口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术的并发症预防及处理

    口腔颌面部肿瘤的治疗多采用手术治疗。然而，对于较大的良性肿瘤或临床中晚期的恶性肿瘤，手术切除后往往形成较大的组织缺损，目前临床上多采用游离皮瓣进行修复。针对口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复后，往往存在创面大、创区数量较多等情况，患者手术并发症出现比例较高，住院时间较长，因此，快速康复理念的应用显得十分重要。
    口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术的快速康复中，手术并发症的预防及处理是十分重要的部分。本文结合部分文献回顾及四川大学华西口腔医院临床实践中的经验进行总结，供相关医务人员参考。
    1.气道管理
    对于口腔颌面外科手术，术后气道管理十分重要，气道管理的失败可能会直接引发严重的手术并发症甚至死亡。游离皮瓣修复术对于气道的影响原因主要包括：气道塌陷，术后皮瓣、舌体、咽壁肿胀或前两者的后坠导致气道阻塞，术后出血压迫气道。
    常规的预防方法是，在术前或者术中直接为患者进行气管切开术，尽管这种方式能够实现较好的围手术期的气道管理，然而，气管切开术本身存在一定的并发症，术后患者住院时间延长，术后运动减少导致口腔颌面部以及取瓣部位功能恢复较差，同时，若后期肿瘤复发，进行挽救性手术时若需再次气管切开难度会明显加大。
    虽然有这些弊端，但大部分颌面外科医生仍然会选择气管切开，很多人提出“你不会为做了气管切开而后悔，但会为没有做气管切开而后悔”。然而，在四川大学华西口腔医院口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术的患者接受气管切开的比例很低。笔者总结了2022年4—7月共4个月在四川大学华西口腔医院完成的237台次的口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术，其中进行了气管切开的患者共8名，气管切开的比例为3.4%；所有患者在术后并未出现气道梗阻等问题。
    笔者认为，要实现术后良好的气道管理及气道梗阻的预防，应该从以下几个方面分析手术对于气道可能造成的影响。咽腔可以看作4个壁，其中上壁和2个侧壁均有骨性结构，受口腔颌面外科手术影响小，其下壁为软腭鼻腔侧。对于软腭缺损且术中使用了折叠皮瓣同时修复了软腭口腔侧和鼻腔侧的患者来说，如果缺损超过中线（即悬雍垂），建议术中进行气管切开；但若缺损未超过中线，往往皮瓣术后肿胀并不会对鼻咽腔造成严重影响。
    若术中并未进行折叠皮瓣的修复，可以不考虑气管切开的问题。口咽腔也可以看作4个壁，其中后壁有骨性结构，前壁为舌根，两侧为口咽侧壁。对于切除了口咽侧壁甚至咽后壁的患者来说，修复的皮瓣厚度和大小应该有严格的控制，尽量符合优化修复的原则。过厚的皮瓣可以在术中直视下发现口咽腔被压缩；过大的皮瓣则可能在术后因为皮瓣肿胀导致口咽腔被压闭。这2种情况都需要在术中进行气管切开。
    而皮瓣的厚度可以通过优化修复理念选择合适的皮瓣来解决，从皮瓣大小来看，一般涉及舌根、咽旁的缺损建议获取皮瓣的宽度不大于6 cm，但皮瓣长度可以较长，这样可以有效避免术后皮瓣肿胀对口咽腔的影响。
    而就口咽腔前壁来说，一般舌后坠可能会对其产生较为明显的影响。舌后坠主要发生在患者麻醉复苏阶段，解决该问题的方式是延迟拔管，或者放置鼻咽通气道，或者放置舌线牵拉舌体即可；而对于口底或者舌前份缺损需要进行游离皮瓣修复的患者，要选择合适厚度的皮瓣同时皮瓣宽度不宜过大，这样就能够有效避免术后皮瓣肿胀进而推挤舌体后坠。
