牙槽嵴保存术在牙周炎拔牙患者中的应用进展

    牙槽嵴保存术(alveolar ridge preservation， ARP)是一种保存拔牙后位点以减少牙槽骨吸收的术式。牙周炎作为第6位非传染性流行病，影响着全球7.43亿人，我国90%成年人患有牙周炎。牙周炎破坏上皮-龈沟封闭、促进牙周袋形成、加速牙槽骨病理性吸收，引起牙齿松动，是造成拔牙的主要原因。
    牙周炎患者需待病情控制稳定后同期等待拔牙后牙槽骨改建，治疗周期的延长不仅会影响牙槽骨的吸收，也会影响失牙区的角化龈厚度及宽度，增加种植修复的难度。
    2019年欧洲牙周病学研讨会共识指出，拔牙后行ARP可减少牙槽窝1.50～2.00 mm的水平骨吸收，1.00～2.50 mm和0.80～1.50 mm的颊、舌侧中央垂直骨吸收。现有的文献多集中于ARP材料、术式改良的临床研究，对因牙周炎拔牙患者应用ARP这一问题探讨较少。本文将从ARP的特点、ARP在因牙周炎拔牙患者中的应用特殊性和应用新进展这三方面进行阐述，以期为ARP的临床应用和潜在研究方向提供建议。
    1. ARP特点
    ARP的应用可追溯至1996年，早期多是为了辅助固定义齿修复，操作复杂。首先对缺牙区邻牙进行牙体预备，拔除患牙后翻起腭侧全厚瓣并分成腭深和腭浅两层瓣，随后在牙槽窝内充填羟基磷灰石，将腭深瓣旋转后覆盖充填后的牙槽嵴，最后将腭浅瓣与唇侧黏膜复位缝合。整个过程中，分离和松解腭侧双层瓣的技术敏感性较高。如今ARP的主要步骤分为微创拔牙、拔牙即刻植入生物材料并覆盖生物膜，生物膜逐渐替代了软组织瓣，简化了手术步骤。ARP核心目的是保存牙槽嵴轮廓以降低种植手术难度，它最大的优势在于有效维持牙槽骨体积及软组织形貌，兼顾功能和美学效果。
    1.1 ARP的适应证和禁忌证
    根据2011年骨科专家共识指明，ARP目前适用于：①拔牙后需要早期或延期种植修复者；②维持牙槽嵴轮廓以行固定义齿修复者；③改善上颌磨牙区垂直骨高度，减小上颌窦提升等辅助手术的概率。根据2018年牙周病新分类，Ⅲ期和Ⅳ期牙周炎是重度牙周炎，存在多牙缺失甚至牙列缺失的可能。
    ARP在因牙周炎拔牙患者中的应用还取决于牙槽窝的解剖形态。Steigmann等根据拔牙后牙槽窝颊侧骨壁的高度、厚度、开窗与否，将牙槽窝形态分成三类。第一类：颊侧牙槽骨完整，第一类A亚类为颊侧牙槽骨的厚度≥1.00 mm，第一类B亚类为颊侧牙槽骨的厚度<1.00 mm；第二类：颊侧牙槽骨有开窗；第三类：颊侧牙槽骨有开裂，第三类A亚类为颊侧牙槽骨开裂的高度≤颊侧牙槽骨高度的1/3，第三类B亚类为颊侧牙槽骨开裂的高度在颊侧牙槽骨高度的1/3～2/3，第三类C亚类为颊侧牙槽骨开裂的高度>颊侧牙槽骨高度的2/3。牙周炎的牙槽骨存在水平型、垂直型、凹坑状、混合型等吸收表型，牙周炎拔牙后患者牙槽窝的形态更倾向于第一类B亚类及第二、三类。以上分类适合不同形式的ARP。
    ARP不适用于以下几种情况患者：①有尚未控制的全身基础疾病；②在术区有急性或难以控制的感染；③有头颈部放疗史；④服用双膦酸盐药物或有骨代谢疾病；④处于传染病的急性期；⑥怀孕；⑦患有精神障碍或拒不配合；⑧牙槽骨解剖条件不佳，如严重吸收形成低平或刃状牙槽嵴等。
    1.2 ARP与相关术式的比较
    Jung等提出了三种拔牙后的治疗选择：拔牙后自愈、拔牙后即刻种植和拔牙后ARP；根据拔牙后愈合6～8周、4～6个月和大于6个月这三个关键时间段，ARP又可分为软组织保存、软硬组织联合保存和硬组织保存。硬组织保存的典型代表即引导性骨再生术(guided bone regeneration， GBR)，GBR由引导性组织再生术(guided tissue regeneration， GTR)发展而来。因此，本文选择GTR、GBR、即刻种植(immediate implant， IM)术式与ARP进行比较。
