牙骨质撕脱的临床特征和治疗方法

    牙骨质撕脱（cemental tear）是一种特殊的牙根表面骨质断裂，常发生于牙骨质-牙本质交界（cemento-dentinal junction，CDJ）及牙骨质内部的生长线，表现为完全或不完全的根面牙骨质脱离。目前牙骨质撕脱的病因、发病机制以及发病率尚不明确，其发病位置也具有隐匿性和特殊性，这些因素导致了该疾病的早期漏诊，并常常误为牙根垂直根折、牙髓-牙周联合病变等疾病。
    早在21世纪初，有学者提出：当主诉患牙经过充分的牙周和（或）牙髓治疗后，若仍存在附着丧失、孤立的深牙周袋、持续性牙周脓肿或窦道等迹象，临床医生应重视并怀疑牙骨质撕脱的可能性。
    近几年来，牙骨质撕脱逐渐引起学者们的重视，对其病因和发病机制、临床表现、诊断与治疗方法等方面进行了大量讨论。本综述基于现阶段国内外学者对牙骨质撕脱的调查和研究，分别从病因与病程、临床表现、影像学与组织学特征、治疗方法等方面进行归纳，旨在丰富临床医生对该疾病的认识，提高诊断正确率，有效的进行治疗，减少天然牙的缺失。
    1.牙骨质撕脱的病因与病程
    关于牙骨质撕脱的病因，最近有学者归结为两种病因机制，一是内因，即牙齿自身的因素，包括先天性的牙骨质结构不良、牙骨质-牙本质界面的结构薄弱、牙骨质增生较厚或较脆、年龄和自身系统性疾病等；二是外因，即为牙外伤、咬合创伤、磨耗、咬合负荷过重、牙周感染等因素。也有学者研究发现牙骨质撕脱在早期，仅表现出隐痛、不适感、钝痛等主要感受，其疼痛却难以具体定位。
    当达到半脱落时，牙骨质碎片已在牙周组织内停留一段时间，并诱发了撕脱局部牙根的力学反应，导致周围牙周组织破坏，加速牙槽骨吸收，此时表现轻微的咬合不适和痛感，并可定位。然而，当骨质片整体撕脱（即完全与牙根面分离），将会导致牙周附着丧失、局限性牙周脓肿、牙槽骨吸收。
    由此可见，牙骨质撕脱的预后严重且复杂，临床医生若无法做到早期诊断，也要对病情进行追踪和分析，一旦确诊，应彻底去除碎片，使得牙骨质撕脱的典型牙周组织破坏得到有效控制，防止牙槽骨进一步吸收，继而阻止牙齿的松动和脱落。
    2.牙骨质撕脱的临床表现特点
    2017年，美国牙周病学会就牙骨质撕脱临床表现特点进一步的明确，如果发现牙根尖区或根分叉处存在骨吸收、患牙伴有自发性疼痛、咬合疼痛、牙周脓肿、牙齿松动、牙周窦道等，都应怀疑牙骨质撕脱。同时，国内学者们也重点提出：牙周炎而导致的继发性牙合创伤、深牙周袋以及牙骨质表面机械性损伤等因素都是造成牙骨质撕脱的诱发因素。因此，在临床医生进行诊断的过程中，应注重牙周探诊、牙周袋的深度、牙周袋的宽度及牙龈出血指数等临床指征，并结合患牙是否存在孤立的牙周袋、牙周袋内有无脓性物、窦道处是否溢脓等症状进行更完善且明确的诊断。
    近年来，诸多学者们进行相关研究提出：牙骨质撕脱常见于前牙区和单根牙的牙颈部。有学者通过观察因牙骨质撕脱导致的54颗拔除牙，前牙占40颗（约为74.1%），撕脱片2/3位于根尖部为，1/3为根中部；并进一步发现撕脱一般累及一侧根面或呈U形占77.4%，而累及大于一侧根面占22.6%。
    除此之外，发生牙骨质撕脱的牙，临床检查均发现局部的牙周脓肿或牙周深袋，且牙周袋均≥6mm。值得注意是牙骨质撕脱可通过牙髓活力试验与原发性牙髓病加以区别，撕脱牙齿中65%的牙髓活力测试正常，但也有少数病例可能存在联合病变。此时，应结合病例特点进一步诊断，若涉及到牙髓炎症的患牙，建议进行根管治疗。