    喉咽腔的塌陷是口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术最应该重视的问题。口腔颌面外科手术对于喉咽的影响主要是手术切断舌骨的连接，导致舌骨塌陷。舌骨是被口底肌群如颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌等悬吊，其中最为关键的肌肉为颏舌骨肌，其一端连接舌骨，另一端连接颏嵴。这些肌肉将舌骨悬吊在下颌骨上，因此，正常情况下，舌骨能够为喉咽提供良好的支撑。
    然而，当口底癌进行联合根治切断了这些肌肉，或者下颌骨前份的切除导致肌肉与下颌骨、颏嵴的连接被切断后，舌骨就无法被悬吊，导致喉咽塌陷，容易引起呼吸道梗阻。如果下颌骨未被节段切除，或者节段切除喉进行了硬组织重建，较为容易的处理方式是将口底肌群，特别是颏舌骨肌重新悬吊于下颌骨上。
    进行该步骤需要注意的是务必认真找出颏舌骨肌进行悬吊，若仅悬吊了其他口底肌群而忽略了颏舌骨肌，则舌骨的悬吊有限，术后呼吸道梗阻的情况仍然有可能发生；另外，由于口底肌群纤维方向多垂直于颏部，因此，悬吊时需在口底肌群上多缝扎几针以免缝线滑脱；对于颏部有血管化腓骨重建的患者来说，悬吊的缝线应该结扎到颊侧的重建板或小夹板上避免影响腓骨血供。对于口底肌群，缝线缝入的位置不应该过于靠后，否则将缩短口底肌群长度，术后导致患者闭口困难，进食呛咳。对于下颌骨颏部被节段切除且未重建的患者，建议行气管切开以预防呼吸道梗阻。
    2.出血控制
    接受口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术的患者是术后大出血的高危人群，其主要原因是患者术后多需要使用血管活性药物；同时为避免移植的血管受压，术后一般不进行术区加压包扎。为预防术后出血，术中及时、认真地止血十分必要；另外，建议在手术关闭创口前应该要求麻醉医生升高患者血压，再次进行止血。
    术后的血压控制也十分重要，这能够有效降低因血压升高导致部分已经处理的高危出血部位术后出血的可能。虽然进行了这些步骤，也不能够完全规避术后出血，那么，提高对术后出血的辨识才能够做到及时处理，避免严重不良事件的发生。一般口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术后都需要放置负压引流，对引流液性状的判断是帮助确定是否存在术后出血的重要内容。
    一般来说，口腔颌面外科术后出现一定量的渗血是正常现象，术后渗血是毛细血管破裂或通透性增加产生的强度较低、速度较慢的血性液体的渗出，这样的渗出液由于被血管过滤因此是不会形成血凝块的。在只有渗出液的情况下，引流管中液体流速较慢，密度更高的红细胞沉于下方，引流管中出现分层现象，引流球中无血凝块。然而，术后出血往往是血液直接从动脉或静脉的破口流出，其中包含所有的血液成分，因此，可以形成血凝块。
    在术后出血的情况下，引流管中液体流速较快，往往不会出现分层的情况；同时，引流球中可能会发现有血凝块。然而，需要特别注意的是，目前市场上主流的负压引流装置往往在负压管进入负压球的接口处设计了缩窄部分以防止倒吸，预防术后感染，但是，这个结构的设计在患者出现术后出血时可能会导致较为严重的后果。
    流出的血液进入引流管后容易凝结，进而堵塞缩窄部分，在这种情况下，引流管及负压球中往往出现引流管内液体分层、负压球中无血凝块的正常表现；但是，手术创口内的持续性的出血无法正常引流出来，若发现不及时可能出现压迫呼吸道，甚至危及生命的情况。因此，术后除了对引流装置的观察，对患者手术部位的观察也十分重要。笔者将术后出血分为以下几个阶段，可以根据不同阶段的不同临床表现进行判断。