    GTR是利用生物材料覆盖在牙根表面，促进牙周膜细胞新附着，进而促进牙周再生。GTR主要适用于三壁和二壁骨袋。与ARP相比，GTR最大的区别是它应用于有牙区，且牙周再生效果好。但GTR也存在着技术敏感性高、诊疗时间延长等不足。
    GBR是通过物理屏障膜促进骨再生的术式。它主要应用于种植的骨增量和小范围颌面和颅骨缺损，但面临着生物材料暴露或术后感染的问题。当GBR在拔牙同期应用，其本质属于ARP。Hu等研究将患者根据拔牙愈合方式分成ARP组和自愈组，对这两组后续的治疗(种植体植入、GBR同期植入种植体、先GBR而后延期植入种植体)进行分析，认为ARP减少了分次GBR的需要。
    IM是微创拔牙同期种植的术式，它强调不翻瓣，造成的创伤小，并且能更好地保留软组织形态。当同时满足以下条件者，可考虑行IM：牙槽窝骨壁的厚度>1.00 mm、厚龈生物型、有足够的牙槽窝骨量、根尖周无炎症。IM属于ARP的一种特殊形式，既保存拔牙位点又同期种植，适应证较ARP更为严格，但近年来IM在拔牙感染位点也有成功的应用。
    Villa等一项前瞻性研究评估了因牙髓或牙周感染拔牙后行IM的20例患者，经过1～3年的随访后发现种植的成功率达100%。Crespi等将197枚种植体立即植入牙周炎拔牙位点、78枚种植体植入非感染位点，经4年随访后，发现两者在种植体存活率、边缘骨水平、出血指数上差异无统计学意义。
    Gomes等对14例慢性牙周炎拔牙患者行拔牙后IM，经过4、8个月，统计发现口腔微生物计数、微生物谱、边缘骨吸收未有明显差异。曾有观点认为IM能避免拔牙后牙槽窝吸收，但实际上三维骨吸收仍在进行。在IM后3个月，牙槽窝边缘的垂直骨吸收量可达0.50 mm，1年后骨吸收量约1.00 mm，此后吸收的速度趋于稳定。同样ARP也不能阻止拔牙后牙槽骨的重建。
    2. ARP在牙周炎拔牙患者中的应用特殊性
    虽然有关ARP的临床研究会慎重考虑甚至排除牙周炎患者这一研究群体，但目前尚未有证据表明牙周炎是ARP的绝对禁忌。牙周炎是一种慢性进行性疾病，ARP在牙周炎拔牙患者中的应用特殊性主要在于牙周炎牙槽骨的病理特点：
    ①细胞因子(如TGF-α、IL-1β)、炎性小体(NLRP3、AIM2)和病灶内大量的免疫细胞使得破骨细胞活性增加、促进巨噬细胞M1型极化等，导致牙槽骨吸收。
    ②牙周炎患者牙合力作用于薄的牙槽嵴顶，会加速水平型骨吸收。Zhang等发现牙周炎患者咬合接触近于牙槽嵴顶，侧切牙的整体骨流失量大于其他前牙。
    ③牙周炎患者拔牙后，牙槽骨愈合分为结缔组织阶段(0～4周)、新骨占据阶段(4～14周)、骨愈合阶段(20周以后)，骨形成速度明显慢于10周完全愈合的健康拔牙窝，牙周炎牙槽骨愈合时间较正常自愈时间长。
    ④牙周炎患者的牙槽嵴更易发生垂直骨吸收，水平骨吸收较其他类型的骨吸收更难恢复。
    ⑤牙周炎拔牙患者的牙槽骨呈现不均一的三维向吸收。
    3. ARP在牙周炎拔牙患者中的应用新进展
    ARP可有效维持牙槽窝体积，安全性高，但在牙周炎失牙情况下应用有一定难度。Aimetti等一项随机对照研究对30例牙周炎患者行拔牙后ARP，发现较自愈组，ARP组的牙槽骨体积吸收量少。Kim等的一项回顾性研究对116例因牙周炎拔除上颌磨牙的患者行ARP，其安全率为99.3%。
    近年来许多学者在牙周炎拔牙患者中逐渐开展了多类别的ARP应用，可分为移植物支持、超声治疗、药物治疗、盾构术等，常以移植物支持为主。
    3.1 移植物支持
    移植支撑物根据性质不同主要分为三类：软组织支持、生物材料支持、金属支架支持，并结合不同形式的自体或异体骨基质填充于牙槽窝。