    如果牙骨质片所造成的牙髓病变未得到及时改善和治疗，则很可能发展为根尖周疾病或根尖脓肿。因此，在临床诊疗过程中，面对可疑患牙除了进行牙髓敏感的测试（冷、热诊试验）、牙髓电活力的检测之外，还应注重牙周指标的检查，必要时结合影像学与组织学特征进行鉴别诊断与确诊。
    3.牙骨质撕脱的影像学与组织学特征
    3.1影像学特征
    影像学的信息（例如牙片、CBCT）是辅助临床医生确诊牙骨质撕脱的一项重要指标，为临床医生在诊断、制定治疗计划和评估牙预后提供重要信息，二维根尖影像片能够将骨质撕脱与牙周牙髓联合病变、逆行性牙髓炎、垂直性根折、根尖脓肿、牙周脓肿、是否曾行根管治疗术后的根折等疾病进行鉴别诊断。
    目前，研究显示病变的骨质撕脱根面在传统X线影像中，呈现“刺状”（即细小、尖锐和垂直的碎片）的典型影像学表现，也有描述为片状结构、粒子、U形、雨滴形和椭圆形结构等。不论是哪种结构，撕脱的骨质碎片在脱离牙根面之后，都将刺激牙周组织，最终造成局部牙槽骨的缺损。
    Ong等在3例前牙牙骨质撕脱的报告中指出，X线能够检测出牙根表面撕脱片的不投射影像，保持牙根的长度和密度不变，当根尖周出现光晕状透光区，建议同期配合0.02锥度牙胶尖示踪，为临床提供诊断价值。但是，传统的根尖片很难检测牙齿颊面或腭面的骨质撕脱。在临床检查过程中，X线可能因拍摄角度问题而导致骨质撕脱的漏诊，若仅通过主诉、病史和临床检查很难进行确诊。
    当临床医生高度怀疑牙骨质撕脱存在时，建议通过探查性手术或拔牙的方法来明确诊断，而活体组织的病理学结果仍然是确诊的金标准。在确诊牙骨质撕脱的影像方式中，CBCT被认为首选，它能够提示撕脱碎片的轮廓、规则和厚度，还能够提示临床医生牙槽骨的破坏情况，通过CBCT图像更容易发现和检测碎片从牙骨质-牙本质交界处脱离的程度。
    Lee等发表的最新关于牙骨质撕脱分类与管理研究中，依据牙槽嵴顶有无破坏，有无牙槽骨缺损，牙骨质撕脱碎片是否完全被牙槽骨覆盖，视诊和探诊有无未及碎片；根尖片/CBCT是否显示正常牙槽骨影像，有无低密度透射病变影像，碎片是否局限在根周膜，伴或不伴有根周膜增宽影像分为了6大类，且进一步根据牙骨质撕脱和骨缺损波及牙根的根面数分为4个阶段。
    3.2组织学特征
    牙骨质是牙周组织结构的重要组成部分，在牙周组织再生中起重要作用。学者们从组织学的角度进行研究，发现随着时间的推移，人的牙骨质会变厚，尤其多见于根尖顶或根尖1/3处的继发性或细胞性牙骨质。当患牙承受较大咬合压力时很容易发生牙骨质撕脱。国内学者通过对牙骨质撕脱片的伊红染色法发现，撕脱片通常为牙骨质牙本质剥脱，表面通常覆盖纤维细胞和胶原束等。
    Qari等观察21例牙骨质撕脱临床病理特征发现：所有牙骨质撕脱碎片均附着一小部分牙本质，剩余部分由牙骨质组成，且被退行性纤维和肉芽组织部分或完全包围。其中17例撕脱片（81%）的轮廓相对平滑，不伴有吸收，其余4例（19.0%）有明显的吸收。21例中有3例（14.3%）表现为牙骨质撕脱伴牙周韧带的附着。同样，也有学者进行了牙骨质撕脱片的病理研究，发现牙骨质撕脱片为无血管性纤维化区域，炎症细胞较少，属髓内纤维性瘢痕。
    因此，在诸多关于牙骨质撕脱的病理学研究文献中，学者们认为牙骨质撕脱说明了Sharpey纤维与牙骨质之间的连接强于牙骨质与牙本质的连接，牙骨质的一部分从牙根表面剥脱，多见于牙骨质与牙本质交界处，最终形成牙周韧带的刺激物，引发慢性炎症或缺血相关的纤维瘢痕反应。
    4.常见治疗方法