    1）术后出血早期阶段：此时有出血，但并未形成大量血凝块，往往出现引流装置内引流量急速增加，引流管内液体不分层，手术区域被切除了相关组织的部位原有的凹陷消失，扪之可出现一定波动感。如根治性颈清术后形成的锁骨上窝的凹陷消失，锁骨无法扪及；选择性颈清颌下腺切除部位的凹陷消失，下颌骨下缘无法扪及。
    2）血液凝结阶段：此时进入创面的血液形成血凝块，手术掀起的皮瓣隆起或饱满，术区质地变硬。
    3）压力增大阶段：随着出血量增加，原有手术创面无法容纳所有的出血，创区内部压力增加，血细胞被挤压进入肌肉间隙、皮下间隙以及手术切口的薄弱部分，此时会观察到手术切口出现渗血、皮下出现瘀斑，患者出现轻度的呼吸困难。
    4）气道压迫阶段：随着出血量不断增加，肌肉、皮下间隙等已无法容纳进一步的出血，创腔内压力迅速增加，导致舌体被挤压后坠、气管被挤压移位甚至塌陷，患者出现严重的呼吸困难甚至窒息。
    在术后出血不可能完全预防的情况下，预防术后出血引发的严重不良事件显得十分重要。从术后出血的几个阶段可以看出，创腔压力的增大是引起严重并发症的主要原因。那么，在同样流速的出血时，创腔体积越小，出现压力增大的时间就越短，因此，针对不同的颈部处理的患者，术后的观察间隔应该有一定差异；如根治性颈淋巴结清扫术后出血的可容忍时间一般会比选择性颈淋巴结清扫术更长。
    另外，防止创腔内因为术后出血而引起压力增大也十分必要，一般来讲，口内创腔较小，术后出血容忍时间较短，可以在术后于口内皮瓣下方放置引流半管，若出现术后出血，血液能够随着引流半管及时流出，不会出现创腔内压力迅速增大的情况。
    颈部的出血出现后，首先需要做的是打开手术创口，降低创腔内压力。这样一项工作是在发现颈部存在出血时应该立即进行的，不建议返回手术室后再打开手术创口，因为返回手术室需要一定的时间，时间的延长必定增大创腔内压力，引起更多的并发症。同样，也不建议先进行气管切开或者气管插管，特别是进入压力增大阶段或气道压迫阶段后，在没有打开手术创口前，创腔内压力过大可能引发气管移位或塌陷，气管切开或插管难度会明显增加。
    3.术后感染预防
    很多医生认为术后感染是由于手术消毒不彻底，术后抗生素效果不佳所导致的。但是，除开这些因素以外，术中死腔关闭不彻底，术后引流不畅也是引发术后感染的重要因素。术中死腔的关闭除了使用邻近软组织的填塞外，还可以通过游离皮瓣或者嵌合游离皮瓣的肌肉或脂肪进行充填，充填组织的厚度要经过严格的设计，既要考虑到术后可能会出现30%~50%的组织收缩，还要避免组织肿胀压迫气道的问题。
    另外，引流的通畅程度需要结合引流量，患者的临床体征进行判断，每日检查患者组织缺损的凹陷部位（如锁骨上窝、颌下腺区域）是否凹陷，重要骨性结构（下颌骨下缘、锁骨）是否可扪及，以及手术区域内是否存在凹陷性水肿。在发现有积液的相关体征后，应该及时开放引流，加强换药；必要时可以在手术区域进行加压包扎，笔者的经验是在术后36 h以后的加压包扎一般不影响吻合血管的血供。
    与术后感染可能有关的因素还包括负压引流管的漏气。负压引流管漏气会导致周围的空气或者口内的唾液被吸入创口，导致创口内细菌增加，进而升高术后感染的风险。一般引起负压漏气的因素包括：手术创口关闭不严密、死腔较大、为预防术后积液所放置的开放性负压引流条或引流管出口处的漏气。
