数字化技术在牙槽外科中的应用及进展

    随着现代口腔医学的发展，现代牙槽外科的内容越来越丰富，主要包括：牙拔除术、修复前外科、外科辅助正畸、根尖显微外科、种植外科、牙源性颌骨疾病等。近年来，数字化技术的应用逐渐改变了传统牙槽外科的治疗理念，为现代牙槽外科的蓬勃发展提供了契机。本文论述了近年来数字化技术在牙槽外科中的应用及进展。
    1.数字化技术在术前评估中的应用
    传统的牙槽外科诊疗模式中，医生仅能根据术前影像资料及临床经验进行术前评估，无法准确定位病变位置，常常会导致手术与预想情况产生偏差，造成重要解剖结构的损伤。随着数字化信息技术的发展，三维图像重建、计算机辅助设计、手术导航等技术已成为口腔颌面外科手术中不可或缺的一部分，锥形束CT(cone beam CT，CBCT) 的使用为临床医生提供了全面的三维视图，可以更加直观地了解病变的位置、范围及其与邻近解剖结构的关系，可进行更准确的术前评估。此外，还可以将CBCT 信息导入设计软件中进行重建，获得三维可视化的模型，可以帮助医生更加直观地与患者进行沟通并且进行术前的虚拟手术，大大提高了医患沟通的效率。
    2.数字化技术在牙槽外科常见手术中的应用
    2.1 阻生牙拔除术
    阻生牙可以引起局部感染、邻牙损害，并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，影响口腔颌面部功能及美观，临床上常常需要手术将其拔除。但部分阻生牙埋伏位置较深，造成拔除难度大，切开翻瓣后埋伏牙并不可见，可能会导致去骨量多、找牙花费时间长，甚至意外损伤邻牙牙根、神经血管等。王文超等首次提出应用三维打印导板拔除完全骨埋伏的下颌第三磨牙，通过导板定位开窗位置、去骨方向等，该方法取得了令人满意的临床效果。
    Jo 等应用计算机辅助设计和计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacture，CAD/CAM）技术设计的定位导板微创拔除多生牙，应用导板可提高手术的准确性和可预测性，有效减少手术时间。吴亮颖等将患者的CBCT 数据进行三维重建，并通过三维打印技术获得可视化的实体模型，她认为，与传统诊疗方式相比，数字化技术能更加精准地进行术前评估，为患者制订合理的手术方案。运用数字化技术制作引导导板，可将阻生牙的影像学信息直观、精准地转移到口内，精确定位患牙部位，避开周围的重要解剖结构，临床应用价值可观。
    2.2 颌骨囊肿开窗减压术
    颌骨囊肿是牙槽外科常见的疾病之一，开窗减压术是目前治疗大型颌骨囊肿的一种有效且微创的治疗方式，可减少颌骨骨折的发生率，有利于保留所累及的牙齿及下颌神经管等重要解剖结构。开窗减压术的关键在于保持囊腔的通畅引流，平衡囊腔的内外压力。
    Ramsey 等设计了铸造式囊肿塞，Gunraj将一导管插入囊肿囊腔内，并将其缝合固位于邻牙或黏膜上，术中使用引流管、囊肿塞等维持开窗口。但大型颌骨囊肿常常会引起颌骨畸形，导致取模困难，从而导致制作的囊肿塞边缘不密合、佩戴舒适性差，对于儿童患者，还易增加囊肿塞脱落而被误吸的风险。
    随着数字化技术的发展及CAD/CAM 技术的应用，Brucoli 等使用口腔扫描仪替代传统印模技术来获取口内软硬组织信息，通过口腔扫描仪获得的数据能够更加真实、客观地反映软硬组织信息，将CBCT 数据和口腔扫描数据进行匹配能获得三维模型，依据此模型打印出个性化的囊肿塞，并将其应用于开窗减压术中。采用数字化技术制作的囊肿塞较传统囊肿塞能够更加安全有效地维持开窗口，且患者佩戴的舒适度高，不易脱落，临床满意度也较高。