    4.1保守疗法
    鉴于牙骨质撕脱的病因复杂，临床医生应根据不同的病因进行案例分析，Chou等学者指出，如果发生牙骨质撕脱，在患者没有任何临床症状和指征的情况下，仅靠影像学的改变，建议解除病因后，观察即可。若慢性牙周炎患者，除了牙周基础治疗，对患者实行个性化口腔卫生宣教也是控制炎症的关键点。
    4.2牙周非手术和手术治疗法
    4.2.1牙骨质撕脱片如果位于牙根上1/3，往往可以通过牙周的非手术治疗（龈下刮治术和根面平整术）将碎片去除，国内学者就牙周病所致牙骨质撕脱的9例患者，采用根面平整术治疗后成功率为44.4%，好转率33.3%，无效率为22.2%。如果撕脱片位于根尖区，且位置较深，通过常规的牙周非手术治疗无法去除时，则建议进行牙周手术治疗法。
    4.2.2牙周翻瓣术被认为是控制和消除牙周感染的可靠方法，尤其是位于牙根中下端或非手术失败的撕脱牙。通过清创手术，主要目的是彻底且完整地清除牙骨质撕脱片（尤其是位于牙根颊侧、舌侧或腭侧的牙骨质撕脱），及牙根内一些纤维结缔组织或者囊性病变感染组织。一项研究报告称，撕脱片的位置直接影响了患牙治疗的预后，其中位于根1/3、中1/3、冠1/3的愈合率分别为11.1%、66.7%和60.0%，且手术治疗的成功率为57.7%，非手术治疗仅为28.6%。
    4.2.3当牙骨质撕脱发生在根尖区且伴有根尖周病变时，不仅需要清创手术，还要进行根管治疗术以及根尖切除术。有学者针对根尖区牙骨质撕脱进行了分析和总结，建议根管彻底清创后，进行根管充填，再行根尖手术治疗，清除根尖区碎片，而后使用MTA进行根尖区封闭，也有文献提出根尖手术需完全暴露骨质碎片，直至完全取出碎片。
    4.2.4目前，针对牙骨质撕脱的治疗方法还包括再生疗法，在牙骨质撕脱所造成的重度牙槽骨缺损的情况下，尤其是牙槽骨角形和垂直形吸收，应用引导性组织再生和骨移植治疗较为理想。最新研究显示：重组人血小板衍生生长因子（recombinant human platelet derived growth factor，rhPDGF-BB）和β-三钙磷酸盐（β-Tricalcium phosphate，β-TCP）配方制剂能够在任何骨缺损形态下，安全且有效地改善牙周软组织愈合程度并促进牙槽骨组织再生能力。
    除了再生治疗，有学者认为如果牙骨撕脱片难以完全清除，可以进行意向性再植治疗来保留牙齿。意向性再植可能是对于无法进行手术清创及手术预后不佳患牙的另一种治疗方法。该疗法已经被报道用于治疗牙根垂直骨折、冠根骨折、穿孔、外牙根吸收、牙周受损牙齿、牙周袋引起的牙周缺损和继发根尖周疾病的上颌窦炎。如若患牙伴有严重骨缺损（临床发现较晚或者误诊），可考虑拔除治疗。以利于后期种植修复，尤其是前牙美学区，不论是即刻还是延期种植，对于术者、术式及术区骨量都有很高的要求。
    5.小结
    在临床诊疗过程中，牙骨质撕脱并不罕见，对于临床医生来说早期正确的诊断是一个挑战，它可能发生在牙根颈部、中部、根尖部。早期的准确诊断，结合问诊，对患者的饮食偏好（喜食硬物）、行为习惯（叩齿、夜磨牙）等应重点关注并及时纠正。除了全面分析患者的主诉之外，还需要观察牙齿的牙髓和牙周状态，必要时辅助牙髓电活力测试，如果通过根尖X线片检查有怀疑撕裂时，建议借助CBCT的近一步诊断。牙髓检测和牙周探诊是诊断的关键，如果在诊断不明确且牙髓活力正常的情况下，建议可行牙周非手术治疗进行局部的清创，作出明确诊断后，根据撕脱片的位置，来设计进一步的诊疗计划。