    针对开放性负压口引发的漏气可以在手术结束前在引流条/管的出口处进行一针水平褥式缝合，术后24 h再拆除即可避免负压引流漏气。至于抗生素的使用，各单位需根据本单位的细菌耐药谱制定相关的预防或治疗性抗生素的使用，没有特定的标准。手术切口的清洁也同术后感染有一定的关系。对于口腔颌面外科手术来说，保持口腔内手术切口的清洁是预防术后感染的必要措施，一般术前可以对患者进行牙周洁治，术中使用消毒液浸泡口腔和手术切口，术后进行口腔冲洗，能够有效维持口腔手术切口清洁，最大程度预防感染。
    4.游离皮瓣的存活
    皮瓣坏死可能引发一系列的手术并发症，保证血管吻合的成功率，提高皮瓣获取质量是保证皮瓣存活的主要因素，当然，提升术前设计质量及术后管理质量也能够在一定程度上提高游离皮瓣的存活率，具体处理方式可参考笔者此前发表的相关文献，不在此处赘述。
    5.预防口腔颌面颈部缺损游离皮瓣修复术特殊的手术并发症
    针对口腔颌面部肿瘤缺损游离皮瓣修复术，其相较于传统的直接拉拢缝合或者使用皮片、脱细胞真皮基质等修复方式来说，有相对独特的并发症。笔者选取了几种常见的并发症供大家参考。
    5.1腮腺主导管漏
    主要出现在涉及颊侧黏膜缺损进行游离皮瓣修复的患者，一般术中可能切断腮腺主导管，如果没有对导管进行改道或者结扎，术后主导管流出的唾液容易聚集在皮瓣下方形成唾液池，一般来说，术后腮腺分泌往往减少，同时部分患者可能接受阿托品的治疗导致腮腺主导管漏无法及时发现。
    一般的预防方式除了前述对主导管的处理外，还可以在皮瓣下方放置引流半管，从口内黏膜切口和皮瓣之间引出。若是术后发现腮腺主导管漏，可以在皮瓣和黏膜缝合的前份钝性分离，并将口腔和唾液池联通，放入碘仿纱条，固定7~14 d后抽出碘仿纱条即可，期间若口外手术切口有渗液，建议使用绷带加压包扎。
    5.2颌下腺导管漏
    主要在口底病变或舌部病变需要切除部分对侧口底的患者中出现，这些患者的对侧颌下腺多数没有进行摘除，颌下腺导管未进行改道。由于颌下腺分泌量较大，往往多出现术后负压引流液量大，可大于200~400 mL·d-1且颜色清亮，同时口外手术切口可能会有大量渗出。
    一般的预防方式除了在术中对颌下腺导管进行改道外，还可以在皮瓣下方靠近颌下腺导管断端处放置引流半管，从口内黏膜切口和皮瓣之间引出。若术后发现颌下腺导管漏，由于其量较大，往往在术后1~2 d就能表现出来，这时可以在接近颌下腺导管断端处将皮瓣和黏膜缝合线拆除并向口底进行钝性分离，放置引流半管，局部加压包扎，一般2~3 d后即可拆除引流半管和加压包扎。
    5.3骨筋膜室综合征
    骨筋膜室综合征主要发生在上臂和下肢，在口腔颌面外科中，主要是因为获取腓骨瓣而引起。在获取腓骨瓣的过程中，若获取的皮瓣过大，容易导致小腿直接拉拢缝合后，创区内部压力过大，最终影响小腿血液循环，出现骨筋膜室综合征。在缝合供瓣区的过程中，应该意识到小腿筋膜的弹性要远小于小腿皮肤，因此，要特别重视小腿筋膜的关创。骨筋膜室综合征的预防方法包括：
    1）针对口内有黏膜缺损的情况下，建议直接获取小腿筋膜瓣以替代皮瓣，若小腿筋膜无法直接拉拢缝合，可以直接缝合皮肤而不拉拢缝合小腿筋膜；或者使用筋膜移植、异体皮片移植等方式修补，修补筋膜后再缝合皮肤；
    2）若必须获取皮瓣，需要注意到小腿上段提供的皮瓣组织量会明显大于小腿下段，但是腓动脉发出的皮肤穿支一般位于小腿偏下方，因此，在小腿下方获取皮瓣后应该有预防术后出现骨筋膜室综合征的准备。针对皮瓣的大小，没有统一的说法，建议直接在关创时进行评估，若皮肤和筋膜均容易拉拢缝合，可以直接关创；若皮肤容易拉拢缝合，但筋膜无法拉拢缝合可以参考筋膜缺损的处理方法；若皮肤和筋膜均较难拉拢缝合，建议不要直接关创，而是选择植皮。