    2.3 种植手术
    种植修复当前已成为修复牙列缺损或缺失最热门的修复方式。随着口腔种植技术的发展，为了达到更长期、稳定、有效的种植修复效果，数字化技术已经渗透到口腔种植的各个阶段。1987 年，Edge将数字化导板首次应用于种植手术中， 改变了之前仅凭医生临床经验和影像信息进行种植手术的方式，将种植手术推向了“精确化时代”。
    随着口内扫描、CAD/CAM、三维打印等数字化技术的发展，各种类型的数字化种植导板应运而生，黏膜支持式、骨支持式、牙支持式、混合支持式导板及半程、全程导板已经广泛应用于不同情况的牙列缺损患者中。种植导板作为口腔种植治疗的重要辅助工具，其精确性是目前受到广泛关注的问题。
    Younes 等建议尽可能选择全程引导的数字化种植导板，因其可以确定最佳的种植位点。此外，在制作上部结构阶段，还可以采用数字化印模技术获取数字化咬合关系、制作个性化基台等。数字化技术在上颌窦底提升术、前牙美学种植修复及无牙颌种植修复等复杂手术中具有明显的优势，大大提高了手术安全性及患者舒适度，未来其将取代传统的口腔种植模式。
    2.4 外科辅助正畸
    如何实现良好稳定的矫治效果、缩短正畸疗程，是正畸医生密切关注的问题。文献报道，骨皮质切开术是目前加速正畸牙移动的一种安全有效的牙槽外科手术。传统的骨皮质切开术需要进行牙龈切开翻瓣、去骨等有创操作，随着现代牙槽外科微创理念的推广，不翻瓣的改良型骨皮质切开术越来越受到医生的青睐，其能够减少患者的创伤。
    但仅凭借医生的经验进行的骨皮质切开术，容易伤及牙根、神经管等重要结构。为解决这一难题，Milano 等在2015 年首先提出与数字化导板结合的微创骨皮质切开术。Cassetta 等将这一方法运用于临床，并经过不断改进后取得了满意的临床效果。田明彤等认为，数字化导板结合微创骨皮质切开术的方法精确、微创，术后创口愈合良好，但对于需要大量移植的患者，该技术仍有自身的缺陷，尚需要进一步改善。
    3.数字化技术存在的问题
    数字化技术已广泛应用于口腔颌面外科的术前诊断、手术规划和术前模拟等各个阶段，临床应用效果好且能进行个性化定制。但其也有一定局限性，术前的模拟设计花费时间长，往往需要与3D打印技术结合使用，而目前三维打印技术费用昂贵，应用成本较高，在临床上较难普及。
    3D打印的数字化导板及模型主要由聚乳酸或树脂材料制作而成，由于材料不具有透明性，可能会影响手术视野。手术中应用的导板消毒要求较高，需考虑打印技术及材料特性差别。因此，相比传统牙槽外科手术，数字化技术的应用虽更加精准微创，但也增加了术前准备时间和经济成本。
    4.数字化技术在牙槽外科领域应用的展望和未来
    数字化信息技术在生命科学领域的发展与前景日益显现，现代牙槽外科的长足发展离不开数字化技术的应用。利用三维重建技术进行术前模拟，制定个性化治疗方案，结合三维打印技术制作数字化导板，能最大限度降低风险。与传统的诊疗方法比较，它加快了个体化医学的进程，使手术更为精准、微创。
    未来数字化技术的发展，结合成熟的超声、磁导航等技术，一定会为现代牙槽外科的发展注入新的血液。综上所述，在现代牙槽外科各类疾病的诊疗中，数字化技术已是一种安全可靠的辅助手段，其采用三维可视化重建、手术模拟、导板引导等方法，在提升手术质量、减少手术风险等方面显示出了明显的优势。该技术更符合现代牙槽外科精确、微创的理念，值得推广应用。