垂直型骨缺损，则建议术后恢复9 个月，大多数情况还需要行二次骨增量以及复杂的软组织重建，治疗周期过长，患者往往难以接受。
    另外，以上无论何种方法同样需要大量自体骨的制备以保障其骨增量效果。本团队临床实践中发现，骨增量材料中自体骨颗粒的比例决定了香肠技术骨增量的速度与效果。据统计香肠技术行水平骨增量可达（5.56±1.45）mm，应用钛加强的PTFE膜行垂直骨增量可达（5.45±1.93）mm。而此技术术后最常见的并发症与常规引导骨再生（guided bone regeneration, GBR）技术相同，即移植物上方软组织裂开，胶原膜/ 不可吸收膜暴露，甚至合并骨增量材料的感染，最终导致骨增量材料的丢失。因此充分减张实现创口的一期愈合，是香肠技术取得成功的先决条件。
    2.4应用钛网的GBR技术：为了提供更好的维持空间能力，钛网凭借其良好的生物相容性与机械强度，作为可吸收膜的替代品应用在复杂骨缺损的GBR重建中，并收获了长期稳定的临床效果。而良好的空间维持能力则是GBR成功的关键因素。不过，传统钛网有其无法避免的缺陷，例如需要二次手术将其取出，预弯制的技术敏感性高且耗费时间等；钛网修剪后锐利的边缘也让其更容易产生伤口裂开与暴露的风险。目前个性化钛网的开发与应用，从一定程度上有效地解决了上述问题。
    在继承了传统钛网优势的同时，通过数字化手段设计个性化钛网，利用计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer-aided design/computer-aided manufacturing, CAD/CAM） 技术加工制造，避免了术中弯制，减轻了术者负担，可大幅缩短手术时间，其光滑圆钝的边缘也会减少黏膜损伤，从而也降低了钛网暴露的风险，进而实现精准、微创的复杂骨增量。
    利用L形钛网能够实现平均（3.10±2.06）mm的水平骨增量与平均（3.61±1.50）mm的垂直骨增量。有回顾性研究指出利用钛网行垂直骨增量10 年后平均吸收量为（0.58±0.57）mm。值得注意的是，即使使用个性化钛网，其暴露率仍有20%，如早期暴露不伴有感染，可以选择局部抗感染治疗并密切观察；如合并感染则需尽快取出或部分移除钛网，配合全身抗感染治疗。晚期暴露则可能导致暴露区域15%~25%的移植物吸收，影响骨缺损重建效果。
    3.总结与思考
    无论以上何种手术方案，均为技术敏感性较强的临床操作技术，对术者临床技能有所要求，且任何一种手术方案都要遵循GBR的基本原则，即PASS原则，通过切口设计、瓣的减张、骨增量材料及屏障膜的放置与固定等一系列细节操作，实现创口一期愈合、种植体（和/或骨增量材料）初始稳定、维持空间、隔离细胞以及充足的血供。当然，能够重建复杂骨缺损的手术方式还有很多，例如应用同种异体骨块，或钛加强的PTFE不可吸收膜行GBR技术，但以上技术尚未得到足够临床循证依据的支持，国内尚不能使用此类材料。
    另外，进行复杂骨缺损的方案设计时，一定要“以修复为导向”，综合患者全身因素和主观意愿全盘考虑，某些情况下选择短种植体、颧种植、穿翼板种植或倾斜种植体的设计，不植骨或者少量植骨但能够减少患者缺牙期时间，或许是更适合患者情况的治疗方案。值得注意的是，分阶段骨增量后种植，不仅需要观察种植体植入时骨吸收量的情况，还需要观察长期（大于10 年）的临床效果与影像学结果。
    此外，复杂骨缺损往往会伴随不同程度的软组织缺损。骨缺损重建后随之而来的软组织处理也越来越受到关注与重视。软组织的质与量对于骨增量的术后愈合以及种植体行使功能后的长期效果都起着不容小觑的作用。因此在最初制定治疗计划时，术者也需要对软组织情况进行评估，视情况进行不同类型的软组织增量，保障种植体周软硬组织的稳定。根据本团队临床探索，不同骨增量区域，选择相同术式效果存在差异。
    多颗牙连续缺失的复杂骨缺损，骨增量风险高，往往需要在种植体植入阶段进行二次植骨。自体骨在本团队骨增量术式中为首选骨增量材料，因为无论选择哪种骨增量方式，即使选择香肠技术或运用不可吸收膜及钛网的GBR技术，针对多牙缺失复杂牙槽骨缺损，同样需要制取大量自体骨以获得可预期的临床效果。
    但二者的治疗周期相较主要运用自体骨的Onlay技术或改良骨片技术明显加长，那么充分利用自体骨块和自体骨颗粒则是针对复杂骨缺损重建的关键。当然，还需要进行大量多中心、大样本的临床研究，以及涉及骨重建、骨改建机制相关的基础研究，来探究改良自体骨移植的临床效果与成骨机制。
    综上所述，正如Buser 在30 年骨再生的论著中所阐述，影响骨增量的因素包括多种方面，除了上述骨增量技术的选择，术者的操作技巧，患者的全身情况、口腔情况、吸烟情况，材料的选择等，都会对骨增量的效果产生影响。
    口腔种植医生应首先高度重视术者因素，提升自身操作技巧，根据复杂牙槽骨缺损类型选择合适的术式；同时需要考虑患者自身的因素，例如患者对术式的耐受程度；最后需要不断总结，不断探索成骨速度快，且远期骨吸收量少，效果稳定的骨增量技术，这也是未来关于复杂骨缺损重建的探索方向，即最终能建立可稳定操作、可重复实施的技术标准与临床指南。