    植皮可以选择刃厚皮片，或者在创口上方靠小腿上方的部位获取全厚皮片进行植皮。术后需要对小腿进行严密观察，针对骨筋膜室综合征的症状和体征及时判断是否出现了该情况。骨筋膜室综合征的主要症状和体征为：
    1）小腿剧痛，一般来说，利用腓骨进行颌骨重建后，供瓣区的疼痛往往比受植区严重，但骨筋膜室综合征引起的小腿疼痛往往十分剧烈，无法忍受，同时，常规的镇痛方法无法获得较为明显的效果；
    2）小腿肿胀，在术后患者下肢活动增加的早期，往往容易出现足背、踝关节、小腿的肿胀，但这一般是出现在术后较长时间过后的正常现象，若是出现了骨筋膜室综合征，往往在术后早期就会出现严重的下肢肿胀；
    3）足部麻木，部分患者可能在术中有皮神经的损伤，但这种损伤往往导致足部部分区域的麻木，而骨筋膜室综合征引起的麻木一般可能累及整个足部；
    4）引流减小，腓骨获取后出现骨筋膜室综合征后，创区引流极少，这种远低于常规引流量的情况要引起足够重视；
    5） 足部背翻困难。需要强调的是，诊断腓骨瓣获取后的骨筋膜室综合征需要结合多个症状和体征综合判断，不能够仅仅依靠一个症状或体征就判断出现了骨筋膜室综合征；当然也不能够因为患者没有满足上述的所有症状和体征就排除骨筋膜室综合征。
    另外还需要强调的是，部分医生依靠足背动脉弓是否有搏动来判断是否出现骨筋膜室综合征的说法是不正确的，因为小腿内部压力增大后，可能导致静脉回流障碍但可能不影响动脉的供血，这样即使出现了骨筋膜室综合征，也有可能足背动脉弓的搏动是正常的。一旦怀疑患者出现骨筋膜室综合征，应该积极处理，否则可能引起小腿肌肉坏死，甚至导致截肢。
    处理的方法是尽快打开取瓣处创面，及时进行植皮。但是，在处理过程中，需要密切关注患者血钾的变化，做好处理高血钾的准备。因为出现骨筋膜室综合征后，大量组织坏死，在打开创面的时候，坏死区域的血液循环再次建立，可能会将坏死的细胞释放出来的钾离子带入血液，引发高血钾，进而导致心血管系统出现相应反应，危及生命。
    5.4淋巴漏
    这里主要是针对取瓣处的淋巴漏进行描述，至于颈淋巴清扫导致的淋巴漏因为不是口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术的特定并发症，故不在此进行描述。淋巴漏往往发生在获取皮瓣时累及腋窝和腹股沟的患者上，如获取背阔肌肌皮瓣、血管化髂骨瓣以及旋髂浅动脉穿支皮瓣时。
    一般的临床表现是术后引流量较大，无法拔管。针对特定的皮瓣，术前要有预防淋巴漏的意识，术中往往是在分离血管蒂的主干时接近淋巴管丰富的腋窝或者腹股沟，此时动作应该轻柔，尽量不进行大范围的分离；另外，获取皮瓣完成后，对淋巴漏风险较高的区域进行缝扎。术后对腹股沟及腋窝进行必要的加压包扎。若术后引流量持续较大且无明显减少的趋势，可以剪断负压管，改为开放式引流。
    6.口腔颌面部功能相关并发症的预防和治疗
    口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术术后往往需要大量护理措施以保障手术的成功。但是，部分对患者功能活动限制的护理措施应该保持一定的时间限度。及时开始功能康复训练能够保证患者在相对较短的时间内恢复正常的生活自理能力。
    6.1术后制动
    部分医务人员认为术后长时间的制动有利于避免吻合血管的扭转，但是笔者在实践中发现，长时间的制动可能引发更为严重的并发症，如功能恢复延长、深静脉血栓、肺栓塞等一系列的问题。在笔者的临床实践中，口腔颌面部肿瘤患者游离皮瓣修复术术后制动时间为24 h，一般24 h后，血管和周围组织之间已经形成了初步粘连，常规的活动难以形成血管扭转。在术后24 h内，也不应该完全制动，患者除了扭头动作需同翻身动作一起进行外，其余身体部分不应该进行制动。