    3.1.1 软组织支持
    软组织支持是在牙槽窝的薄弱侧覆盖异位结缔组织、隧道瓣或抬高皮瓣以减小缝合张力，形成再生空间，促进愈合。考虑软组织占位性病变会影响骨愈合，此类往往不单独使用。Vanhoutte等采取结缔组织移植物以马鞍状形式覆盖于植入物的周缘，维持三维体积的同时为减少软组织退缩、维持厚度创造美学修复条件。Mardinger等纳入因牙周炎、牙折需拔牙的36例患者，植入骨粉并抬高黏膜瓣缝合，6个月后组织学结果表明移植覆盖的软组织形成角化龈，说明了因牙周炎等引起的慢性感染和骨吸收拔牙后可以同时行ARP。但若牙周炎造成骨吸收严重、软组织形态不佳者，软组织瓣的提取常需要涉及第二术区，增加了操作难度。
    3.1.2 生物材料支持
    生物材料支持应用最多，常见的材料有4种：骨基质移植物联合胶原蛋白塞、骨基质移植物联合可吸收膜、骨基质移植物联合不可吸收膜、生长因子。以骨基质移植物联合可吸收膜应用较多，可有效减少牙槽骨的各向吸收、减少上颌窦手术的开展。Nunes等将15例患者的30个牙周炎拔牙位点随机分为ARP试验组(同种异体骨基质+可吸收膜)和对照组(血凝块+可吸收膜)，发现ARP试验组的牙槽嵴高度吸收量较对照组小。Ben Amara等将Ⅲ/Ⅳ期牙周炎需拔牙的患者随机分为使用Bio-Oss骨粉联合Bio-Gide胶原膜的ARP组和拔牙自愈组，术后6个月发现，ARP组的牙槽窝牙槽嵴高度增加了(0.25±1.45)mm， 自愈组则降低了(0.39±0.90)mm。
    Wei等将36例因重度牙周炎需拔除上颌磨牙的患者随机分成使用牛骨脱矿基质和猪胶原膜的ARP组和自愈组，发现ARP组不仅有效保留牙槽嵴垂直骨高度，还减少了上颌窦手术的开展必要。Manavella等对11例因重度牙周炎拔牙患者行ARP(采用牛骨矿物基质和胶原膜)，认为ARP可修复颊侧骨壁的吸收，改善牙槽嵴顶骨宽度。Zhao等将32例重度牙周炎患者的36个拔牙位点随机分成Bio-Oss骨粉联合Bio-Gide骨膜的ARP组和自愈组，术后6个月，ARP组的颊侧牙槽骨变化显著低于对照组。
    按照Steigmann的拔牙窝牙槽嵴分类，除了拔牙窝颊骨壁的厚度>1.00 mm者可不处理，其他分类在牙槽窝内均需充填颗粒状骨粉。若颊侧骨壁的厚度<1.00 mm者置胶原塞；若牙槽骨颊侧开窗或开裂高度小于颊侧牙槽骨高度的1/3，常需要覆盖可吸收膜，屏障膜可防止软组织长入，促进小血管生长并招募间充质干细胞，为血凝块和移植的骨基质提供新生空间；对于牙周炎造成的前牙区混合型骨吸收或颊侧牙槽骨骨裂>颊侧牙槽骨高度的1/3，常采用不可吸收膜。
    Wen等在牙周炎拔牙的49例患者中植入同种异体骨移植物联合不可吸收膜(聚四氟乙烯膜)，与术后2、4个月相较，发现术后6个月的自体骨生成量显著增多，残留移植物百分比显著下降。此外，不可吸收膜还能防止细菌渗入，并且辅助维持软组织形态。
    除了骨基质联合各类屏障膜，近年来生长因子逐渐成为研究热门。de Santana等将30例慢性牙周炎患者随机分成透明质酸联合重组人成纤维细胞生长因子的试验组和翻瓣清创对照组，治疗1年后发现试验组患者附着水平增加了4.80 mm， 对照组增加了2.20 mm。Stumbras等的一项随机对照试验证实富含生长因子的自体血浆可减少牙槽嵴垂直和水平骨吸收。自体血浆除了提供丰富的生长因子，还不含白细胞，可减少炎症反应，促进愈合。也有研究者认为异种移植物和生物活性剂组合能更好地维持牙槽窝的体积。虽然生物移植物多样，但根据Cochrane系统综述分析，目前尚无强有力的证据支持不同屏障膜和植入材料组合的显著差异。
    3.1.3 金属支架支持