    6.2术后下肢活动
    术后患者下肢的活动能够有效减少下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生率。笔者建议对于非腓骨瓣重建的患者，术后开始下地活动应该在手术结束后的48 h以内；而对于腓骨瓣重建的患者来说，第一次下地活动应该在术后96 h以内，且第一次下地活动时间应该控制在5~10 min，之后不断延长。对于腓骨术后的患者，下肢活动需要按时完成，长时间缺乏下肢运动可能导致下肢肌肉萎缩，肌肉周围形成瘢痕组织，严重者可能出现下肢活动障碍。
    6.3胃管的使用
    使用胃管是因为患者术后吞咽、咀嚼等功能受到影响，同时，也是为了保证口腔内手术切口不受到食物等的污染。然而，长时间的留置胃管不利于患者咀嚼和吞咽功能的恢复，早期经口进食并不会显著增加术后并发症的出现。
为缩短患者胃管的使用，一般若在口腔内放置了引流管或引流条的情况下，引流装置建议在术后4 d内进行拆除（针对唾液腺导管未处理可能存在导管漏的患者，引流装置的拆除时间应该延后），在引流装置拆除后的1~2 d内可以拔除胃管。在胃管拔除前一天，可以辅助患者通过清水练习吞咽，吞咽功能恢复良好即可及时拔除胃管。然而，对于在胃管拔除后咀嚼和吞咽仍然有困难的患者，可以使用代金氏管进行辅助进食。
    6.4语音训练
    术后由于唇、舌、齿、下颌等多个发音器官的位置及形态均发生变化，对患者语音功能产生了较大的影响，患者语言沟通和人际交往能力大幅下降，甚至影响患者的生活质量。笔者认为语音训练应尽早开始，其训练分为2个阶段进行。第一阶段：主要是练习软腭及咽部的肌肉活动，使其有效地完成“腭咽闭合”动作。第二阶段：发音练习。语音训练在术前就应该开始，目的是使患者提前熟悉与掌握简单训练方法，为术后训练打下基础。
    术前训练可在术前1周开始进行，每天早中晚各1次，共3次。包括1） 伸舌运动：先将舌伸出口腔，然后用舌尖舔上下唇，再将舌左右运动摆向口角；2） 缩舌运动：练习用吸管吸食饮料，将舌往后缩，直至缩到口腔后部，并使舌在口腔内卷起，在口腔内做上下左右运动；3） 顶舌运动：做舌尖交替顶上下前牙内侧的练习；4） 弹舌运动：用舌尖顶住硬腭并做弹舌练习。术后第3周开始以上4个动作的练习，每天早中晚各1次，每次4个动作循环练习30 min。
    术后第4周开始语音练习，每天早中晚各1次，每次各种发音循环练习30 min。包括1） 控制气流方向：深吸气，双唇紧闭，屏气达到一定压力，突然爆发，双唇尽力阻止气流冲出；2） 有节制地呼气：让患者练习吹笛子、箫、口琴等能够训练呼气的乐器，并练习鼓腮等动作，使呼气易受控制，为构音练习打好基础；3） 进行发音训练：遵循先练习元音再练习辅音的原则，从单音逐步过渡到双音节词、多音节词及短句。
    待患者读准、读熟各类短句后，进行短文朗读训练，内容可选用诗词、绕口令等。训练时要求患者读准每个音节，语速由慢至快，待患者朗读逐步接近正常人后，进行会话训练，增强其口语交流能力。
    6.5吞咽功能训练
    吞咽功能训练开始时间为术后48 h，患者病情基本稳定，无皮瓣危象发生，每天训练2次，每次30 min。训练内容包括口腔感觉及运动训练，声门上吞咽及门德尔松训练以及代偿训练。出院后嘱患者自行练习半年以上。
    1） 口腔感觉训练：温度刺激训练及嗅觉刺激训练。
    2） 口腔运动训练：唇、下颌、面颊部运动训练，舌及软腭运动训练。其中，唇、下颌、面颊部运动训练一般包括用力闭唇、下颌前伸及侧方运动、口角侧方运动、面颊部按摩。舌的运动训练包括舌肌主、被动康复训练。
    3） 气道保护训练（声门上吞咽及门德尔松训练）：①声门上吞咽，深吸一口气屏住；将食团或水放在口腔吞咽位置；保持屏气状态，同时做吞咽动作（1~2次）；吞咽后吸气前立刻咳嗽；再次吞咽。②门德尔松训练，患者主动或被动保持喉部上抬数秒。此方法需排除禁忌证，如冠心病及呼吸系统疾病。
    6.6咀嚼功能训练
    咀嚼功能训练的目的是提高口腔的运动范围、肌肉力量、协调性和功能。首先是活动度训练。1） 伸舌、缩舌：将舌尽量前伸、后缩，由快到慢反复进行，训练舌的灵活性；2） 上位舌训练：保持张口，舌尖用力抵上牙龈，舌体放松前伸；3） 下位舌训练：保持张口，舌尖用力抵下牙龈，舌体放松前伸；4） 弹舌：用舌尖击打硬腭前部，发出“得得”声音，增强舌肌肉的力量；5） 翘舌训练：张口，舌尖上翘，持续2~3 s，再放松；6） 卷舌训练：舌头两边卷起，在嘴唇之间向前延伸，然后收回；7） 缩唇咂舌训练：将口缩成圆形，舌在口腔内上下左右摆动，以训练舌体的协调性；8） 顶舌：舌尖交替顶上下前牙内侧，以增加舌尖的感觉和力度；9） 舔练习：依次为下唇中、唇左右角、上唇中、唇外侧舔食食物，以增加颜面肌肉和舌肌的运动能力；10） 口列唇咂舌训练：口角外展，舌在口腔内上下摆动。
    其次是舌部肌肉训练。1） 被动运动：用吸舌器吸紧舌前部向各方向轻力牵拉；2） 阻抗运动：以压舌板自舌尖处向舌根方向施压，患者伸舌用力前推抵抗；分别置压舌板于舌左右两侧并向对侧施压，患者舌体用力外推抵抗；一手固定下颌，于舌前1/3处下压压舌板，患者舌体用力上抬反推；以上运动均要求至少阻抗5 s后放松，并重复4~5次。
    6.7张口训练
    张口训练是指采用主动和被动张口训练方法，使患者张口和咀嚼功能逐渐恢复至正常。对于完全不能张口或者张口度不足以放进任何开口器的患者，采用手法开口训练方法，即用拇指和食指，交叉用力撑开上、下颌中切牙；或用双手拇指放在患者上颌前磨牙区，食指放在下颌中切牙，使用手指的力量使下颌下降，协助开口，保持5 min左右，反复多次训练直到张口度达到2 mm以上，改为竹制开口器训练：缓慢地将竹制开口器从患者一侧口角成垂直方向慢慢放入，然后改为与口角成平行方向放入上、下磨牙咬合面之间，利用竹制开口器的楔状外形，缓慢地插入，使患者口腔被动张开，直到患者能承受的最大程度，停止插入，开口训练时间保持在5 min左右。
    采取同样的方法进行另一侧开口训练。反复多次训练，直到患者开口度达到1 cm以上采用不锈钢开口器进行训练：取前端缠有清洁纱布的不锈钢开口器，从患者一侧口角呈垂直方向缓慢地放入，然后改为与口角呈平行方向放入上下颌磨牙咬合面之间，慢慢转动旋钮，使开口器缓慢张开，撑开患者上、下颌磨牙，直到患者的最大承受度时，停止转动，训练时间保持5 min左右。
    达到训练时间后，缓慢地回转开口器旋钮，从患者口角处轻轻取出开口器。同法进行另一侧开口训练。每次张口训练结束嘱患者进行开闭口活动，并用食指、中指、无名指三指并拢轻轻按摩双侧颞下颌关节处，按摩时间一般为3~5 min。按摩结束，用直尺再次测量患者的开口度，观察有无改善。如此循环，交替训练，每天至少3次，每次持续5~30 min。
    7.总结
    口腔颌面部肿瘤患者在接受游离皮瓣修复后，快速康复具有十分重要的意义，无论是对于患者自身的健康还是对于医疗质量的提升均有重要作用。快速康复的重点在于对于手术设计、术中操作、术后康复等的多方面细节的把握。快速康复技术的临床应用对于推动口腔颌面部缺损修复的临床诊治具有十分重要的意义。