    缺牙后束状骨吸收不可避免，金属支架支持是利用机械生物装置置于拔牙窝薄弱骨壁外侧，对抗部分软组织愈合压力以维持牙槽嵴轮廓，其中以钛支架多见。Degidi等对18例因重度牙周炎、外伤等引起的牙槽嵴缺损患者，采取自体骨和钛微网支撑，发现钛网可有效保留牙槽嵴宽度和高度。但金属支架的支撑和对抗软组织的平衡功能仍需要进一步研究。
    Pinho等为10例因重度牙周炎拔牙的患者植入自体骨并覆盖钛膜，虽然钛膜维持牙槽窝空间且使其不易塌陷，但有5例患者存在膜暴露问题，植入的钛支架在牙槽窝中发生了被动移动，这间接说明了失牙后牙槽骨不可避免受到了软组织各向压力，也解释了薄而高的牙槽嵴顶易于被压迫吸收和斜坡状牙槽嵴适应性形成的原因。
    3.2 超声治疗
    超声治疗多是利用超声在一定范围内引起组织发热促进骨愈合的原理以辅助ARP。Ying等认为超声可通过减少氧化应激来维持牙周炎的牙槽骨稳态，但具体机制不明。Kerr等对因牙周炎拔牙的患者连续4周予以缺牙区的超声治疗，总体的牙槽窝尺寸变化不明显，仅在个别颊侧牙槽嵴位点有差异。由于此技术目前仍处于探索阶段，未来有必要开展一系列前瞻性临床研究以获得有力证据。
    3.3 药物治疗
    药物治疗是指通过药物的骨诱导、抑制骨吸收等作用以阻止或减少拔牙后牙槽骨吸收。Kim等将牙周牙髓联合病变的犬牙分为拔除后ARP组(透明质酸注射牙槽窝)和拔除后自愈组，发现ARP组牙槽窝内新生骨比例(63.29±9.78)%较自愈组(47.80±6.60)%明显增大，可能是由于透明质酸具有骨诱导、抗炎、抗菌特性。
    一项随机对照双盲临床研究中，将40例重度慢性牙周炎患者牙周手术后分为注射6周特立帕肽的试验组和给予安慰剂的对照组，发现1年后试验组的临床附着水平(增加22%)较对照组(增加7%)明显改善。特立帕肽是一种调节骨代谢用于治疗骨质疏松、药物相关性颌骨骨坏死的有效药物，有研究指出特立帕肽可促进牙槽骨再生，但目前其治疗牙周炎的病例数偏少且长期的随机对照研究和持续的不良反应报告较少。其他药物还有泛半胱天冬酶抑制剂、帕米磷酸盐、维生素D3、低剂量的辛伐他汀等。
    通过药物形式的ARP研究目前多集中于探索性的动物研究，对牙周炎拔牙患者的研究较少。虽然药物保存牙周炎拔牙位点尚有成效，但牙槽骨的形成和潜在的不良反应如何权衡，仍需要更多的循证证据以支持临床决策。
    3.4 盾构术
    盾构术，多用于牙周膜健康、经过完善的根管治疗，但因无法修复、部分骨壁吸收甚至缺如而需要部分拔除的患牙。由于拔牙后会出现牙周膜的丧失和颊侧牙槽骨的吸收，盾构术通过保留部分牙根或根片及其对应的牙周膜，从而部分保留牙槽嵴轮廓。
    盾构术常和IM一起应用于保留拔牙位点。Gluckman等回顾了盾构术结合IM的128例患者，经4年随访后，发现植入成功率高(约96.1%)。Th Elaskary等对有感染拔除指征的患牙截除部分牙根，并将其重新插入牙槽窝后固定，6 d抗菌治疗后植入种植体，发现效果良好。因此牙周炎患牙可能也可通过截根术、分根术或盾构术保留部分牙根或根片，酌情行ARP，但这一应用仍需更多的临床研究支持并获得确切的组织学证据。除了保留部分自体牙根这一传统盾构术，Yilmaz等在10例重度牙周炎拔牙患者中植入根形生物玻璃锥，发现此类根盾式ARP术前和术后，牙槽嵴的高度和宽度无明显差异。
    4.总结与展望
    ARP是一种拔牙后维持牙槽窝体积的有效方式。由于牙周炎的牙槽骨不规则吸收、易受牙合力而吸收且拔牙后骨改建的时间延长等特性，增加了牙周炎拔牙位点行ARP的难度。但近年的研究显示，牙周炎拔牙后应用ARP的成功率较高。在实际临床应用中，应根据牙周炎程度、牙槽窝吸收情况酌情选择ARP的应用形式。首要前提是控制牙周炎症、微创拔除牙周炎患牙、清创拔牙窝。未来ARP适应证不应该排除牙周炎。在进一步探究牙槽嵴轮廓改善效果的同时，更要发展优势性能材料组合。